研究背景艾滋病已经成为全球最严重的公共卫生问题之一,艾滋病患者的医疗救治刻不容缓,1995年提出的高逆转录病毒治疗(HAART)使艾滋病的治疗和预防进入新的阶段。HAART能有效抑制HIV感染者体内病毒复制,重建患者免疫功能,改善患者临床症状,降低患者病死率,但HAART不能将感染者体内的病毒完全清除,需长期或终身服药,并在药物选择压力下HIV-1可出现交叉耐药和多药耐药。发达国家由于其经济和技术条件开展抗病毒治疗较早,接受治疗的患者比例也较高,相应报道也较多。我国由于大规模抗病毒治疗开始较晚,以及经济和技术等方面的原因,开展有关患者抗病毒治疗后耐药性的调查和研究较少。本文试通过本次调查了解我国开展抗病毒治疗后耐药性产生、病毒抑制失败和CD4细胞计数的影响因素,为指导我国抗病毒治疗提供科学数据。同时,我国作为一个资源有限的发展中国家,HIV感染者基数大,受资金和人力的限制,对所有接受过抗病毒治疗的患者进行耐药性检测将面临投入高、可行性差的问题。为此,本文试通过应用WHO推荐的HIV耐药流行的早期预警监测体系,以最小化资源方式评价我国耐药性流行水平,通过试点来了解该体系在我国应用的有效性及适用性,目前我国在此方面研究尚属空白。研究目的1、了解我国接受抗病毒一线方案治疗的艾滋病患者耐药性的影响因素;2、了解我国接受抗病毒一线方案治疗的艾滋病患者病毒抑制失败的影响因素;3、了解我国接受抗病毒一线方案治疗的艾滋病患者CD4细胞计数的影响因素;4、了解WHO推荐的耐药流行早期预警监测体系在我国应用的可行性。研究方法1、本研究在2006-2007年全国HIV耐药调查建立的数据库基础上,根据该调查问卷中的内容,包括患者一般情况、治疗情况及服药意愿和服用情况,以及该调查实验室检测指标,包括免疫学指标(CD4)、病毒学指标(病毒载量)和耐药性指标(基因型测定),运用统计学软件获得相关数据。2、抗病毒治疗情况利用描述性统计分析和卡方检验;抗病毒治疗耐药性影响因素、病毒抑制失败影响因素、CD4计数影响因素利用单因素卡方检验和多因素Logistic回归模型。3、采用Epi Data软件建立数据库,2人分别录入调查数据,对数据库进行一致性检验,直到数据库完全一致。统计分析采用SAS 9.1软件。4、于2007年9月以安徽省阜阳市颍州区和阜南县、河南省驻马店市确山县和开封市尉氏县4个地区为试点县,参考WHO 2007年推荐的HIV耐药早期预警监测体系中提出的8项17个指标,收集相关数据。5、依据收集到的数据,按照指标定义计算HIV耐药早期预警指标,由国家耐药工作组专家共同对指标进行筛选及评分,并根据4个地区同期治疗人群耐药监测结果对指标进行可行性评价。结果1、本次共调查2689人,占同期全国正在治疗人数的10.5%。其中初始使用早期一线治疗方案即AZT/DDI/NVP和D4T/DDI/NVP的1062人,占总调查人数的39.5%,初始使用后期一线治疗方案即AZT/3TC/NVP、D4T/3TC/NVP、AZT/3TC/EFV和D4T/3TC/EFV的1165人,占总调查人数的37.2%;其他462人(17.2%)未使用国家标准一线治疗方案;2、早期一线AZT/DDI/NVP和D4T/DDI/NVP方案治疗人群耐药突变率为29.6%,后期一线AZT/3TC/NVP、D4T/3TC/NVP、AZT/3TC/EFV和D4T/3TC/EFV方案治疗人群耐药突变率为8.4%;后期一线治疗方案耐药率低于早期一线方案(P＜0.05);治疗人群耐药率、病毒抑制失败率随治疗时间延长有上升趋势;3、多因素logistic回归模型分析结果显示,早期一线治疗方案中,有固定收入(OR=0.39:95%CI:0.19,0.79),近一个月内漏服药物(OR=1.80;95%CI:1.16,2.79)和使用D4T+DDI+NVP治疗方案(OR=0.72;95%CI:0.55,0.95)与耐药性有统计学意义;后期一线治疗方案中,女性(OR=0.58;95%CI:0.37,0.92),年龄＞40岁(OR=0.33;95%CI:0.19,0.58)、由县级疾控中心或医院直接发放药物(OR=0.44;95%CI:0.29,0.68)和近一个月按时服药比例≥90%(OR=0.57;95%CI:0.35,0.94)与耐药性有统计学意义;4、多因素logistic回归模型分析结果显示,早期一线方案治疗中,有固定收入(OR=0.40;95%CI:0.22,0.72),由县级疾控中心或医院直接发放药物(OR=0.59;95%CI:0.42,0.82)、近一个月按时服药比例≥90%(OR=0.61;95%CI:0.44,0.2)和停止治疗(OR=3.73;95%CI:2.02,6.89)与抗病毒治疗病毒抑制失败(VL≤1000)有统计学意义;后期一线方案治疗中,女性(OR=0.67;95%CI:0.48,0.93),有固定性伴(OR=0.64;95%CI:0.47,0.89)、近3天内漏服药物(OR=4.27;95%CI:2.30,7.91)和停止治疗(OR=38.89;95%CI:8.71,173.58)与抗病毒治疗病毒抑制失败(VL≤1000)有统计学意义;5、多因素logistic回归模型分析结果显示,早期一线方案治疗中,有固定性伴(OR=0.59;95%CI:0.41,0.85),近一个月按时服药比例≥90%(OR=0.72;95%CI:0.53,0.98)、治疗时间在24个月以上(OR=0.52;95%CI:0.32,0.83)和病毒载量＞1000且耐药(OR=3.65;95%CI:2.63,5.06)与CD4细胞计数(CD4＜200)有统计学意义;后期一线方案治疗中,女性(OR=0.69;95%CI:0.53,0.89),治疗时间在12～24个月和大于24个月(OR=0.36,95%CI:0.28,0.48;OR=0.36,95%CI:0.22,0.57)和更换过治疗方案(OR=0.54;95%CI:0.41,0.72)与CD4细胞计数(CD4＜200)有统计学意义。6、4个试点县的HIV耐药早期预警处于低中度水平,与同期进行的治疗人群中HIV耐药监测结果吻合。结论1.早期一线治疗方案中,无固定收入来源、近一个月有漏服药物、使用AZT+DDI+NVP治疗方案的患者耐药率高;后期一线治疗方案中,男性、年龄≤40岁、由乡卫生院或村卫生室直接发放药物、近一个月按时服药比例＜90%的患者耐药率高;2.早期一线治疗方案中,无固定收入来源、由乡卫生院或村卫生室直接发放药物、近一个月服药按时比例＜90%、停止治疗的患者病毒抑制失败的比例高;后期一线治疗方案中,男性、无固定性伴、近3天内有漏服药物情况、停止治疗的患者病毒抑制失败的比例高;3.早期一线治疗方案中,有固定性伴、近一个月按时服药比例≥90%、治疗时间大于24个月、病毒载量≤1000的患者CD4细胞计数小于200的比例低;后期一线治疗方案中,女性、治疗时间大于12个月、更换过治疗方案的患者CD4细胞计数小于200的比例低。4.4个试点县的HIV耐药早期预警处于低中度水平,与同期进行的治疗人群中HIV耐药监测结果吻合,说明利用全国性的抗病毒治疗数据建立HIV耐药早期预警体系是可行的。因此,需为病人提供有效的社会支持系统,以有效提高病人服药依从性,保证现有药物能最大限度地发挥作用,对降低耐药性发生和提高抗病毒治疗效果具有非常重要的作用。通过试点工作说明利用全国性的抗病毒治疗数据建立HIV耐药早期预警体系是可行的,但仍需进一步研究来调整和建立适合我国国情的耐药流行早期预警监测体系。