背景手术后疼痛是围术期疼痛管理的一个重要环节,手术后的疼痛是急性疼痛,术后急性疼痛如果没能得到良好治疗,可能会迁延为慢性疼痛,对患者的精神和生活造成影响,给家庭和社会带来负担。近年来随着对疼痛的研究深入,不断有新的镇痛药及镇痛方式用于治疗术后疼痛,但是术后疼痛的问题仍然棘手,仍需要寻找更优的镇痛方案。胸科手术患者术后疼痛剧烈,单纯依靠术后自控镇痛并不能达到良好的治疗效果,远期慢性疼痛的发生率较高。有研究表明痛觉过敏在急性疼痛迁延为慢性疼痛过程中起着关键的作用。目前临床上还没有找到比较理想的方法来预防痛觉过敏。区域神经阻滞麻醉因镇痛效果好、血流动力学稳定并及发症少等优点已经广泛应用于临床,其中胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block,TPVB）主要被应用于胸科手术,特别是现在临床上开展较多的胸腔镜手术。TPVB的术后镇痛效果确切,同时可减少术后早期阿片类药物的用量,从而提高术后镇痛的质量。虽然胸椎旁阻滞麻醉镇痛效果确切,但是能否预防痛觉过敏尚不明确。氯胺酮是NMDA的受体拮抗剂,是临床常用的一种强效麻醉药,具有较强镇静和镇痛作用。近几年新上市的艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体,艾司氯胺酮药理特点与氯胺酮相似。研究表明NMDA受体系统的活化是引起痛觉过敏的可能机制,艾司氯胺酮在产生镇痛作用可能会使谷氨酸无法激活NMDA受体,从而起到预防痛觉过敏的作用,但是在临床上能否达到这个预防效果仍不明确。目前艾司氯胺酮和胸椎旁阻滞对痛觉过敏的预防作用尚不明确,本临床研究通过胸椎旁阻滞联合小剂量艾司氯胺酮的方法不仅能明确胸椎旁阻滞及艾司氯胺酮对痛觉过敏的作用,同时能明确联合方法是否更有效。目前临床上常使用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）来量化评估患者的疼痛情况,因为VAS评分受诸多因素影响,其主观性质较强,VAS评分的增高与否与痛觉过敏没有直接关系,所以无法通过视觉模拟评分来评估患者是否已经发生痛觉过敏,目前国内外公认机械痛觉阈值的变化才是衡量痛觉过敏的指标。痛觉过敏主要表现为机械痛阈值降低,阈值以下的刺激就能诱发疼痛的发生。如果能采取有效措施提高患者的术后机械痛阈值,就有可能降低痛觉过敏的发生率,从而达到防治急性疼痛迁延为慢性疼痛的目的。目的通过观察胸椎旁神经阻滞联合小剂量艾司氯胺酮对胸腔镜手术后机械痛阈值的影响,并比较其与单纯胸椎旁阻滞对机械痛阈的差异,以明确胸椎旁阻滞及艾司氯胺酮对痛觉过敏的作用,同时明确联合的方法是否更有效。通过本实验也为临床麻醉的镇痛方案提供参考。方法选择择期行胸腔镜手术患者75例。按随机数字表法将患者分为3组,每组25例,分别是对照组（C组）、胸椎旁神经阻滞组（T组）、胸椎旁神经阻滞联合小剂量艾司氯胺酮组（KT组）。对照组（C组）不做任何操作,单纯实施全身麻醉。胸椎旁神经阻滞组（T组）在麻醉诱导前15min行超声引导下患侧T5椎旁神经阻滞,确认穿刺到位后注入0.5%罗哌卡因20ml。联合组（KT组）在麻醉诱导前15min行患侧T5椎旁神经阻滞,在诱导前静脉推注0.5mg/kg艾司氯胺酮,术中持续泵注剂量为0.2 mg/（kg·h）,手术结束前30 min停药。三组麻醉诱导后均采用丙泊酚4-6mg/kg/h和瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min维持麻醉,维持BIS在40-60之间,并间断静脉注射顺阿曲库铵维持肌肉松弛度。所有患者术后予以静脉自控镇痛。手术后第2、6、24、48h访视患者,观察病人镇痛,使用视觉模拟评分法（VAS）做出评分。采用电子Von Frey测痛仪测量患者手术前和手术后第2、6、24、48h前臂内侧皮肤处的机械痛阈值及手术切口旁5cm的机械痛阈值,记录患者术后48 h自控镇痛按压次数及术后48h累计使用阿片类药物的量,记录术后不良反应的发生情况。结果运用统计软件分析得知,三组患者术前一般资料无统计学差异（P＞0.05）。各组内术后各时间点伤口周围机械痛觉阈值与术前比较:C组显著降低（P＜0.05）,T组术后2、6h大于术前基础值（P＜0.05）,T组在术后24、48与术前基础值接近,差异无统计学意义（P＞0.05）,KT组术后2、6、24、48h大于术前基础值,差异有统计学意义（P＜0.05）。各组之间术后各时间点伤口周围机械痛觉阈值相比较:三组术前基础值无统计学差异（P＞0.05）,T组和KT组术后各时间点均明显高于C组,与T组比较,KT组在术后24、48h均高于T组,且有统计学差异（P＜0.05）,KT组在术后2、6h虽高于T组,但差异无统计学意义（P＞0.05）。前臂机械痛觉阈值变化与伤口周围机械痛觉阈值类似。VAS评分,三组术后2小时评分无明显差异（P＞0.05）,与C组比较,T组与KT组术后6、24、48h,评分均明显低于C组,差异有统计学意义（P＜0.05）。与T组比较,KT组VAS评分值在术后6、24、48h较低,差异无统计学意义（P＞0.05）。术后舒芬太尼的使用量,C组明显高于T组,差异有统计学意义（P＜0.05）,T组高于KT组,但差异无统计学意义（P＞0.05）。三组术后发生不良反应主要为恶心、呕吐、头晕或者谵妄（定向障碍）,T组和KT组的头晕、恶心和呕吐的发生率明显比C组低,差异有统计学意义（P＜0.05）,T组与KT组的不良反应无明显差异（P＞0.05）。结论胸椎旁阻滞和小剂量艾司氯胺酮均可提高胸腔镜手术后的机械痛阈值,预防术后痛觉过敏。与单纯胸椎旁阻滞相比,胸椎旁阻滞联合小剂量艾司氯胺酮对胸腔镜手术有较好的镇痛效果,术后不良反应少,其在术后24、48h机械痛阈值更高,能更有效地预防痛觉过敏的发生。