对于胆囊结石,人们都想到的都是胆囊腔内有结石,很少人注意到胆囊壁内的结石,因为术前检查较难发现,即使胆囊切除标本中观察到了胆囊壁的结石,也没感觉到其临床意义。对胆囊壁结石也没有专门描述与报告。近年来随着内镜技术的发展以及内镜保胆取石技术的提高,保胆手术医生不仅能看到胆囊腔内的结石,而且还观察到了胆囊壁内的“粘膜下结石”。专家们对此高度重视,认为胆囊壁结石可能是保胆取石术后结石复发的因素之一,为保证治疗的效果,降低复发率,保胆手术专家都强调手术中不仅要取净胆囊腔内结石,而且还要取净“粘膜下结石”。胆囊“粘膜下结石”是胆囊壁结石的一部分,胆囊壁结石形成的机制如何、在临床上有何意义、对胆囊功能有无影响?结石能否取净?为胆囊壁结石的患者行保胆取石手术有无价值?至今没有明确答案。本文仅根据我院胆囊切除标本的病理资料和保胆取石手术患者的临床资料对以上问题进行初步探讨。目的研究胆囊壁结石在胆囊壁中的分布特点及其周围组织病理学特征,结合胆囊壁结石保胆取石手术患者的临床资料,分析胆囊壁结石对胆囊收缩功能的影响,初步探讨为其施行保胆取石手术的可行性及临床价值。方法1.复习观察胆囊结石胆囊切除标本的病理切片912例,找出含有胆囊壁结石的病理切片,重点观察胆囊壁结石周围组织病理学特征以及结石在胆囊各层的分布情况,应用显微镜摄像头拍下结石的图像,使用明美图像处理软件以及SPOT测量软件测量结石大小,应用两样本方差齐性检验以及t检验对量化数据进行统计学分析,判别胆囊壁各层结石差异的统计学意义。2.保胆取石手术108例,重点回顾分析其中胆囊壁结石10例的临床资料,分析研究胆囊壁结石与胆囊收缩功能的关系以及保胆取石手术效果。结果胆囊切除912例的病理切片中发现胆囊壁结石32例(3.51%),共71颗。其中粘膜层结石5颗(7%),肌层结石16颗(23%),浆膜层结石50颗(70%);浆膜层、肌层的胆囊壁结石与粘膜层结石在数量平均直径以及平均面积上的差异;显微镜下见胆囊壁内扩张的罗-阿氏窦包裹结石而形成憩室样结构,窦上皮为基本完整的粘膜上皮层,其上皮细胞呈立方状或柱状,均排列整齐,未发现异型性;部分切片中可观察到包含结石的罗-阿氏窦与胆囊腔相通的管道。结石周围的胆囊壁平滑肌层增生肥厚,从而可出现胆囊壁的增厚。108例保胆取石手术中发现胆囊壁粘膜层以及“粘膜下”结石10例(9.26%),胆囊壁结石病例中8例伴有胆囊腔内结石,2例无胆囊腔内结石。其中一例伴胆囊颈息肉。术前检查胆囊收缩功能良好者8例(80%),功能欠佳2例;取石前80%(8/10)患者有症状,只有2例胆囊收缩功能良好并且无症状。8例患者包括功能欠佳者2例和功能良好者6例,均有轻重不等的间断发作的右上腹疼痛。取石术后全部胆囊壁结石患者症状都得到改善。但是2例术前功能欠佳者,术后B超检查分别提示胆囊壁针尖样沉积物以及伴不强声影的胆囊腔内淤滞物。结论1.胆囊壁结石都在罗-阿氏窦内,罗-阿氏窦源自胆囊粘膜,胆囊粘膜层侵入胆囊壁形成疝或憩室样结构。内镜下的“黄色飘带征”来自胆囊壁扩张罗-阿氏窦内淤积的胆汁,罗-阿氏窦内淤积的胆汁可能是形成胆囊壁结石的因素之一。2.胆囊壁结石不一定都伴有胆囊腔内的结石。3.胆囊壁结石出现后,胆囊壁会逐渐增厚,但对胆囊收缩功能不一定有很大影响。4.胆囊壁结石患者大多数有临床症状,结石取净后症状可消失。5.胆囊内镜下较容易发现粘膜层结石,胆囊壁厚的浆肌层结石较难发现,也较难取净。因此,对胆囊壁厚、症状明显并发现胆囊壁有结石的患者,即使胆囊收缩功能良好也不主张保留胆囊。建议胆囊壁结石保胆取石术的适应症为:①胆囊壁厚度≤3mm者。②胆囊收缩功能好者。③术前B超发现或术中镜下发现胆囊壁结石较少镜下可取净者。