1.研究背景与目的 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)是国内外常见的恶性肿瘤之一，其发病率有逐年升高的趋势。弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse Large B-cell Lymlphoma，DLBCL)是WHO恶性淋巴瘤分类中最常见的亚型，约占所有NHL的30-35％，国内报道近50％。DLBCL的临床特征呈多样性，在过去30年中以蒽环类药物为主的联合化疗是标准的治疗，但只有不超过50％的患者长期生存。近10年来，由于新的药物和新的治疗方法的相继应用，使DLBCL的治愈率得到提高。如何在治疗前筛选出高危患者给予积极的个体化治疗，达到进一步提高疗效和生存的目的，是淋巴瘤临床上备受关注的问题。 滤泡性淋巴瘤是最常见的惰性NHL。FL的一线化疗方案有很多。目前还未有标准的治疗方案。在过去40年的常规治疗下，患者平均存活期为8-10年。FL亦是一种异质性的疾病，大部分患者进展缓慢，即使不治疗生存期可达10余年。然而有部分患者临床过程较为侵袭需要早期的临床干预。最近多项研究中表明在FL的一线化疗中加上CD20单克隆抗体(Rituximab)不仅提高了有效率，延长了PFS，并且延长了患者的OS。自2000年来FL的整体临床治疗水平较前有了较大的提高，这些进步主要归功于Rituximab的出现、放射免疫治疗(Radioimmunotherapy，RIT)，以及造血干细胞支持下超大剂量化疗的应用。因此区分高危患者，特别是年轻患者，早期引入更积极的治疗手段，可能进一步提高疗效，改善FL的预后。 目前，临床上应用最广泛的DLBCL以及FL的预后指标分别是淋巴瘤国际预后指标(International Prognostic Index，IPI)和滤泡淋巴瘤国际预后指标(Follicular Lymphoma International Prognostic Index，FIAPI)。IPI及FLIPI都具有相当的准确性和简便性，成为临床上应用十分广泛的预后指标。尽管IPI及FLIPI可以在大体上预测治疗效果和预后，但临床上经常遇到的是相同IPI或FLIPI的患者预后情况不尽相同。这反映了DLBCL及FL仍是一组异质性的疾病，在相同的组织分类中存在遗传学和生物学特征不同的亚型，从而导致了不同的临床表现、恶性程度、治疗反应和预后。因此，有必要寻找新的分子指标以期更准确地预测DLBCL及FL患者的预后。 文献报道的DLBCL及FL的分子预后指标很多，但除公认的BCL-2与DLBCL和FL不良预后相关外，其他指标的临床应用价值仍未得到普遍认可。应用基因芯片技术可把DLBCL患者分为两个预后明显不同的亚组，即GCB亚组和non-GCB亚组，但由于技术要求高，费用昂贵，尚难以在临床推广应用。 CD68是巨噬细胞的表面抗原标记。肿瘤相关巨噬细胞(Tumor associated macrophage，TAM)是构成肿瘤基质细胞最主要的成分。它既可以像正常的巨噬细胞一样，分泌免疫调节因子和酶来发挥抗肿瘤作用；同时也可以被肿瘤微环境所诱导，分泌促有丝分裂因子和ECM调节因子来促进肿瘤生长及转移并抑制对肿瘤的免疫反应。实验表明，在肺癌、前列腺癌、乳腺癌等肿瘤中，TAM的表达与患者的预后呈负相关；而在胃癌和部分结直肠癌研究中得了相反的结论。 2.研究方法 收集1999年1月～2004年12月间中山大学肿瘤防治中心确诊和初治的DLBCL129例及2002年2月～2006年11月间收治的48例初治FL。采用免疫组织化学方法(二步法)检测患者肿瘤组织LAM的表达情况。评估LAM的表达强度，并分为低表达和高表达两组，分析其与患者的临床特征，如年龄，体能状态，Ann Arbor分期、血清LDH水平、结外侵犯部位数，B症状，是否有骨髓侵犯和巨大肿块等的关系，以及LAM不同表达水平对近期疗效和远期生存的影响。用SPSS 13.0统计软件包进行数据统计。由于本研究入组的DLBCL病例与王步飞2007年的研究(nm23-H1在弥漫大B细胞淋巴瘤中的表达及其临床意义的研究)所入组的患者相重叠，因此将这些患者nm23-H1的表达一同纳入进行数据分析。 3.结果 3.1弥漫大B细胞淋巴瘤 3.1.1临床资料129例DLBCL患者中，中位年龄53岁(16-84岁)，男性83例(64.3％)，＞60岁者42例(32.6％)。按Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期89例(69.0％)；有B症状者29例(26.4％)；PS(ECOG)0～1分者120例(93.0％)；LDH升高者54例(41.9％)；有结外病灶＞1处者14例(11.0％)；有巨大肿块者51例(43.6％)；有骨髓侵犯者2例(1.8％)；IPI低危(0～1分)83例(64.3％)，低中危(2分)30例(23.3％)，中高危(3分)15例(11.6％)，高危(4分)1例(0.8％)。2例单纯行手术治疗，1例单纯放射治疗，其余126例均接受了联合化疗，化疗方案以CHOP为主，均可评价疗效。总的客观有效率(CR+PR)为89.1％(115／129)，CR率为59.7％(77／129)，SD和PD均为5.45％(7／129)。 3.1.2实验结果CD68(用于标志LAM)在DLBCL，及FL中的阳性表达主要位于细胞浆。 129例DLBCL患者LAM低表达者70例(54.3％)，高表达59例(45.7％)。LAM表达除与患者年龄相关，年龄＞60岁者高表达患者较多，与PS状态、血清LDH水平、分期等临床特征无关，与IPI评分也无相关性。LAM低表达组化疗疗效优于高表达组(CR+PR 90.0％比88.1％，P=0.734：CR 67.1％比50.8％，P=0.060)。但差异无统计学意义。全组129例患者中位生存期(MST)64个月(95％置信区间54.6-73.4个月)，LAM低表达和高表达组MST分别为74个月和50个月(P=0.002)。nm23-H1低表达和高表达组MST分别为74个月和51个月(P=0.003)。 IPIO～1分的患者，LAM低表达组MST尚未达到高于高表达组57个月(P=0.001)；IPI2～5分的患者，LAM低表达组MST47个月也优于高表达组17个月(P=0.338)。 接受CHOP治疗的111例患者CD68表达与疗效和生存的统计分析情况与全组患者基本相同。 单因素分析显示年龄、血清LDH水平、Ann Arbor分期、IPI评分和CD68表达水平与预后相关(P＜0.05)。多因素Cox回归分析结果显示： IPI评分、nm23-H1及LAM表达水平都与DLBCL的预后密切相关(P<0.05)，提示LAM与nm23-H1是DLBCL的独立预后指标。 3.2滤泡细胞性淋巴瘤 3.2.1临床资料48例FL患者中，FL患者中位年龄50岁(28-80岁)，男性32例(66.7％)，＞60岁者13例(27.1％)。按Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期15例(31.3％)；有B症状者12例(25.0％)；LDH升高者32例(66.7％)；病变区域＞4处者17例(35.4％)；有巨大肿块者11例(22.9％)；有骨髓侵犯者6例(12.5％)：FLIPI低危(0～1分)18例(37.5％)，中危(2分)13例(27.1％)，高危(3～5分)17例(35.4％)。41例均接受了联合化疗，可评价疗效者45例。总的客观有效率(CR+PR)为93.3％(42／45)，CR率为62.2％(28／45)，SD+PD为6.7％(3／45)。 3.2.2实验结果47例FL患者LAM低表达者38例(79.2％)，高表达10例(20.8％)。LAM表达与患者年龄、PS状态、血清LDH水平、分期等临床特征无关，与FLIPI评分也无相关性。LAM低表达组化疗疗效和高表达组相近(CR+PR 91.7％比100.0％，P=1.000：CR 63.2％比55.6％，P=1.000)。 全组48例患者中位生存期(MST)未达到，LAM低表达组MST优于高表达组(P=0.002)。 单因素分析显示PS状态、B症状、骨髓侵犯、HB水平、FLIPI评分和LAM表达水平与预后相关(P＜0.05)。多因素Cox回归分析结果显示各项指标都与DLBCL，的预后无相关性(P＞0.05) 4.结论 4.1 LAM在DLBCL，和FL中表达上调，以DLBCL为甚，可能与肿瘤的恶性程度有关。 4.2 LAM表达与DLBCL，患者近期疗效相关，高表达者初始化疗疗效较差，有效率和CR率较低。 4.3 LAM表达与DLBCL，患者远期疗效相关，高表达者中位生存期较短，是预后不良的指标。 4.4 LAM和nm23-H1均为高表达组者中位生存期(34个月)较短，提示LAM结合nm23-H1可以更好的将患者分层。 4.5 多因素分析显示LAM表达水平、nm23-H1表达水平和IPI评分是DLBCL，的独立预后因素。 4.6 LAM的高表达与FL的近期疗效和远期生存呈负相关。但是由于本研究入组患者较少，随访时间不够；未能达到统计学意义。 4.7 LAM在DLBCL，及FL的临床确切价值仍有待更大规模的前瞻性临床研究进一步加以验证。