急性冠脉综合征(ACS)是冠心病中的危重急症,近年来发病率不断上升。尽管现代医学在ACS的诊断和治疗上已经取得了很大进展,但并不能改变ACS病人高死亡、高致残的现实,病人的生活质量下降,远期生存率低仍然是临床治疗中的难题。我们通过对古代文献“瘀”“毒”理论的整理发掘,结合现代医学动脉粥样硬化“炎症”学说、冠心病病理生理机制的观念更新,认同动脉粥样硬化、冠心病“瘀毒”致病理论。本文第一部分利用临床流行病学和数理统计方法对急性冠脉综合征中医“瘀毒”证的辨证标准进行了探索;第二部分采用活血解毒药物干预不稳定性心绞痛,对活血解毒药物治疗不稳定性心绞痛的疗效进行评价。第一部分急性冠脉综合征中医“瘀毒”证的临床辨证标准研究背景:目前由于缺少根据临床调查总结出的冠心病急性冠脉综合征中医“瘀毒”证的临床辨证标准,影响了临床研究的进一步深入进行。因此亟待我们用客观科学的方法对急性冠脉综合征中医“瘀毒”证的辨证标准进行研究。目的:采用临床流行病学和数理统计多因素分析方法,结合临床实践,为急性冠脉综合征中医“瘀毒”证的辨证提供客观科学的依据。方法:本研究自2008年3月之2009年3月,运用大样本、多中心、横断面、前瞻性的临床流行病学调查方法对北京3所三甲医院的165例ACS患者进行调查,调查内容包括:一般资料、既往病史、西医诊断、病情分级、冠脉造影结果、实验室检查结果、症状、体征、中医证型、中医主症计分、血瘀证计分、心绞痛计分。建立数据库,统计方法采用频数分析、卡方检验、logistic回归分析、主成分分析、相关分析等多因素分析方法,结合临床实践,提取出急性冠脉综合征中医“瘀毒”证的证候要素,对证候要素进行相关组合分析,分为虚实两类。对主成分分析提取的主要症状按虚实分类,总结出了急性冠脉综合征中医“瘀毒”证的辨证标准。结果:初步总结出“瘀毒”证的临床辨证分型,分为虚实两型:“瘀毒”实证:胸痛,胸闷,口苦,口干欲饮,便干便秘,舌暗红,苔黄腻,脉滑。“瘀毒”虚证:胸痛、胸闷,气短,乏力,心悸,畏寒,自汗,舌淡暗,苔白,脉细。虚实证常互相影响,兼夹为病,实证日久可耗气伤阴,由实转虚;虚证日久则易化生瘀毒痰浊之邪,且正气虚弱,无力祛邪,以致虚实夹杂,形成恶性循环,变证丛生。Logistic回归分析发现,LDL-C水平升高、陈旧心梗病史、吸烟、糖尿病、肌钙蛋白阳性、脑卒中病史为“瘀毒”证的危险因素。其中,LDL-C的回归系数B值最大,说明LDL-C水平升高是“瘀毒”证发生发展的最重要危险因素;其相对危险度Exp(B)为3.942。其他因素按相关程度大小排列依次是陈旧心梗病史、吸烟史、糖尿病病史、肌钙蛋白阳性、脑卒中病史,相对危险度分别是:3.812、3.345、2.898、1.717、1.640。结论:通过数理统计的结果与中医理论相结合,可以得出相对客观的急性冠脉综合征中医“瘀毒”证的辨证诊断标准,前瞻性的临床调查与多因素数理统计分析相结合是进行急性冠脉综合征中医“瘀毒”证辨证标准客观化研究的一种有效方法,值得进一步深入研究。第二部分活血解毒中药干预不稳定性心绞痛的临床随机对照研究背景:不稳定性心绞痛是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征,从中医角度属“胸痹心痛”范畴,其基本病机则是心脉瘀阻,血瘀证是不稳定性心绞痛最常见的证型之一。活血化瘀法治疗不稳定性心绞痛已经进行了大量临床研究,取得了一定成效。近年有学者根据现代医学研究进展,结合中医学有关“瘀毒”致病的病因病机学说,提出了冠心病“瘀毒”致病理论并进行了一些相关研究。前期研究证实活血解毒中药具有稳定易损斑块、抑制炎症、调节血脂等功效。那么临床上它是否能够改善心绞痛症状,抑制炎症指标、改善不稳定性心绞痛患者预后,从而发挥对不稳定性心绞痛的治疗作用呢?因此我们按照RCT试验的要求对活血解毒中药干预不稳定性心绞痛的疗效进行进一步的探讨与研究。目的:探讨在常规西医治疗的基础上活血解毒中药对不稳定性心绞痛的治疗效果,观察其治疗前后对不稳定性心绞痛患者中医症状、血瘀证计分、心绞痛计分、hsCRP、血脂指标的影响。方法:本研究白2008年3月至2008年9月,严格按照RCT的要求采用前瞻性、随机、对照研究方案,选取介入治疗后的不稳定性心绞痛患者63例,后剔除2例,可评价患者61例,其中活血解毒组30例,活血组31例。两组均给予西医标准化药物治疗,均在接受介入治疗后48小时内给予中药干预治疗两周,活血解毒组在常规西药治疗的同时加口服芎芍胶囊2粒,3次/日,黄连胶囊2粒,3次/日,用药2周。活血组在常规西药治疗的同时加口服芎芍胶囊2粒,3次/日,用药2周。用药两周后随访,对治疗前后心绞痛计分、治疗前后中医主症计分、血瘀证计分、实验性指标观测(包括hsCRP、Cr、ALT、血脂:TC、TG、LDL、HDL)、治疗前后心电图、安全性观察:观察患者服药期间可能出现的不良反应,记录其发生时间、评估严重程度。以后每3个月门诊或电话随访1次,重点观察生存质量、终点指标发生的情况。结果:两组病例治疗前后在心绞痛疗效、心电图疗效及总体疗效方面,均疗效显著,组间比较无显著差异,疗效相当。两组病例治疗前后在降低心绞痛计分、血瘀证计分、改善中医主症计分方面均有统计学意义,但组间比较无显著差异,疗效相当。与活血组相比,活血解毒组有进一步降低不稳定性心绞痛患者心绞痛计分的作用趋势。在西医常规治疗基础上,活血解毒组可显著降低冠心病不稳定性心绞痛患者的hsCRP水平,而活血组效果不显著(P＞0.05)。提示:在西医常规治疗基础上加用活血解毒中药,可显著降低不稳定性心绞痛患者血hsCRP水平,效果优于单纯活血药物治疗组。各中医证型治疗前后hsCRP分析发现,“痰热血瘀”证治疗前后比较有统计学意义(P＜0.05),其它证型治疗前后比较无统计学意义(P＞0.05),提示活血解毒药物可能对“血瘀痰热”证患者的证候疗效更佳。在西医常规治疗基础上,两组治疗后TC、LDL水平较治疗前显著降低,组间比较无显著性差异(P＞0.05)。两组治疗前后TG和HDL水平无明显变化(P＞0.05)。结论:活血解毒药物在降低炎症指标、改善心绞痛症状方面有一定疗效,且服用安全,活血解毒法在冠心病不稳定性心绞痛的治疗中有一定的临床意义,值得进一步深入研究。