背景:麻醉与手术后认知功能改变是临床热点问题,随着人口老龄化的进程,越来越多的老年患者需要经历麻醉和手术。老年患者常合并糖脂代谢紊乱和心脑血管疾病,加之高龄引起神经系统退行性改变,麻醉与手术后发生认知功能损伤的风险更高,可延长住院时间、增加医疗成本、影响远期预后。老龄化进程带来的另一影响是全球糖尿病患者的爆发式增长,2014年国际糖尿病联盟声明,全球现有3.87亿糖尿病患者,其中2型糖尿病占比85%~90%,预计到2035年,糖尿病患者人数将增长55%,达到6亿。这些糖尿病患者中有很大一部分都要经历至少一次外科手术治疗,在机体血糖调节功能受损的前提下,手术创伤、炎症刺激、激素使用和静脉营养等原因进一步加剧了血糖的异常改变。从过去的研究中我们已经知道,糖尿病患者术后发生谵妄和认知功能障碍的风险高于非糖尿病患者,但围术期不同血糖水平对于术后认知功能的影响还没有定论。本研究旨在探究老年糖尿病患者围术期的血糖控制水平对于术后认知功能的影响,为临床围术期血糖管理提供证据。方法:(1)分组:选择吉林大学第一医院拟于全身麻醉下行腹部择期手术的老年糖尿病患者,根据纳入与排除标准进行筛选。根据围术期血糖平均控制水平将患者分为三组:血糖严格控制组围术期平均血糖水平在3.9~7.7 mmol/L(70~139 mg/dl),血糖宽松控制组围术期平均血糖水平在7.8~10.0 mmol/L(140~180 mg/dl),血糖控制不佳组围术期血糖平均水平在10.1~13.9 mmol/L(181~250 mg/dl)。(2)麻醉管理:术前1天常规访视患者,交代注意事项。手术当天,患者入室后常规监护和麻醉诱导,维持生命体征平稳。术毕患者入苏醒室,待其自然苏醒后返回病房。(3)血糖管理:糖尿病患者常规监测三餐前后及睡前指尖血糖,无法正常进食者则每隔4~6小时监测一次指尖血糖。围术期血糖控制使用正规胰岛素注射液恒速泵入,根据患者血糖水平调整输注速率,注意避免低血糖发生。(4)认知功能的评定:在术前1天,使用意识模糊评定量表(confusion assessment method,CAM)和一系列神经心理学量表对入组患者进行基线评估;在术后第1~3天、术后第7天使用CAM量表评估患者有无术后谵妄(postoperative delirium,POD);在术后第7天使用一系列神经心理学量表评估患者有无神经认知延迟恢复(delayed neurocognitive recovery,DNR)。(5)统计方法:使用统计软件SPSS 23.0分析数据,记录围术期基本信息并进行组间均衡性检验,比较不同组别术后认知功能改变的发生率。结果:(1)共计188名行腹部择期手术的老年糖尿病患者纳入本研究并进行了分析,严格控制组有59人,常规控制组有66人,宽松控制组有63人。三组患者年龄、性别、体质指数(body mass index,BMI)、合并疾病、手术方式、手术和麻醉时间、液体出入量和镇痛泵使用等围术期基本资料无显著差异。(2)三组患者围术期血糖控制水平有明显差异,组间比较发现围术期不同时间段内血糖水平均表现为宽松控制组>常规控制组>严格控制组;组内比较发现严格控制组术后血糖>术中血糖>术前血糖,常规控制组和宽松控制组表现为术中和术前血糖水平无明显差异,术后血糖>术前/术中血糖。(3)188名手术患者共计34名患者发生术后谵妄(POD),POD总发生率为18.1%,其中血糖严格控制组POD发生率为32.2%(19例),血糖宽松控制组POD发生率为10.6%(7例),血糖控制不佳组POD发生率为12.7%(8例)。两组间分别比较,血糖严格控制组POD发生率高于血糖宽松控制组和血糖控制不佳组,差异有统计学意义,血糖宽松控制组和血糖控制不佳组POD发生率差异无统计学意义。(4)188名手术患者共计32名患者发生神经认知延迟恢复(DNR),DNR总发生率为17.0%,血糖严格控制组DNR发生率为11.9%(7例),血糖宽松控制组DNR发生率为9.1%(6例),血糖控制不佳组DNR发生率为30.2%(19例)。两组间分别比较,血糖控制不佳组DNR发生率高于血糖严格控制组和血糖宽松控制组,差异有统计学意义,血糖严格控制组和血糖宽松控制组POD发生率差异无统计学意义。结论:(1)老年糖尿病患者围术期不同的血糖控制水平与POD的发生率有关,血糖严格控制组(3.9~7.7 mmol/L)POD的发生率高于血糖宽松控制组和血糖控制不佳组。(2)糖尿病患者围术期不同的血糖控制水平与DNR的发生率有关,血糖控制不佳组(10.1~13.9 mmol/L)DNR的发生率高于血糖严格控制组和血糖宽松控制组。(3)糖尿病患者围术期血糖控制选择较为宽松的控制目标(7.8~10.0 mmol/L),一方面可避免低血糖症和血糖过高的不利影响,另一方面不增加POD和DNR的发生率。