背景:化疗作为恶性肿瘤综合治疗中非常重要的手段之一,对提高患者生活质量和延长患者生存期有着非常重要的作用,但是化疗常伴有不良反应的发生,化疗所致的恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomoting,CINV)作为化疗最为常见的一种不良反应之一,严重影响着化疗药物选择、化疗药物的剂量以及最终化疗周期,最终导致化疗疗效的降低,患者生存期及生活质量受到影响。虽然西药止吐药已经非常成熟的应用于CINV中,但是仍有其局限性。目前部分研究表明针刺在CINV治疗中有其独特的优势性。本研究旨在于对目前研究针刺对CINV疗效观察的评价分析。目的:立足于循证医学的原理,根据Cochrane协作网提供的评价指标,对目前有关针刺治疗CINV的随机对照研究进行Meta分析(Meta-analysis),并针对癌种、所使用化疗方案、止吐方案进行数据分析,评估针刺治疗化疗后所致恶心呕吐在改善患者出现症状,提高患者生活质量问题等方面的作用;归纳总结整理选穴规律及其常用穴位,为后续研究发现针刺治疗化疗所致恶心呕吐的疗效提供一定循证依据;分析我国目前的临床应用试验中的不足,为针刺的临床试验提供方法学依据。方法:在Cochrane系统评价手册的指导要求下,建立纳排标准,设计合理的文献检索策略。对中国知网全文数据库、维普中文期刊数据库、万方数据库、中国生物医学期刊引文数据库、PubMed、Web of Science、Ovid、Cochrane Library 进行检索,检索全部为电子检索。时间为建库至2020年03月01日之前。根据检索出的文献的标题、作者筛选出重复检出文献,然后通过摘要、关键词排除不符合纳入标准的文献,完成对检出文献的初筛。再对全文进行阅读,最终筛选出纳入本次分析评价的文献。纳入标准:(1)原始文献为已发表的文献,且试验设计为随机对照或者半随机对照试验,文章中需明确提到随机的字样,如随机分组、随机对照、随机数字表、计算机随机等,无论是否使用盲法;(2)研究对象为恶性肿瘤化疗患者,且发生了 CINV,一般情况不受到限定;(3)干预措施:针刺治疗组,结合或不结合常规的止吐方案,对照组用常规止吐方案;(4)能获得分析所需的准确数据,且有明确的疗效评价标准;(5)中文或英文文献。扫排除标准:(1)没有设置随机对照;(2)自身交叉对照研究;(3)综述、经验总结、个案、探讨、荟萃分析;(4)重复发表或者重复检出文献;(5)疗效评价不明确或者未公布疗效者;(6)纳入病例过少;(7)无法获得全文;(8)结局指标不可用或不明确的研究。全文阅读,利用Microsoft Excel 2010建立数据库,对纳入文献进行资料提取及录入,包括作者姓名、研究年份、病例收集地点、参与者年龄、随机方法、盲法、总病例数、失访脱落例数、观察组及对照组有效例数、观察组及对照组病例数、肿瘤类别、化疗药、止吐药、干预手段、随访期、统计学处理方法、结局指标。根据Cochcrane协作网提供的偏倚风险评估工具,对纳入的文献进行质量的评价。采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件对纳入文献进行荟萃分析。在对纳入研究进行分析之前,对其进行异质性检验(Q检验),异质性程度用Hi gginse,I2来表示,Cochrane手册认为当P<0.05,I2>50%时,研究存在显著异质性,研究采用随机效应模型(random-effect models)。当P>0.05,I2<50%,表示各研究之间不存在显著异质性,则采用固定效应模型(fixed-effect models)。在这项研究中,效应量用相对危险度(relative risk,RR)及其 95%的置信区间(Confidence interval,CI)来表示,最终的结果用森林图展示。针灸作为干预措施对CINV症状改善的有效情况时,如果短横线或者菱形符号出现在无效线的右侧时,表示干预措施是有效的;如果短划线或菱形出现在垂直线的左侧,这意味着干预是无效的。当针刺作为干预措施对不良反应实施影响时,如果短横线或者菱形出现在中竖线的左侧,则表明干预是有效的;出现在中竖线的右边则表明干预措施是无效的。发表偏倚的存在,以漏斗图(funnel plot)的形式呈现。同时,还要对纳入研究的亚组进行数据的处理和分析,对分析结果进行讨论和总结。结果:通过检索共获得文献为1356篇,其中中文数据库1249篇,包括中国知网820篇,万方医学网172篇,维普中文数据库252篇,经筛选后纳入文献19篇。英文数据库107篇,经过筛选后全部被排除。因此本次分析共纳入19篇研究(见附录1)且均为国内研究。筛选流程图如图1所示。本次研究纳入19篇文献中,共纳入病例1467例,年龄覆盖为18-75岁。其中试验组735例,对照组732例。试验组为针刺或针药联合,对照组为单纯止吐药或者单纯某种基础疗法。依据Cochrane协作网推荐的评估工具对纳入的文献进行方法学的质量偏倚评价。评估工具包括以下各个方面:随机方法、分配隐藏、对参与者采用盲法、对实施实验人员采用盲法、不全结局数据评估、选择性报告结局指标、其他潜在偏倚。针对所有纳入的文献的研究结果,对上述7个方面作出高风险偏倚(High Risk)、低风险偏倚(Low Risk)及相关信息未提及(Unclear Risk)的评价。关于纳入研究的发表年份,起止时间为1999年-2019年,具体为:2019年有3个研究;2018年有2个研究被纳入;2017年有1个研究被纳入;2016年有3个研究被纳入,2015年有2个研究;2013年有2个研究;2012年有2个研究;2008年有2个研究;2003年和1999年各有1个研究被纳入。7个研究为胃肠道肿瘤(占总研究人数的46.7%);3个研究为多种肿瘤,以肺癌为主(占总研究人数的13.8%);3个研究有关肺癌(占总研究人数的11.9%);3个研究为多种肿瘤,具体瘤种不详(占总研究人数12.3%);2个研究有关血液肿瘤(占总研究人数11.0%);1个研究关于乳腺癌(占总研究人数4.3%)。7个研究化疗方案为奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶(占总研究46.7%),7个研究化疗方案以顺铂为主(占总研究比例为30.9%),1个研究为蒽环类为主(占总研究人数的5.4%),还有一个研究为多西他赛、环磷酰胺(占总研究比例为4.3%),余下3个研究为资料不详研究(占总研究人数的12.7%)。7个研究以格拉司琼为止吐药(占总研究人数的36.0%),5个研究以甲氧氯普胺为止吐药(占总研究人数31.5%),2个研究以恩丹西酮为止吐药(占总研究人数的10.8%),2个研究以昂丹司琼为止吐药(占总研究人数的9.4%),2个研究以托烷司琼为止吐药(占总研究人数的8.1%),1个研究以帕洛诺司琼为止吐药(占总研究人数的4.2%)。纳入研究19个针刺处方中共涉及穴位18个,总使用针刺人次735次,总穴位频次2326次。穴位选取以足三里及内关最为常见,足三里选用频次为735次(人),占使用频率的100%;然后为内关,选用频次为634次(人),占使用频率的86.3%;其次依次为中脘201 次(27.3%)、天枢 173 次(23.5%)、公孙 101 次(13.7%)、膈俞 53 次(7.2%、脾俞52次(7.2%)、水分41次(5.6%)、关元41次(5.6%)、大横41次(5.6%)、太白37次(5.0%)、阴陵泉37次(5.0%)、太冲37次(5.0%)、上脘31次(4.2%)、三阴交30 次(4.2%)、胃俞(4.2%)、阳陵泉 30 次(4.2%)、章门 22 次(3.0%)。对19个纳入文献进行Meta分析,由于P=0.31>0.05,且I2=12%,采用固定效应模型,试验组735例,对照组732例,,结果支持针刺能显著改善化疗所致恶心呕吐:RR=1.23,95%CI(1.17,1.29),P<0.00001。关于化疗药亚组,顺铂组(RR=1.25,95%CI[1.12,1.40],Z=3.92,P<0.00001)、奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶组(RR=1.17,95%CI[1.10,1.24],Z=5.26,P<0.00001),两组 P<0.05,差异有统计学意义;在蒽环类组(RR=1.12,95%CI[0.96,1.30],Z=1.47,P=0.14)、多西他赛组(RR=1.12,95%CI[0.89,1.40],Z=0.99,P=0.32),P>0.05,差异没有统计学意义:无化疗方案资料组(RR=3.52,95%CI[2.12,5.84],Z=4.86,P<0.00001)。单纯针刺组与止吐药相比(RR=1.18,95%CI[1.05,1.33],Z=2.68,P=0.007),P<0.05,说明单纯针刺较止吐药疗效显著;针刺联合西药组与西药组对比(RR=1.24,95%CI[1.18,1.30],Z=8.15,P<0.00001),P<0.05,疗效差异具有统计学意义。结论是无论单纯使用针刺还是在西药止吐药的基础上,使用针刺对治疗CINV的效果均强于单纯西药止吐药。结论:根据本次分析的评价标准,利用Mate分析,提示针刺治疗CINV有一定效果,值得临床进一步研究和试验。而用针刺配合西药止吐方案时可明显提高止吐治疗效果。由于本次纳入研究的文献在对随机方法、盲法、分配隐藏等描述过于不详实,造成文章质量降低,使其可信度明显下降,各研究之间存在偏倚,使分析结果显得较正常数据更为乐观,Meta分析的结果可信度降低。