第一部分：出血型烟雾病的临床相关因素研究背景烟雾病(Moyamoya disease,MMD)是一种以双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞伴脑底异常血管网形成为特征的少见脑血管病,其中出血型烟雾病是重要的临床类型,致死、致残率高,临床预后差。如何预防再出血是治疗出血型烟雾病的关键所在。出血型烟雾病的最佳治疗方案至今仍不明确,尤其在是否需要手术治疗、手术时机、手术方式及手术效果等方面存在争议。国内关于手术治疗出血型烟雾病的大样本、前瞻性临床研究较少。目的探讨出血型烟雾病的临床与影像学特征及联合脑血流重建术能否降低再出血率并改善临床预后。方法2007年12月至2012年12月期间,复旦大学附属华山医院神经外科共211例出血型烟雾病住院患者纳入此项单中心、前瞻性临床研究。术前常规进行头颅CT平扫、脑血管造影并分析出血部位、铃木分期、脉络膜前动脉-后交通动脉扩张Morika分级、有无伴发动脉瘤等。所有患者均接受手术治疗,手术方式为联合脑血流重建术。术后进行随访,记录主要终点事件(术后30天内脑卒中及死亡、同侧症状性再出血)及计算年再出血率。脑血管造影复查观察吻合口通畅性、脑血流重建效果松岛分级、烟雾血管减少程度、伴发微小动脉瘤是否消失、脉络膜前动脉-后交通动脉扩张是否改善。结果1、211例出血型烟雾病患者中,年龄13-58岁(平均38.2岁),女性：男性为1.4：1,儿童(<18岁)9例(4%)。单纯性脑室内出血94例(45%)、单纯性脑内血肿37例(18%)、脑内血肿破入脑室75例(36%)、自发性蛛网膜下腔出血5例(1%)。伴发微小动脉瘤2例(1%)。术前出血侧脑血管造影铃木分期：Ⅰ期0例、Ⅱ期24例、Ⅲ期83例、Ⅳ期90例、Ⅴ期10例、Ⅵ期4例。术前脑血管造影脉络膜前动脉-后交通动脉扩张Morika分级：出血侧：1级75例、2级132例、3级4例；非出血侧：1级141例、2级65例、3级5例,出血侧Morika分级显著高于非出血侧(P<0.05)。2、211例出血型烟雾病患者中,失访14例(6.6%),平均随访时间为36.1月。主要终点事件结果：手术侧症状性再出血5例(2.5%),其中死亡4例(2.0%),重残1例(0.5%),根据生存曲线分析计算出再出血率为1.87%/人/年。3、197例成功随访患者中,脑血管造影复查141例(75%)。吻合口通畅率100%；脑血流重建效果松岛分级：A级90例、B级39例、C12例：烟雾血管减少：轻度减少(<25%)28例、中度减少(25%-50%)51例、显著减少(>50%)62例；2例伴发微小动脉瘤均消失；脑血流重建术后脉络膜前动脉-后交通动脉扩张改善：手术侧：改善91例、未改善50例；非手术侧：改善55例、未改善86例；手术侧脉络膜前动脉-后交通动脉扩张改善：非再出血侧：改善89例、未改善47例；再出血侧：改善2例,未改善3例；脑血流重建术后脉络膜前动脉-后交通动脉扩张改善与再出血率降低明显相关(P<0.05,OR 2.846,95%CI 1.755-4.615),而脑血管重建效果松岛分级、烟雾血管减少与再出血率降低无显著性差异(P>0.05)结论1、出血型烟雾病患者出血部位以单纯性脑室内出血最多见,其次为脑内血肿破入脑室、脑血管造影铃木分期以III-IV期为主。2、联合脑血流重建术可以降低出血型烟雾病患者的再出血率并改善预后。3、联合脑血流重建术能通过增加脑血流灌注减少烟雾血管、改善AChA-PComA扩张及伴发微小动脉瘤消失,影像学上提示再出血率降低可能与AChA-PComA扩张改善及伴发微小动脉瘤消失相关。第二部分：基于医院患者的出血型烟雾病分子生物学相关因素研究背景出血型烟雾病患者发生出血或再出血,致死、致残率高,临床预后差,但其病因至今仍不清楚。近年来烟雾病的遗传学研究发现了多个易感基因位点,其中环指蛋白(Ring finger protein,RNF) 213基因近年来在多个研究中均证实与日本人群烟雾病相关,且R4810K位点显著性相关,但是却未深入分析基因型与临床表型之间的关系。中国烟雾病患者日益增多,其中出血型烟雾病是重要的临床类型,目前国内暂无相关基因研究。目的明确RNF213 R4810K位点是否与医院出血型烟雾病患者相关并进行RNF213基因测序寻找出血型烟雾病的易感基因位点。方法2007年1月至2011年12月期间,收集复旦大学附属华山医院神经外科烟雾病血标本170例、正常健康对照血标本507例。采用非标记探记高分辨率溶解曲线分析方法对RNF213 R4810K进行基因分型,统计分析病例组与对照组中R4810K等位基因频率及基因型、基因型与临床表型之间有无差异。进一步对RNF213基因进行测序,寻找出血型烟雾病的易感基因位点。结果170例烟雾病患者中22例检测到R4810K突变(13%),其中杂合突变21例、纯合突变1例。507例正常健康人群中2例检测到R4810K突变,均为杂合突变(0.4%),统计分析发现R4810K突变显著地增加了烟雾病的患病风险(OR=36.7,95%CI：8.6-156.6,P=6.1 E-15),进一步行基因型与临床表型的相关性分析发现R4810K与缺血型临床表型相关(OR=5.4,95% CI:1.8-16.1, P=0.001)。覆盖RNF213基因外显子40至68区域的基因测序发现了8个非R4810K位点：P4007R、Q4367L、A4399T、T4586P、L4631V、E4950D、A5021V和M5136I,其中A4399T突变率最高(4/20)。使用相同方法进行A4399T基因分型,发现170例烟雾病患者中28例检测到A4399T突变(16.5%)、507例正常健康人群中45例检测到A4399T突变(8.9%),与烟雾病显著性相关(OR=2.0,95% CI:1.2-3.3, P=0.004),进一步行基因型与临床表型的相关性分析发现A4399T与出血型临床表型显著性相关(OR=2.8,95% CI:1.2-6.5, P=0.014)。结论1、RNF213 R4810K与缺血型烟雾病相关,而与出血型烟雾病无关。2、RNF213基因测序发现8个新位点：P4007R、Q4367L、A4399T、T4586P、 L4631V、E4950D、A5021V和M5136I。其中A4399T与出血型烟雾病显著性相关,提示A4399T可能为出血型烟雾病的易感基因位点。3、RNF213基因测序所发现的多个新位点提示烟雾病可能存在遗传异质性。第三部分：基于社区人群的出血型烟雾病分子生物学相关因素研究背景基于医院患者的出血型烟雾病基因研究已发现RNF213 A4399T为出血型烟雾病的易感基因位点,但是研究对象均来自医院住院患者。然而中国烟雾病发病以散发为主,RNF213 A4399T与社区人群出血型烟雾病是否相关目前仍不清楚。目的明确RNF213 A4399T是否与社区人群出血型烟雾病相关及进行全外显子组测序寻找出血型烟雾病的易感基因位点。方法2013年1月至2013年10月期间,根据浙江省诸暨市出血型烟雾病的地区分布特征选取次坞镇沈河村、大院村及白马村进行社区流行病学调查。所有自愿参加的村民进行问卷调查、静脉采血及头颅MRA检查。采用HRMA进行RNF213A4399T基因分型、头颅MRA进行烟雾病筛查。总结该地区出血型烟雾病的流行病学与临床特征,统计分析RNF213 A4399T是否与出血型烟雾病相关。同时收集该地区出血型烟雾病患者的血标本进行全外显子组测序寻找出血型烟雾病的易感基因。结果1、596例村民参加社区出血型烟雾病的流行病学调查,其中537份调查问卷有效(90%),最终纳入537例。2、537例入选村民中平均年龄51岁,其中女性352例(65.5%)。共确诊烟雾病14例,均发现于沈河村。平均年龄52岁、女性8例(57.1%)、无家族史。其中出血型烟雾病9例(64.3%)、缺血型烟雾病1例(7.1%)、无症状型烟雾病4例(28.6%)。3、14例烟雾病患者中6例检测到RNF213 A4399T突变,其中纯合突变1例、杂合突变5例。253例正常对照组中9例检测到RNF213 A4399T突变,均为杂合突变。9例出血型烟雾病患者中5例检测到RNF213 A4399T突变,其中杂合突变4例、纯合突变1例。4例无症状型烟雾病患者中1例检测到RNF213 A4399T杂合突变。1例缺血型烟雾病患者中未检测到RNF213 A4399T突变。RNF213A4399T与社区人群出血型烟雾病相关(P<0.05)4、选取10例烟雾病患者及其健康一级直系亲属血标本10例进行全外显子组测序,其中出血型烟雾病7例、缺血型烟雾病1例、无症状型烟雾病2例,结果共发现4个相关基因：RNF213、HLA-DRB5、KRTAP5-1及SYNE1。7例出血型烟雾病患者中4例检测到RNF213 A4399T突变,而10例正常对照人群中未检测到该位点突变。结论1、RNF213 A4399T与社区人群出血型烟雾病相关。2、全外显子组测序发现了4个烟雾病相关基因：RNF213、HLA-DRB5、 KRTAP5-1及SYNE1,其中RNF213 A4399T与出血型烟雾病相关。3、HLA-DRB5、KRTAP5-1及SYNE1基因与烟雾病之间的关系仍不明确,有待今后深入研究。