目的:分析湖北省职工门诊统筹实践模式、改革框架及改革效果,综合探讨门诊统筹改革对门诊、住院服务利用及费用的影响,并利用样本地区医保报销数据测算不同政策组合下门诊统筹基金支出情况,结合当地基金支付能力,探讨最优改革路径;最后,基于上述研究,凝练湖北省职工门诊统筹改革面临的现实问题,问题导向,从顶层设计的角度对湖北省职工门诊统筹改革提供路径参考。方法:本研究采用文献研究、比较研究等方法对门诊统筹相关概念及改革模式进行归纳、总结;并运用典型调查法,对样本地区门诊统筹实践展开实地调研,进行知情人访谈,并收集实证数据、政策文本等进行门诊统筹实施效果评价和改革方案测算分析。数据采集2015-2019年间样本地区医保患者费用报销明细,主要包含患者参保编号、疾病诊断、患者费用信息（就诊总费用、统筹支付、个人账户支付、现金支付）等。结果:1.湖北省职工门诊统筹探索可以分为“普通门诊统筹+门诊大病统筹”双重模式和单建“门诊大病统筹”模式,当前仍以后者为主。门诊统筹资金主要来源于医保基金,但各地筹资规模、资金管理办法不一,保障范围和保障水平地域差异明显,疾病管理、参保人就医管理等各有特色。2.以咸宁市为例职工门诊统筹改革效果分析:（1）门诊统筹基金支出快速增加,2019年咸宁市门诊统筹基金支出达到8101.65万元,较2015年增长88.6%;（2）门诊统筹支出以门诊大病为主。从2015年到2019年,当地门诊大病享待遇人次从14.59万人增加至20.93万人,年均增长9%,门诊大病统筹基金支出从4278.14万元增加至7900.91万元,年均增长17%,2019年门诊大病统筹基金支出占到门诊统筹基金支出的97.52%;（3）住院、门诊服务利用同时上涨。2019年每百人住院人次为25次,较2015年增加20.57%;人均门诊就诊次数从2015年的8.5次上升至2019年的10.1次,增加18.8%。（4）住院患者及费用流向三医医疗机构趋势增加。2019年,三级医疗机构住院人次占比为46.7%,较2015年增加12.6%;同时,三级医疗机构住院医疗费用占比从2015年的48.7%上升至2019年的66.6%,增加17.9%。3.以鄂州市为例门诊大病保障基金支出测算:（1）确定病种目录,按照疾病在各市州出现的频次将全部门诊病种分类,将病种频次（在各市州目录中出现的次数）≥5的疾病纳入测算目录,共包括28种疾病,鄂州市尚有5种未纳入保障:支气管哮喘、慢阻肺、癫痫、慢性心功能衰竭和慢性肾衰竭。（2）方案一按照鄂州市原有待遇,新增上述5种疾病,基金支出增加在30～50万元之间;方案二按照湖北省平均待遇水平,目标目录中28种门诊大病基金支出在2799.12万元～3274.38万元之间,省最高待遇水平下基金支出达到3586.35万元～3649.13万元之间。（3）根据鄂州市职工医保个人账户相关规定和国家医保局《征求意见稿》要求,估算其可利用门诊统筹基金最少可达到总基金的16.7%,按照2019年基金收入情况在1.3亿左右。若要求个人账户调整分三年完成,每年调整1/3,则其第一年可用资金在0.4亿元左右。（4）部分疾病门诊大病管理率不高,人数扩容空间较大,如果实现住院患者向门诊的“置换”,节省基金较为可观。如10%的住院癌症病人如果选择门诊治疗,可减少医疗费用487.27万元,节省医保资金282.93万元,10%的高血压、糖尿病住院病人转门诊可分别节省医保基金71.88万元、56.08万元。结论:1.湖北省职工门诊统筹改革中面临的问题:（1）缺乏顶层设计,各地门诊保障政策和管理模式差异大;（2）门诊保障范围较窄,覆盖病种/人数还有很大扩容空间;（3）基层医疗机构服务能力不足与门诊统筹存在矛盾,基本药物制度在一定程度上造成了门诊统筹改革阻力;（4）目前湖北省各地区间职工医保基金运行情况差异明显,门诊统筹筹资空间不一。2.湖北省职工门诊统筹改革路径思考:首先,整体改革过程应分为三个阶段进行,第一阶段巩固门诊大病保障,初步建立普通门诊统筹,在全省范围内建立重点疾病保障目录,统一疾病待遇管理方式;第二阶段全面建立普通门诊统筹,提高保障水平;第三阶段除保留几个医疗费用极高的门诊大病病种外,实现两种制度并轨,从疾病保障转向费用保障。其次,在改革第一阶段,应充分考虑各地职工门诊统筹开展现状及医保基金运行的实际差异,分阶段逐步提高待遇水平,避免过度追求政策统一性而忽略各地区自身差异,以现有政策的融合和统一为重点。