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研究背景与目的随着泌尿外科的不断发展,针对肾肿瘤的保留肾单位手术(Nephron Sparing Surgery,NSS)适应证逐渐扩展,应用越来越广泛。实施NSS常常会不可避免的导致部分肾脏功能的下降,在NSS术后最终肾功能的影响因素中,肾脏热缺血损伤是近年来颇具争议的因素之一。此前学界认为其最佳控制范围应在25分钟以下,额外的热缺血时间(Warm Ischemic Time,WIT)将给肾脏带来不可逆转的损伤,但近期的诸多研究认为很多情况下在热缺血时间超过30分钟后肾功能也可完全恢复,而更多的将注意力转移到了提高手术的精准度上,更多的保留肾实质。对于肾脏热缺血损伤时间的探讨仍具有重要的临床意义,本研究通过研究热缺血时间以及其他相关因素,分析NSS术后肾功能的影响因素。资料与方法本研究连续收集于2019年5月至2019年1]月于山东大学附属山东省立医院泌尿外科行NSS的233例临床资料,排除孤立肾、临床数据资料不完备、同时行其他手术者,最终纳入220例病例,资料收集包括患者年龄,性别,身体质量指数(Body Mass Index,BMI),是否合并冠心病、高血压、糖尿病,是否存在肾癌的相关症状(肾癌三联征:血尿,腹痛,腹部包块),肿瘤最大径、位置(左右侧)以及良恶性,NSS术的手术入路和方式、热缺血时间、估计的手术出血量以及手术时长,总住院天数,术前以及术后短期内的血肌酐、胱抑素C值,术后短期并发症主要收集包括术后出血、术后漏尿、刀口感染液化或裂开、术后住院期间的下肢深静脉血栓的发生情况等资料。依据CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式计算术前以及术后的估算肾小球滤过率(estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR)并计算术前及术后的ΔeGFR。依据临床数据的分布规律将临床病例依据肾热缺血时间分为0-15min组、15-25min组、25-35min组、35min以上组,依据临床资料的类型,对各组基线资料行One-Way Anova、Kruskal-Wallis test、Pearson Chi-Square Test,以 15min、25min、35min 作为热缺血时间的 cutoff 值进行独立样本t检验,观察以这些时间阈值作为标准时术后肾功能以及肾功能的变化情况。通过对NSS手术中可能影响患者术后肾功能的各种因素进行多元线性回归分析,进一步分析NSS手术后对于术后肾功能的影响因素。结果对所有接受NSS的患者中进行了临床资料的回顾性分析,在临床资料完善、符合纳入标准的220例患者中,在0-]5min组、15-25min组、25-35min组、35min以上各热缺血时间分组中除手术时长(P=0.001)和住院天数(P=0.001)以及手术入路(经腹腔入路或经后腹腔入路,P=0.004)在各分组中的分布有统计学差异以外,包括年龄、BMI、术前肌酐、胱抑素C在内的其他基线数据均无明显统计学差异(P值均大于0.05)。在应用多元线性回归比较ΔeGFR的影响因素时,NSS术中的热缺血时间因素与ΔeGFR无明显相关性(P=0.288),本研究中具有统计学意义的影响ΔeGFR的独立因素只有年龄(P<0.001)以及肿瘤最大径(P=0.042)。按照各热缺血时间cutoff值分组后进行独立样本t检验分析热缺血时间对于术后eGFR以及Δ eGFR的影响,以15min分组时的术后eGFR(91.60±21.21 vs 92.16±11.24,P=0.862)和 ΔeGFR 的(8.83±16.34 vs 5.08±8.98,P=0.365)、以 25min 分组时的术后 eGFR(90.39±24.30 vs 92.50±17.71,P=0.482)和 Δ eGFR(11.05± 18.70 vs 6.84±]3.51,P=0.054)、以 35min 分组时的术后 eGFR(87.68±21.49 vs 92.21±20.50,P=0.278)和ΔeGFR(10.69±13.83 vs 8.25±16.23,P=0.451)均无统计学差异。结论肾脏热缺血损伤以及肾脏组织从该损伤中恢复正常生理功能的具体机制尚未被明确探明,本研究的多元线性回归结果分析结果说明热缺血时间不是NSS手术后肾功能改变的独立影响因素,依据本研究临床资料特点针对不同的热缺血时间的cutoff值进行划分,结果提示不同的热缺血时间阈值未对术后的肾功能以及NSS围术期肾功能的变化产生影响。结合本研究的结果以及目前发表的相关文献,我们认为关于目前肾脏手术尤其是NSS手术过程中合理的肾脏热缺血时间阈值尚有争议,其cutoff值可以适当延长,这提示在手术中可以延长一部分肾脏热缺血时间,以手术精确度为主要目的,争取保留更多的肾单位,而对于肾脏热缺血的进一步生理机制则需要进一步的研究。