研究背景直接经皮冠脉动脉介入术(percutaneous coronary intervention,以下简称PCI)是现代治疗冠心病,尤其是急性心梗的主要治疗方法,造影剂肾病是造影剂使用后出现的介入术后并发症,目前没有明确有效的治疗药物。造影剂肾病的发生常伴随其他危重症出现,往往预后不良,导致患者住院期间死亡率增加,心血管远期不良事件上升,成为临床棘手的问题和研究关注的热点。中医学对造影剂肾病的预防和治疗处于起步阶段,提出了中药和中成药等进行临床试验和动物实验,取得了初步成效。我国是心血管疾病大国,老龄化人口增加,造影剂危险因素人群的增长,使造影剂肾病发病率逐年增长。中医药可发挥辨证论治,发挥个体化治疗优势,辅助内科常规治疗,提高对造影剂肾病的整体防治效果。研究目的1.收集602例行急诊冠脉介入术患者,其中发生造影剂肾病患者153例,从总结分析中医证候、证素出发,开展横断面流行病学调查,寻找和发现造影剂肾病的发病特征、临床表现、疾病进程、转归预后,从中医角度提出诊断性的证素归纳,探讨和总结造影剂肾病发病的病性和病位特征分布,为临床中医治疗进行辨证论治和遣方用药提供参考依据。2.根据第一部分得出的结论,应用补气化瘀,调和气血,顾护脾胃达到扶正驱邪的思路,在内科标准治疗的基础上加用八珍汤治疗造影剂肾病,通过对70例急诊冠脉介入术后发生造影剂肾病的患者进行随机对照的小样本临床试验,评价八珍汤联合内科标准治疗对造影剂肾损害的改善作用,为临床治疗造影剂肾病提供借鉴。第一部分 急诊PCI术后造影剂肾病的证素分布研究研究方法1.病例选择选择2016年1月1日至2017年6月30日在中国中医科学院望京医院急诊内科心脏介入室诊断为冠心病并行急诊冠脉介入诊疗术的住院病人共602例。2.诊断标准2.1冠心病诊断标准西医诊断标准包括不稳定性心绞痛(unstableanginapectoris,UA)、稳定性心绞痛(stable angina pectoris,SA)、ST 段抬高性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)和非 ST 段抬高性心肌梗死(no-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI),参见中华医学会心血管分会相关指南和诊断标准。2.2造影剂肾病的诊断标准根据2012年欧洲泌尿生殖放射学会(The European Society of Urogenital Radiology,ESUR)对比剂安全委员会发布。造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,以下简称CIN)是指经介入诊疗技术后,在血管内注射造影剂2～3天内,因造影剂使用引起的急性肾功能损伤,表现为血清肌酐(Scr)水平较术前基础水平升高25%或者绝对值增加0.5mg/dL(上升44.2μmol/L,注:肌酐单位:lmg/dL=88.4umol/L),并排除其他肾脏损害的因素,视为有诊断意义。3.造影剂肾病危险因素评分应用Mehran评分。4.统计方法本研究选用Epidata3.1软件,根据设计的临床信息采集表建立数据录入库,收集患者住院和手术期间临床基本信息、收集中医四诊信息,填写中医临床信息采集表。证素分类标准:根据朱文锋的《证素辨证学》,构成各证的证素由病性证素和病位证素两个基本单元构成,病性证素分虚性和实性两类。采用SPSS 23.0统计软件进行统计学相关检验,假设检验采用双侧(检验水准:α=0.05),当p<0.05时认为差异有统计学意义,当p<0.01认为差异有显著统计学意义。描述性统计:计量资料采用均数及标准差描述,符合正态分布者,采用均数±标准差,非正态分布采用中位数及四分位间距。计数资料采用频数、例数或百分比、构成比(%)描述。差异性统计:计量资料假设检验对符合正态分布的样本采用独立样本t检验,非正态分布应用秩和检验(Wilcoxon检验);计数资料假设检验用卡方检验,并根据样本量和四格表要求决定应用标准卡方或精确概率法检验(Fisher检验)。相关性分析:无序变量资料采用Spearman相关分析,等级变量资料采用秩和检验(Wilcoxon检验)。多因素回归分析采用Logistic线性回归。研究结果1.一般情况本研究共纳入行急诊PCI术的冠心病患者602例,其中男性患者421例(69.93%),女性患者181例(30.07%)。患者年龄最大96岁,最小28岁,平均63.55±12.73岁,患者身体质量指数(BMI)最大值为34.60Kg/m2,最小值为15.78Kg/m2,平均值为 25.38±3.10Kg/m2。2.既往史情况高血压:214例(35.55%),2型糖尿病:261例(43.36%),血脂异常:155例(25.75%),脑血管病史:111例(18.44%),既往心肌梗死:126例(20.93%),心律失常:92例(15.28%),慢性肾功能不全:65例(10.80%),贫血:39例(6.48%)。3.线性回归分析年龄、性别、舒张压、血红蛋白、血钠、尿素氮、血清肌酐、肾小球滤过率、内生肌酐清除率、β2微球蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比值、红细胞比容、2型糖尿病、慢性肾功能不全、贫血、既往心肌梗死、脑血管病史、外周动脉疾病,差异均有统计学意义。将上述相关因素纳入进行分析(检验水准α=0.05,95%CI)发现血清肌酐、尿素氮、中性粒/淋巴细胞比值、慢性肾功能不全、贫血、外周动脉疾病等有统计学意义。4.急诊冠脉介入发生造影剂肾病中医证候分型602例行急诊PCI术患者中153例患者发生造影剂肾病(CIN)。CIN人群中医辨证分型如下:心血瘀阻证4例(2.61%),气虚血瘀证76例(49.67%),痰阻心脉证14例(9.15%),气滞血瘀证2例(1.31%),气阴两虚证38例(24.84%),心肾阴虚证6例(3.92%),阳气虚衰证11例(7.19%),阴寒凝滞证1例(0.65%),心肾阳虚证1例(0.65%)。5.证素分布情况153例(CIN)患者根据所表现的各种症状、体征,收集四诊信息,经辨证,发生CIN的患者病位证素主要为脾、肺、胃、心、肾(出现频次超过50%,频次由高到低依次列出),其中单个病位证素有6例患者,2个病位证素有11例患者,3个及3个以上病位证素的有126例患者,未能有效判断病位证素的有10例。发生CIN的患者病性证素主要为气虚、血瘀、气滞、湿、阴虚、痰及血虚,其中4个病性证素有1例患者,5个病性证素有1例患者,6个及6个以上病性证素的有151例患者,无未能有效判断病性证素患者。研究结论急诊PCI术后造影剂肾病发病几率偏高,需重视。中性粒细胞/淋巴细胞比值与CIN发病相关。造影剂肾病可能为一个独立疾病。造影剂肾病发生初期为气虚血瘀占多数,病位主要在脾。造影剂肾病治疗需趁早,截断正虚招致毒邪留恋态势。第二部分 八珍汤改善造影剂肾损害的临床研究研究方法1.病例选择病例来源于2017年7月1日至2018年1月10日在中国中医科学院望京医院急诊内科心脏介入室行急诊经皮冠状动脉介入术后发生造影剂肾病的70例患者。2.诊断依据同第一部分。3.统计方法同第一部分。采用随机对照方法。将符合纳入标准的行急诊PCI术后发生造影剂肾病的患者运用随机数字表进行分组,考虑造影剂肾病发病率和观察过程中的剔除与脱落因素,共纳入患者共70例,其中对照组35例、治疗组35例,评价两组在治疗前后血肌酐、尿素氮、血β2微球蛋白和超氧化物歧化酶的变化,以及中医证候评分的改善情况。治疗组:内科标准治疗+八珍汤,治法名称:补气养血化瘀法。方剂名称:八珍汤(随症加减)熟地黄15g、当归15g、白芍10g、川芎12g、人参10g、炙甘草10g、炒白术15g、茯苓15g。服用方法:每日1剂,水冲服,早晚各一次,连续服用7天。药物来源:望京医院中药免煎颗粒药房。对照组:内科标准治疗。研究结果临床疗效评价:采用SPSS 23.0软件应用配对t检验和协方差分析对治疗组与对照组进行给药前后和组间分析比较,结合数据认为,治疗组更有助于血清肌酐和尿素氮水平的恢复至正常水平。通过协方差分析,对照组血清肌酐水平比治疗组高10.693μnmol/L(95%CI:6.678～14.708,P<0.001),可认为加用八珍汤有助于降低血清肌酐水平。对照组尿素氮水平比治疗组高0.450mmol/L(95%CI:0.089～0.811,P=0.015<0.05),提示加用八珍汤有助于降低尿素氮水平。同时,对照组血β2微球蛋白水平比治疗组高0.471mmol/JL(95%CI:0.289～0.654,P<0.001),提示加用八珍汤有助于降低血β2微球蛋白水平。总体结果显示,治疗组加用八珍汤后对肾损害的保护作用较对照组更加显著。八珍汤可能通过抗氧化应激达到对肾损害的改善作用。两组超氧化物歧化酶水平在治疗前后差异有统计学意义(P<0.05),采用Mann-Whitney秩和检验,治疗组治疗后超氧化物酶平均值为140.826U/mL,中位数为141.70U/mL;对照组平均值为131.573 U/mL,中位数为133.500 U/mL,两组疗效比较差异有统计学意义(Z=-3.013,P=0.003),治疗组应用八珍汤联合内科标准治疗更有利于SOD水平提高。经治疗后治疗组与对照组患者中医证候评分组间比较,同组治疗前后比较,经采用Mann-Whitney秩和检验:Z=4.559,P=0.001(p<0.01),提示差异有显著统计学意义,加入中药治疗后,患者胸闷、倦怠乏力、纳差等症状改善明显。研究结论在前期证素观察基础上,病性证素为气虚、血瘀,病位主要在脾,选用八珍汤补气化瘀,调和气血,顾护脾胃以扶正祛邪。试验证明:加用八珍汤联合内科标准治疗后,对造影剂肾病患者的肾损害具有改善作用,可能通过抗氧化应激实现。此外患者不适症状较对照组改善明显。从伤寒论不可下,不可汗法启示,造影剂肾病的发病人群治疗不可驱邪太过,结合中医解药毒方法,得出:需要在造影剂肾病的早期进行扶正驱邪治疗,并展望和法作为治疗早期造影剂肾病的基本中医治法。