目的:通过研究P53蛋白、微卫星不稳定(MSI)在胃癌中的表达情况,探讨P53、微卫星不稳定与胃癌临床病理特征关系、及相关性,比较胃癌患者的各项临床病理及分子指标对胃癌预后的不同影响,筛选出影响胃癌患者预后的独立危险因素,并评价其对预后影响的准确度。方法:研究采用回顾性分析调查青大附院2010年1月-2012年12月行根治性胃癌手术患者(D2根治术,并达到R0切除),按纳入标准及排除标准筛选出合格病例120例,选定8个可能对根治性胃癌术后患者预后有影响的预后因素(性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、组织学分化程度、脉管侵犯、TNM分期、CEA等),再以免疫组织化学法检测胃癌患者肿瘤组织中错配修复蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)及P53蛋白表达缺失情况,进一步得出高频微卫星不稳定(MSI-H)表达缺失率,分析两者(MSI-H、P53)表达缺失与患者临床病例参数的关系。共确定10项指标,先使用Kaplan--Meier(乘积一极限法)方法计算总的各年生存率,并对相关各个因素进行生存率的单因素分析,对各因素组间的生存分布比较采用Log-Rank(对数秩检验)方法检验,再以Cox比例风险回归模型进行多因素分析,最终确定选出影响胃癌根治性术后患者预后的独立危险因素,再通过预后指数(PI)公式(PI=B1X1+B2X2+B3X3……+Bk Xk)计算出每个胃癌患者的预后指数(PI)值,将患者分为高危、中危和低危三个组,比较这三组患者的生存情况,得出预后指数(PI)值对病人生存率的影响,最后通过ROC曲线分析预后指数在预测胃癌患者5年生存情况的准确性。结果:1错配修复蛋白(MMRP)的表达:120例胃癌组织中的MMRP表达缺失率为39.2%,其中MLH1、PMS2、MSH2及MSH6表达缺失率分别为19.2%、16.7%、11.7%及10.8%,MLH1与PMS2共同表达缺失率为11.7%,MSH2与MSH6共同表达缺失率为6.7%,统计分析结果显示MLH1与PMS2表达呈正相关(rs=0.446,P=0.001),MSH2与MSH6表达亦呈正相关(rs=0.373,P=0.013)。4种蛋白均表达缺失者2例(1.6%),MLH1与MSH2共同表达缺失者1例(0.8%),MLH1,PMS2与MSH2三者共同表达者1例(0.8%),MLH1,MSH2与MSH6三者共同表达缺失者1例(0.8%)。2 MLH1表达缺失率与胃癌患者性别(P=0.08)、年龄(P=0.69)、肿瘤大小(P=0.63)、肿瘤部位(P=0.7)、肿瘤分化程度(P=0.8)、CEA(P=0.63)均无统计学相关(P>0.05);而仅与肿瘤TNM分期(P=0.03)、脉管癌栓侵犯(P=0.02)有统计学意义(P<0.05),即随TNM分期越早,MLH1表达缺失越高;PMS2表达缺失率仅与肿瘤TNM期(P=0.016)有关,差异有统计学意义,与患者性别(P=0.794)、年龄(P=0.93)、肿瘤大小(P=0.358)、肿瘤部位(P=0.436)、肿瘤分化程度(P=0.856)、CEA(P=0.933)均无统计学相关。MSH2表达缺失率与胃癌患者性别(P=0.79)、年龄(P=0.3)、肿瘤分化程度(P=0.514)、肿瘤大小(P=0.763)、有无脉管癌栓(P=0.592)、CEA(P=0.665)均无关,差异无统计学意义(P>0.05);而与肿瘤部位(P=0.036)、TNM分期(P=0.016)有关(P<0.05)。MSH6表达缺失率与胃癌患者年龄(P=0.668)、肿瘤大小(P=0.852)、肿瘤部位(P=0.279)、肿瘤分化程度(P=0.787)、有无脉管癌栓(P=0.086)均无关(P>0.05);而与患者性别(P=0.044)、TNM分期(P=0.011)有关(P<0.05),即在女性患者中的MSH6表达缺失率明显高于男性患者,在胃癌早期病变中MSH6表达缺失率明显高于晚期病变组。3 P53表达:P53表达阳性率为51.7%,P53过表达与胃癌组织学分化程度(P=0.024)、脉管侵犯(P=0.01)、TNM分期(P=0.02)等有明显相关性,差异有统计学意义(P<0.05)。P53蛋白表达阳性率在低分化腺癌中显著高于中高分化腺癌,III期肿瘤P53蛋白表达阳性率显著高于I和II期肿瘤,随着肿瘤侵犯脉管,P53表达阳性率也明显增高,P53蛋白表达在不同性别(P=0.95)、年龄(P=0.89)、肿瘤部位(P=0.90)、CEA(P=0.16)间的差异均无统计学意义(P>0.05)。4高频MSI(MSI-H)表达:根据错配修复蛋白的发生频率将120例胃癌患者分为3组:对4种错配修复蛋白均无缺失者判定为微卫星稳定(MSS),仅一种错配修复蛋白缺失者为MSL-L,至少有两种错配修复蛋白缺失者为MSI-H,即MSI-H组27例,MSI-L组20例,MSS组73例。MSI阳性率为39.2%(47/120),MSI与P53呈负相关(rs=0.36,P=0.001),MSI-H阳性率为22.5%(27/120)。MSI-H与肿瘤部位(P=0.048)、TNM分期(P=0.002)、脉管侵犯(P=0.019)等有关(P<0.05)。MSI-H表达在胃窦部明显高于胃体及贲门部,其表达与TNM分期早晚亦有显著统计学意义,III期胃癌患者中MSI-H表达阳性率显著低于I和II期肿瘤,随着脉管的局部侵犯增强,MSI-H表达阳性率呈逐渐降低,MSI-H表达在不同性别(P=0.567)、年龄(P=0.861)及组织学分化程度(P=0.778)、肿瘤大小(P=0.523)、CEA(P=0.38)间的差异均无统计学意义(P>0.05)。5生存分析:全组120例胃癌患者的1-、3-、5-年总生存率分别为91.7%、70.0%和56.5%。中位生存时间为60个月,总体生存时间均数为46.2月,95%的可信区间为(42.816,49.534)。单因素分析显示病理组织学分化程度(P=0.038),CEA(P=0.048),TNM分期(P=0.001),P53(P=0.012)及MSI-H(P=0.003)与胃癌患者的预后显著相关(均P<0.05),而患者的年龄(P=0.405)、性别(P=0.491)、肿瘤部位(P=0.821)、肿瘤最大径(P=0.622),脉管是否侵犯(P=0.157)与生存率无统计学意义(均P>0.05)。将单因素分析中各项因素纳入多因素Cox比例风险模型进行多因素回归分析,结果表明具有独立意义的指标包括,病理分期(B=0.826,P=0.018,95%可信区间1.152,4.532),P53蛋白(B=0.671,P=0.032,95%可信区间1.059,3.614)及MSI-H(B=1.007,P=0.028,95%可信区间1.121,7.691)是影响胃癌患者术后生存的独立因素(均P<0.05),而在单因素分析中对胃癌预后有影响的病理组织学分化程度(P=0.064),CEA(P=0.264)等指标,并不能作为影响胃癌预后的独立影响因素。TNM I/II期患者的1-、3-、5-年的生存率分别100%、81.6%和75.4%,III期患者的1-、3-、5-年的生存率分别85.9%、59.2%和43.5%,差异有统计学意义(X2=12.107,P=0.001)。两两比较后发现,I+II期与III期患者l-、3-、5-年生存率差异均有统计学意义(X2值分别为7.388、7.534和12.107,均P<0.05),I/II期和III期患者的生存时间均数为53.1月,95%可信区间为(49.304,56.766)和41.5月,95%可信区间为(36.695,46.199)。P53阴性的胃癌患者1-、3-、5-年的生存率分别98.3%、79.3%和67.2%,P53阳性的胃癌患者1-、3-、5-年的生存率分别85.5%、58.1%和46.5%,差异有统计学意义(X2=6.388,P=0.012)。两两比较后发现,P53阴性与P53阳性患者l-、3-、5-年生存率差异均有统计学意义(X2值分别为6.468、6.974和6.388,均P<0.05),P53阴性和P53阳性患者的生存时间均数分别为51.1月,95%可信区间为(47.282,54.849)及41.6月,95%可信区间为(36.397,49.534)。MSI-H的患者1-、3-、5-年的生存率分别98.3%、79.3%和67.2%,MSI-L/MSS的胃癌患者1-、3-、5-年的生存率分别85.5%、58.1%和46.5%,差异有统计学意义(X2=6.388,P=0.012)。两两比较后发现,1年生存率差异无统计学意义(X2=3.063,P=0.080);而3年和5年生存率差异有统计学意义(X2值分别为5.875和6.388,均P<0.05)。MSI-H与MSI-L/MSS胃癌患者的总体生存时间均数为56.2月,95%的可信区间为(52.783,59.587),和43.3月,95%的可信区间为(39.234,47.294)。6预后指数(prognostic index,PI)及ROC曲线分析:将上述有预后意义的3项指标(TNM、P53、MSI-H),根据不同的变量赋值,使用其相对应的B值。得到预后指数PI的范围在:0-2.574,并将120例患者分为3组,低位组PI≦0.635共12例,中危组0.635<PI<1.9305共71例,高危组PI≧1.9305共37例。患者生存时间均数为46.175个月(标准误1.714,95%可信区间为42.816,49.534),以其为基准节点时,PI灵敏度为91.7%,特异度为40.7%。单因素分析显示PI1低危组1-、3-、5-年生存率分别为100%,100%,90.9%,PI2中危组1-、3-、5-年生存率分别为98.6%,78.9%,67.5%,PI3高危组1-、3-、5-年生存率分别为76.3%,39.5%,25.8%,Logrank检验X2=32.332,P=0.000,这三组患者间有统计学意义。PI1低危组、PI2中危组与PI3高危组患者的生存时间均数分别为58.5月、95%的可信区间为(55.827,61.264),51.2个月、95%的可信区间为(47.875,54.566),33.2个月,95%的可信区间为(26.396,39.949)。胃癌患者的累计生存率随着PI值的增大而下降,预后指数(PI)值能有效反映患者的预后。预后指数(PI)值越大,预后越差,预后指数(PI)值越小,预后越好。以生存均数46.175月为基准节点时,PI灵敏度为90.9%,特异度为40.4%。对胃癌术后患者5年生存率通过ROC曲线分析进行分析,得知PI曲线下面积为0.695,标准误0.061,95%可信区间为(0.576-0.814),P=0.027;TNM曲线下面积为0.659,标准误0.049,95%可信区间为(0.563-0.775),P=0.003;MSI-H曲线下面积为0.684,标准误0.051,95%可信区间为(0.584-0.784),P=0.004;P53曲线下面积为0.627,标准误0.051,95%可信区间为(0.528-0.727),P=0.016。表明这4项指标均判定为影响胃癌预后的因素(P<0.05)。结论1四种错配修复蛋白主要与TNM分期有关,但四种错配修复蛋白表达与胃癌等临床病理特征又有各自特点,MLH1与PMS2、MSH2与MSH6常常协同表达或缺失。2与MSI-L/MSS相比,MSI-H胃癌具有独特的临床病理学行为,其与肿瘤部位、TNM分期、脉管侵犯等有关;P53过表达与胃癌组织学分化程度、脉管侵犯、TNM分期有明显相关性;MSI与P53表达呈负相关,提示二者参与胃癌的不同发生发展过程。MSI-H及P53与胃癌临床病理特征关系密切,对预测胃癌的风险及恶性程度的评估等具有指导意义,并可作为评估胃癌恶性生物学行为及预后的参考指标。3 TNM分期,MSI-H及P53是影响胃癌患者预后的独立因素。预后指数(PI)可以有效地预测胃癌患者的预后,胃癌患者的累计生存率随着PI值的增大而下降,了解影响胃癌预后的因素对临床上治疗病人有重要的实用价值。