皮肤作为机体面积最大的器官具有着重要的保护和调节功能,在维持机体内环境稳定、代谢产物排泄等方面发挥着举足轻重的作用。烧伤作为外科常见的创伤性疾病,烧伤患者尤其是深度烧伤患者在治疗过程中面临诸多复杂情况,其中最为核心的问题始终是创面愈合。选择合适的治疗方案处理创面坏死组织,对提高深度烧伤的创面愈合效率,减轻创面瘢痕的形成,改善烧伤患者的预后有着重要的意义。磨痂或削痂是目前临床深度烧伤患者常用的手术清创方式,但关于两者在临床应用中对比性研究极其有限,广大学者对两种手术方式适用的创伤范围、对创面愈合改善作用及预后影响仍存在较多的争议。另外目前临床上也尚缺乏对大面积深度烧伤患者休克期行磨痂治疗安全性的综合评价性研究,因此迫切的需要通过合理的临床研究评价二者的应用性,为今后其规范性使用提供参考依据。大面积烧伤患者由于伤后体液丢失较多,血液流变学改变较明显,伤后早期行大面积磨痂处理,理论上对患者全身血流状态包括血流动力、血液流变、组织微循环、创面愈合等方面都会产生影响,因此在研究不同治疗方案对血液流变学、创面局部微循环以及创面愈合等方面的影响时,面积超过30%TBSA的大面积深Ⅱ度烧伤患者是比较好的研究对象。但在研究不同治疗方案对局部创面间生态组织影响时,我们的预实验证明患者烧伤面积对实验结果无明显影响。由于受临床实验条件限制,我们在研究不同治疗方案对创面间生态组织及创面愈合等指标的影响时,选择面积在10%TBSA～30%TBSA之间的深Ⅱ度烧伤患者作为研究对象。而在研究不同治疗方案对血液流变学、创面局部微循环以及创面愈合等指标的影响时选择30%TBSA～50%TBSA之间的大面积深Ⅱ度烧伤患者作为研究对象。本研究中我们分别选择不同烧伤面积深Ⅱ度烧伤患者作为研究对象,创面分别采用磨痂、削痂、保守换药方法进行治疗,对三种方案治疗后不同时间段的创面间生态组织状态、血液流变学指标、创面微循环指标及创面愈合有效性进行探讨,以明确三种治疗方法用于治疗深Ⅱ度烧伤时的差异性,为今后临床工作中应用这三种方案治疗深度烧伤提供参考依据,并为休克期行大面积磨痂处理的合理性提供研究依据。研究目的1.探讨磨痂、削痂或保守治疗方案对深Ⅱ度烧伤患者创面间生态组织状态及创面愈合的改善作用;2.明确磨痂、削痂或保守治疗三种方案对于大面积深Ⅱ度烧伤患者的血液流变学、创面微循环指标变化以及预后的影响;从上述指标初步探讨大面积深度烧伤患者休克期行磨痂处理的合理性;3.构建深Ⅱ度烫伤大鼠模型,探讨磨痂术对模型大鼠创面愈合及微循环的改善作用。研究方法1.研究对象一:2013年1月～2016年1月间符合选择标准的面积在10%TBSA～30%TBSA之间的90例深Ⅱ度烧伤患者,随机分为A、B、C三组,每组30例,三组患者创面分别应用磨痂术、削痂术以及保守换药方法进行处理。2.用休克指数法比较三组患者入院时休克程度;比较三组患者入院时、术后第1天、第3天和第5天时的大腿围度变化情况;采用数字疼痛强度量表评价并记录三组患者术后第1天、第3天和第5天的疼痛评分情况;术后第2天、第5天、第8天和第10天时,分别从三组患者创面邻近非烧伤组织取材,应用组织匀浆细菌定量培养法,检测比较三组患者术后组织内细菌数量及变化情况;分别从三组患者术后第14天的创面取材,HE染色法观察比较术后第14天时各组创面的组织学特点;术前、术后第1天、第3天和第7天时,分别检测比较三组患者创面渗液中IL-6和IL-8的含量;记录并比较三组患者的平均换药次数、术后第14天时的创面愈合率、创面愈合时间以及住院时间;3.研究对象二:2013年1月～2017年1月间符合选择标准的面积在30%TBSA～50%TBSA之间的58例深Ⅱ度烧伤患者,随机分为A组(20例)、B组(20例)、C组(18例),三组患者创面分别应用磨痂术、削痂术以及保守换药方法进行处理。4.用休克指数法比较三组患者入院时休克程度;比较三组患者的创面愈合时间;比较治疗期间血浆补液量;术前、术后第1天、第3天和第7天时,应用血液流变检测仪测定比较三组患者的血浆粘度、血小板粘附率、红细胞比容、红细胞沉降率、红细胞刚性指数、纤维蛋白原等血液流变学指标,应用激光多普勒微循环图像仪测定比较三组患者创面微循环的血液灌流值(MPV);5.90只大鼠随机分为A、B、C三组,每组30例,A组为假烫伤组,B组为深Ⅱ度烫伤保守治疗组、C组为深Ⅱ度烫伤磨痂治疗组,观察比较各组大鼠创面变化,并于伤后第3天、第7天、第14天时测量计算比较各组创面愈合率以及脱痂率;应用HE染色法观察比较上述时间点创面的组织学变化;免疫组织化学法检测比较上述时间点各组创面微血管中CD31的表达情况,计算并比较上述时间点各组创面的微血管密度(MVD)。结果1.三组患者入院时休克指数对比结果显示无明显差异(P>0.05)。测定三组患者入院时及术后第1天、第3天和第5天时大腿围度以评价治疗前后患者创面肿胀程度变化情况,结果表示为:大腿围度变化(△D)=入院时大腿围度-术后大腿围度。对比三组患者大腿围变化测量结果,术后第1天时A组(磨痂组)、B组(削痂组)、C组(保守组)三组患者大腿围变化均值分别为(1.49±0.51)cm、(1.56±0.76)cm和(1.68±0.59)cm,三组患者大腿围变化均值的差异没有统计学意义;术后第3天时,磨痂组患者大腿围变化均值为(5.12±1.24)cm,与术后第1天相比,术后第3天磨痂组患者大腿围度明显缩小,提示患者创面肿胀程度明显减轻;削痂组及保守组大腿围变化均值分别为(3.98± 1.16)cm和(2.68±1.65)cm,与磨痂组相比,削痂组及保守组患者大腿围均值变化幅度小,结果差异有统计学意义(P<0.05);术后第5天时磨痂组患者大腿围变化均值为(7.89± 1.76)cm,削痂组及保守组患者大腿围变化均值分别为(6.33 ± 1.09)cm和(2.90±0.93)cm。对比三组结果,可见治疗后各组患者创面肿胀情况均出现了不同程度的减轻,磨痂组、削痂组减轻程度明显好于保守组,而磨痂组则明显好于削痂组及保守组,差异有统计学意义(P<0.05)。2.应用数字疼痛强度量表评价三组患者术后第1天、第3天和第5天时的疼痛指数。结果显示术后第1天时A、B、C三组患者疼痛评分分别为(8.87±1.04)、(9.02±0.89)和(8.76±1.01),三组患者间疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05);与术后第1天相比,术后第3天和第5天时三组患者疼痛评分表现为不同程度的降低,提示治疗后患者创面疼痛程度得到缓解,但三组间的差别并没有统计学意义(P>0.05)。3.HE染色观察术前及术后第14天时三组患者创面组织学改变情况。结果显示,患者术前创面组织结构变化符合深Ⅱ度烧伤创面特征,痂下组织可见充血、水肿,表皮至真皮网状层均有损伤,坏死真皮组织中原胶原纤维结构被破坏,纤维结构肿胀、部分融合,但部分真皮深层组织受伤程度较轻或未被伤及,其深部结构仍较为完整,仍可见有较多的毛囊、汗腺、皮脂腺等皮肤附件组织存在,在坏死组织和活性组织之间偶尔可见“白细胞浸润区域”。术后第14天,显微镜下可见磨痂组患者创面部分表皮结构较为完整,复层上皮较厚,有较多的皮肤附件,少量炎性细胞浸润;削痂组患者组织表皮角化明显,复层上皮较薄,可见少量皮肤附件如毛囊、汗腺、皮脂腺等分布,组织中的炎性细胞数量比磨痂组多;保守组可见表皮结构不完整,表皮角化严重,在患者组织中仅见少量上皮细胞团,毛囊、汗腺、皮脂腺等皮肤附件极少,同时组织中分布有大量的炎性细胞。对比三组患者治疗后的创面组织结构,可见磨痂组创面结构最为完整,而保守治疗组创面组织完整性最差,炎性反应情况最严重。4.手术前磨痂组、削痂组及保守治疗组患者创面渗液中IL-6含量分别为(0.13±0.02)pg/ml、(0.15±0.04)pg/ml和(0.15±0.05)pg/ml,术后第3天时,三组患者IL-6水平分别增加至(0.27±0.04)pg/ml、(0.26±0.04)pg/ml和(0.25±0.05)pg/ml,至术后第7天时,可见磨痂及削痂组患者创面渗液IL-6含量明显低于保守组,差异有统计学意义(P<0.05)。5.手术前磨痂组、削痂组及保守治疗组患者创面渗液IL-8含量分别为(0.50±0.12)pg/ml、(0.47±0.08)pg/ml和(0.47±0.11)pg/ml,术后第3天时,磨痂组及削痂组患者IL-8水平呈现增加趋势,分别为(0.72±0.16)pg/ml和(0.79±0.20)pg/ml,而保守治疗组患者创面渗液IL-8含量则未发生明显改变,至术后第7天时,磨痂及削痂组患者创面渗液IL-8含量与术后第3天相比较为稳定,且其水平显著高于保守组,差异有统计学意义(P<0.05)。6.组织匀浆细菌定量培养法检测比较术后创面间生态组织细菌培养情况,结果显示,磨痂组、削痂组及保守组三组患者术后第2天时创面邻近非烧伤组织细菌总量分别为(100.3±5.32)CFU/g、(108.6±4.96)CFU/g、(151.6±8.16)CFU/g;术后第5天时创面邻近非烧伤组织细菌总量分别为(72.9±3.12)CFU/g、(104.9±4.12)CFU/g及(125.8±7.07)CFU/g;术后第8天时创面邻近非烧伤组织细菌总量分别为(46.5±2.42)CFU/g、(64.9±3.03)CFU/g及(76.9±1.58)CFU/g;术后第10天时创面邻近非烧伤组织细菌总量分别为(34.7±1.02)CFU/g、(49.5±1.14)CFU/g、(56.9±0.84)CFU/g,对比治疗后不同时间点三组患者创面邻近非烧伤组织中细菌总量,可见随着治疗时间的增加,各组患者组织中的细菌量呈现为降低趋势,且A组(磨痂组)患者组织细菌量明显低于B组(削痂组)及C组(保守治疗组)患者,差异有统计学意义(P<0.05)。7.对比三组患者创面的愈合时间,结果显示,与非手术组相比,经磨痂或削痂处理的患者创面可提前5～9天愈合,差异具有统计学意义(P<0.05)。对比磨痂组及削痂组患者创面愈合时间,可见磨痂组患者创面愈合时间明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。术后第14天时三组患者创面愈合率分别为(82±12)%、(53±9)%和(42±6)%,对比结果显示磨痂组患者术后第14天时创面愈合率明显高于削痂组及保守组,差异有统计学意义(P<0.05)。8.三组患者的平均住院时间为(21.3±3.56)天、(26.5±4.16)天和(32.9±7.91)天,与削痂组相比,磨痂组患者的住院时间缩短5～9天,差异具有统计学意义(P<0.05)。对比患者平均换药次数,A、B、C三组的平均换药次数分别为(6.12±0.98)次、(11.3±1.34)次和(15.2±2.97)次,可见磨痂组患者的平均换药次数明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。9.研究对象二纳入研究的烧伤患者入院时均有不同程度的休克,三组患者入院时休克指数对比结果显示无明显差异(P>0.05)。磨痂组及削痂组患者平均血浆补液量分别为(2.21±0.57)ml/kg·d和(2.45±0.53)ml/kg·d,两组相比无明显差异,保守治疗组患者的平均血浆补液量为(2.89±0.38)ml/kg·d,与磨痂组患者相比,该组患者平均血浆补液量明显增加。磨痂组创面愈合时间明显短于削痂组和保守组,差异具有统计学意义(P<0.05)。10.磨痂组、削痂组及保守组患者的血浆粘度分别为(2.57±0.56)mPa·s、(2.48±0.47)mPa·s和(2.64±0.49)mPa·s,与正常人群相比,大面积烧伤患者血浆粘度明显增加,术后第1天时三组患者血浆粘度持续增加,直至术后第3天时三组患者血浆粘度分别为(1.76±0.53)mPa·s、(1.84士0.47)mPa·s和(2.39±0.51)mPa·s,表现为不同程度的降低,至术后第7天时与保守治疗组患者相比,磨痂组、削痂组患者血浆粘度明显降低(P<0.05);与正常人群相比,三组患者血小板粘附率显著增加,且其水平在术后表现为不同程度的降低,但对比术后第1天、第3天、第7天三组患者血小板粘附率无明显差异;对三组患者红细胞比容、红细胞沉降率及红细胞刚性指数测定结果显示,与正常人群相比,三组患者手术前红细胞比容及红细胞刚性指数显著增加,而红细胞沉降率则明显降低,术后第1天至第7天可见三组患者红细胞比容及红细胞刚性指数呈现为降低趋势,红细胞沉降率在术后则表现为增加趋势,对比三组测定结果,磨痂组及削痂组患者红细胞比容及红细胞刚性指数改善程度明显优于保守组,差异有统计学意义(P<0.05);本研究还测定了三组患者血液纤维蛋白原含量,结果显示,术前三组患者血液纤维蛋白原含量分别为(2.03±0.84)g/L、(2.18±0.45)g/L和(2.34±0.79)g/L,与正常人群相比,三组患者血液纤维蛋白原含量明显降低,术后第1天时,三组患者纤维蛋白原含量分别为(1.89±0.67)g/L、(1.70±0.47)g/L和(1.90±0.79)g/L,与术前相比,术后第1天时三组患者纤维蛋白原水平呈现不同程度的降低,至术后第3天时可见三组患者纤维蛋白原含量增加至(3.56±1.21)g/L、(4.06±0.87)g/L和(4.90± 1.16)g/L,至术后第7天时磨痂及削痂组患者纤维蛋白原已基本至正常水平,而保守组患者术后第7天时纤维蛋白原量明显高于磨痂及削痂组,差异有统计学意义(P<0.05)。11.治疗前三组患者创面血液灌流值(MPV)无明显差异,术后第1天时三组患者MPV值分别为(1.89±0.23)V、(2.16±0.33)V和(1.79±0.21)V,与术前相比三组患者MPV值改变不明显,术后第3天时三组患者MPV值均出现不同程度的升高,尤其是磨痂及削痂组,磨痂组升高程度明显优于削痂组,差异有统计学意义(P<0.05),术后第7天时三组患者创面MPV值增加至(5.31±0.61)V、(3.82±0.34)V和(2.97±0.31)V,磨痂组MPV值明显高于削痂组和保守组,差异有统计学意义(P<0.05)。12.各组大鼠伤后对声音等刺激反应较为敏感;与适应期相比,伤后前三天大鼠进食饮水有所减少;大便性状未见明显异常;创周皮肤未见明显丘疹、皮疹等过敏现象;各组大鼠伤后体温未出现异常变化,体重未出现明显异常变化。13.假烫伤组处理后背部皮肤无明显变化。伤后第3天,C(烫伤+磨痂)组创面可见散在少许黑点,创面较干燥,无明显渗出,B(烫伤)组可见大部分创面颜色变黑,形成焦痂,部分创面可见有明显渗出物。伤后第7天,C组部分创面形成薄层干痂,创面较前缩小,B组创面焦痂范围,较前略有缩小,创面仍有渗出物。伤后第14天,C组创面明显缩小,干燥,无渗出,B组创面焦痂范围较前略有减少,但仍有大片颜色发黑的坏死组织,周围可见脓性分泌物。14.伤后第3天,烫伤组与磨痂组创面脱痂率无明显差异;伤后第7天、第14天,磨痂组的创面脱痂率明显高于烫伤组,差异有统计学意义(P<0.05),假烫伤组创面无明显变化。15.伤后第3天,烫伤组与磨痂组的创面愈合率差异无统计学意义;伤后第7天、第14天,磨痂组的创面愈合率明显高于烫伤组,差异有统计学意义(P<0.05),假烫伤组创面无明显变化。16.假烫伤组处理后未见明显的新生血管形成,伤后第3天,烫伤组创面可见有部分新生微血管形成,但形态不规则,大小不均匀;磨痂组新生微血管不仅数量较多,而且形态较为规则;伤后第7天,磨痂组新生血管数量多,形态分布较均匀,烫伤组可见有数量较多的新生微血管形成,但排列较为混乱;伤后第14天,磨痂组可见大部分新生血管形态完整,排列整齐且分布均匀,表现接近成熟组织,烫伤组新生血管的数量虽然较多,但形态不规则,分布不均匀且管径较大。对比烫伤组及磨痂组创面微血管密度的变化趋势,可见随着时间变化,两组MVD值均呈现上升趋势,但伤后第7天、第14天,磨痂组MVD值均明显高于烫伤组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论1.本研究探讨了磨痂、削痂及保守治疗方案在深Ⅱ度烧伤患者创面治疗中的应用情况,与削痂手术及保守治疗相比,早期磨痂处理深Ⅱ度烧伤创面可有效地减轻患者创面局部炎症反应,改善创面周围组织水肿程度,减少创面微生物感染,促进上皮化过程。2.深Ⅱ度烧伤进行早期磨痂治疗,具有能最大限度清除坏死组织、对创面损伤小的优点,有利于缩短创面愈合时间,提高创面愈合质量。3.大面积烧伤患者可见血液流变学指标及创面微循环的改变,表现为血浆粘度的增加、红细胞变形能力的降低,且存在形成血栓的风险性。4.磨痂及削痂手术处理可一定程度改善大面积烧伤患者创面的血液流变学指标,其效果优于保守治疗方案。5.休克期大面积磨痂及削痂均可改善烧伤患者创面局部微循环障碍,且磨痂处理效果优于削痂处理,这可能与磨痂的机械性摩擦过程有关。研究结果提示休克期行大面积磨痂术具备一定的可行性。6.深Ⅱ度烫伤对大鼠创面微循环状态产生较为严重的不良影响,可能是导致其创面进行性加深的重要原因;磨痂处理能够促进深Ⅱ度烫伤大鼠创面微血管生成,改善创面微循环状态,可加快创面愈合,改善创面预后。