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目的探讨某县级市三级综合医院呼吸道分泌物培养肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia,KP)阳性的住院患者的临床特征及转归。方法采取回顾性分析的方法,选取昆山市第一人民医院2017年1月至12月期间呼吸道分泌物培养肺炎克雷伯菌阳性的住院患者为研究对象,共227例,按其药敏结果,分为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant klebsiella pneumonia,CRKP)组(62例)和碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌(Carbapenem-sensitive klebsiella pneumonia,CSKP)组(165例),分析CRKP组和CSKP组人口学、基础疾病以及接受侵袭性操作、KP检出时抗生素使用情况的异同;在227例患者中,根据医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia/Ventilator-associated pneumonia,HAP/VAP)的诊断标准,纳入109例HAP/VAP组患者,分为CRKP亚组(35例)和CSKP亚组(74例),分析两组间实验室检查、KP检出时合并病原菌情况、临床特征的差异(包括是否休克、体温>38℃、入住ICU史、28天死亡率、APACHEII评分)、KP检出后使用碳青霉烯类抗生素对患者28天死亡率的影响:进一步根据28天转归,探讨CRKP/CSKP感染、休克、年龄、碳青霉烯类药物的使用、合并糖尿病、APACHEII评分、机械通气等因素对死亡风险的影响。结果1.在 227 例患者中,男性 176 例,其中 CRKP 46 例(26.14%)、CSKP 130 例(73.86%);女性 51 例,其中 CRKP 16 例(31.37%)、CSKP 35 例(68.63%);65 岁以上患者 1 19例,其中 CRKP25 例(21.01%)、CSKP94 例(78.99%);65 岁以下患者 108 例,其中CRKP 37例(34.26%)、CSKP 71例(65.74%)。结果表明,在男女组之间,CRKP和CSKP的检出情况无明显统计学差异(P=0.118),65岁以下患者的CRKP检出率明显高于65岁以上患者(P=0.015)。2.在227例患者中,进行基础病构成比分析,排名前三位基础疾病为脑卒中、颅脑外伤、慢性呼吸系统疾病。脑卒中患者共有74例,CRKP 21例,CSKP 53例;颅脑外伤患者共有70例,CRKP 24例,CSKP 46例;慢性呼吸系统疾病患者共有29例,CRKP 4 例,CSKP25 例。3.在227例患者中,统计学分析显示置入胃管(X2=10.45,P<0.001);置入深静脉置管(X2=6.22,P<0.05);置入导尿管(X2=10.53,P<0.001);置入气管插管(X2=6.18,P<0.05);有创机械通气(X2=2.12,P<0.05),均导致CRKP感染率增高。4.在227例呼吸道分泌物培养肺炎克雷伯菌阳性患者中,KP检出前使用碳青霉烯类抗生素的患者有41例,其中CRKP 22例,CSKP 19例;使用非碳青霉烯类抗生素的患者有186例,其中CRKP 39例,CSKP 147例。结果显示使用碳青霉烯类患者CRKP的检出率更高(X2=18.27,P=0.001)。5.在109例HAP/VAP组患者中,CRKP亚组和CSKP亚组淋巴细胞计数有显著差异(1.00±0.48*109/Lvs 0.71±0.39*109/L,P=0.001),CSKP 亚组的淋巴细胞计数低于CRKP亚组;CRKP亚组和CSKP亚组之间血小板计数水平有显著差异(185.77±130.35*109/L vs 143.18±77.71*109/L,P=0.037),CSKP 亚组的血小板计数低于CRKP 亚组。降钙素原(Procalcitonin,PCT)、C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞计数及粒细胞计数在两组间无统计学差异。6.在109例HAP/VAP呼吸道分泌物培养肺炎克雷伯菌阳性患者中,其中KP检出时,合并其它病原菌共57例。合并鲍曼不动杆菌14例,其中CRKP 8例、CSKP 6例;铜绿假单胞菌12例,其中CRKP 8例、CSKP 4例。其余病原菌合并感染较少。7.在109例HAP/VAP组患者中,CRKP亚组和CSKP亚组间对休克的发生(P=0.14)、体温>38℃(P=0.07)、入住 ICU 史(P=0.10)、28 天死亡率(P=0.18)、APACHEII评分(P=0.17)等均无统计学差异。表明无论肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药与否,两组的HAP/VAP患者临床危重程度及转归无明显差异。8.对109例HAP/VAP患者按照KP检出后是否使用碳青霉烯类抗生素进行分组,使用碳青霉烯类抗生素患者CRKP亚组和CSKP亚组间死亡发生率无明显差异(X2=0.09,P=0.31);未使用碳青霉烯类抗生素患者CRKP亚组和CSKP亚组间死亡发生率无明显差异(X2=0.06,P=0.21)。9.对109例HAP/VAP组患者临床转归进行回归分析,结果表明休克(OR=2.740,95%CI 1.056-7.109,P=0.038)及年龄(OR=2.966,95%CI 1.215-7.244,P=0.017)是影响患者预后的独立危险因素,而CRKP感染(OR=1.703,95%CI 0.554-5.235,P=0.352)、APACHEII>15 分(OR=2.225,95%CI 0.592-8.370,P=0.237)、使用碳青霉烯类(OR=0.504,95%CI 0.136-1.865,P=0.305)、糖尿病(OR=0.327,95%CI 0.065-1.660,P=0.178)、有创机械通气(OR=1.683,95%CI 0.487-5.813,P=0.410)对患者转归无影响。结论1.在住院患者呼吸道分泌物中,CRKP与CSKP均有检出,65岁以下患者的CRKP检出率明显高于65岁以上患者;基础病构成比排名前三位为脑卒中、颅脑外伤、慢性呼吸系统疾病;CRKP的检出与接受侵袭性操作有关;检出前使用碳青霉烯类的KP患者CRKP的检出率高于使用非碳青霉烯类抗生素的患者。2.在KP检出者中,符合HAP/VAP诊断109例,占总人数的48%,在HAP/VAP组中,CSKP亚组的淋巴细胞和血小板计数低于CRKP亚组;KP检出时合并鲍曼不动杆菌最多,其次为铜绿假单胞菌;CRKP亚组和CSKP亚组间,HAP/VAP患者在临床危重程度及转归无明显差异;在HAP/VAP患者中KP检出后无论是否使用碳青霉烯类抗生素,对于CRKP和CSKP亚组间死亡发生率无明显差异。3.高龄及出现休克可明显增高肺炎克雷伯菌阳性HAP/VAP患者死亡率,而CRKP、APACHEII评分大于15分、糖尿病、使用有创机械通气和检出后使用碳青霉烯类药物对HAP/VAP患者死亡率无显著影响。