1研究背景近年,随着交通事故和跌倒意外不断增加,导致脊髓损伤发病人数不断上升。据估计,全球现有约200万脊髓损伤患者,每年新发生近13万例。中枢神经系统损伤后自身再生能力非常有限,且在急性期和慢性期,均可造成严重的并发症,如高热、压疮、泌尿系统并发症、呼吸系统并发症、消化系统并发症、深静脉血栓及肺栓塞、痉挛、疼痛、植物神经过反射、骨质疏松等,具有较高的死亡率。因此,脊髓损伤是灾难性疾病,会给家庭和社会带来严重负担。目前,临床上对于恢复脊髓损伤所造成的神经功能障碍仍然缺乏普遍公认的切实有效的治疗方法。生酮饮食是一种高脂、低碳水化合物的配方饮食,其特点是减少碳水化合物(通常小于50克／天),而相对增加蛋白质和脂肪的比例。目前生酮饮食在治疗儿童耐药性癫痫的临床应用上显示出了良好的效果。近年来,越来越多的研究表明生酮饮食可以在多种神经系统疾病中起到治疗作用(至少能够改善症状),如阿尔茨海默症,肌萎缩性脊髓侧索硬化症,帕金森病,脑外伤,睡眠障碍,脑肿瘤,自闭症,多发性硬化症和脊髓损伤等。动物模型证实生酮饮食能够改善大鼠急性脊髓损伤后的功能恢复,但目前尚无生酮饮食在临床上治疗急性脊髓损伤患者的相关报道。生酮饮食作为一种饮食疗法,具有更高的认可度。合理运用生酮饮食,可以大大的减少药物的依赖,这对于患者及社会都将起到积极作用。2研究目的本研究将生酮饮食应用于急性脊髓损伤的患者,监测采用生酮饮食治疗急性脊髓损伤患者的血酮、尿酮和血糖水平,观察其副作用及在治疗期间的脊髓损伤评分的变化,以此评价生酮饮食治疗急性脊髓损伤的安全性和可行性。3研究方法3.1纳入标准本研究得到所在单位医学伦理委员会的同意。将明确诊断为急性脊髓损伤且符合以下标准的患者入选本研究：(1)急性脊髓损伤并伴有肌力减退；(2)向患者本人及家属交代病情及生酮饮食治疗的相关内容后,同意并签署知情同意书；(3)排除其他重大疾病,如肿瘤、结核、高血压、糖尿病等。(4)凡是患有脂肪酸转运和氧化障碍的疾病均是禁忌症。3.2生酮饮食实施方案符合纳入标准的患者于手术解除脊髓压迫后开始生酮饮食治疗。最初为禁食阶段,进食生酮饮食前禁食24～48小時,此期间若血糖低于2.4mmol/L或出现低血糖症状,口服橙汁30ml,重新检测血糖。当血酮(实际检测β-羟基丁酸含量)水平大于2mmol/L或禁食满48小时,开始生酮饮食治疗。本研究按照目前国内通用的营养摄入标准,依据患者的年龄和性别,以轻度活动强度给出能量摄入量。例如,35岁男性摄入量为10.04MJ/d,女性为8.8MJ/d。患者每日热能摄入按正常所需热能的75%-85%计算。禁食结束后的第1天给予全量的1/3,平均分成4顿给予；第2天给予全量的2/3；第3天给予全量。生酮饮食治疗中为提高患者积极性及使患者更好地适应生酮饮食,允许按要求添加自制非碳水化合物食物,如红烧肉或排骨。如果患者擅自进食或者不明原因导致其血酮明显降低时,减少患者进食量,待血酮回升后全量进食。此外,每日按需给予碳酸钙D3片(2片po1/日)、枸橼酸钾颗粒(1包po3/日)、复合维生素片(1片po3/日)。在生酮饮食住院期间,每日监测进食量及血酮、血糖、尿酮。此外,每周行血常规、肝肾功及体重指数测量,并行ASIA评分。观察生酮饮食治疗期间患者出现的不良反应。对于出院后有条件继续生酮饮食的患者,指导患者及家属测量尿酮的方法,记录进食量和尿酮水平。3.3生酮饮食及血酮、尿酮、血糖的测量生酮食物主要为生酮饮食植物蛋白饮料(奇酮奶,Ketogenicsz,广东省深圳市捷利康生物科技有限公司),其蛋白质和碳水化合物的总量与脂肪的比例为1：4,每100克奇酮奶提供517千焦的能量,含脂肪12.5g,蛋白质2.4g,碳水化合物0.8g,钠56mg,钙33mg,膳食纤维(聚葡萄糖)0.8g。生酮饮食植物蛋白饮料主要适应症：(1)全身性癫痫：在丙戊酸治疗失败后可以考虑生酮饮食作为替代治疗,特别是伴肌阵挛的癫痫如早期肌阵挛癫痫、早期婴儿癫痫性脑病和肌阵挛失神癫痫；(2)考虑作为严重癫痫性脑病包括Lennox-Gastaut综合征的一线治疗；(3)婴儿严重肌阵挛癫痫(SMEI)、肌阵挛-站立不能癫痫、婴儿痉挛和结节性硬化症也可考虑作为一线治疗方案；(4)葡萄糖转移酶1缺乏症(GLUT-1)的一线治疗；(5)线粒体病合并癫痫：丙酮酸脱氢酶缺乏症,磷酸果糖激酶缺乏症,呼吸链复合物Ⅰ、Ⅳ缺乏症；(6)生酮饮食其他作用：生酮饮食还有行为改善、抗抑郁作用；对自闭症和Rett综合征有益；甚至可能对脑肿瘤有抑制作用。生酮饮食的绝对禁忌症：肉毒碱缺乏症；肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症；肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症；p-氧化缺乏症；中链酰基脱氢酶缺乏症；长链酰基脱氢酶缺乏症；短链酰基脱氢酶缺乏症；长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症；中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症；丙酮酸羧化酶缺乏症；卟啉病。一般患有上述疾病的患者表现为发育迟缓,心肌病,低张力,运动后易疲劳,肌红蛋白尿,当患者有以上临床表现时,应做遗传代谢病筛查,以排除上述疾病。相对禁忌症：重度营养不良者；准备手术患者；家属缺乏耐心。采集患者手指末梢血用于血酮及血糖的测量,采集晨尿测量尿酮。使用血酮体测试仪(T-1型,北京怡成生物电子技术有限公司)测量血酮水平,其血酮测试范围为0～6.0mmol/L。使用血糖仪(稳豪倍优型,美国强生公司)测量血糖水平,血糖测试范围为1.1～33.3mmol/L。尿酮测量采用尿八联试纸(广州市花都高尔宝生物技术有限公司),检测乙酰乙酸,半定量显示尿酮体,范围为-～++++。3.4生酮饮食终止标准如果患者出院后无法继续生酮饮食治疗,患者主动提出拒绝继续治疗,或者出现严重的不良反应,本研究均视为生酮饮食治疗结束。4研究结果10例接受生酮饮食的患者年龄在16至68岁,平均年龄34岁,其中男性7例,女性3例。10例患者中颈脊髓损伤8例；胸脊髓损伤2例。Asia损伤评分：A级3例,B级1例,C级4例,D级2例。10例患者接受生酮饮食治疗4至29天,平均12.9天。研究显示所有患者在禁食期间血酮水平均明显升高,进食生酮饮食后血酮水平能达到2.0mmol/L以上并较好维持,尿酮保持于+++～++++,血糖水平基本正常。患者生酮饮食治疗前、后的轻触觉及针刺觉无明显改善,ASIA运动总评分从治疗前33.3分增加到治疗后35.1分(P=0.07)。治疗前生化指标及体重指数：平均红细胞4.1±0.71012/L；平均血红蛋白124.2±22g/L；平均谷丙转氨酶61±50u/L；平均谷草转氨酶39±20u/L；平均总蛋白61±7g/L；平均白蛋白38±7g/L；平均血尿素氮6.7±2.3mmol/L;平均血肌酐54±17μmol/L;平均血清钾4.1±0.3mmol/L;平均血清钠136±3mmol/L;平均血清氯101±3mmol/L;平均血清钙2.20±0.21mmol/L;平均血清镁0.84±0.10mmol/L;平均血清磷1.3±0.2mmol/L;平均体重指数21.1±2.2kg/m2。治疗后生化指标及体重指数：平均红细胞3.8±0.81012/L;平均血红蛋白113±22g/L；平均谷丙转氨酶38±26u/L；平均谷草转氨酶24±9u/L；平均总蛋白60±10g/L；平均白蛋白35±5g/L；平均血尿素氮4.1±1.7mmol/L;平均血肌酐43±19μmol/L;平均血清钾4.1±0.2mmol/L;平均血清钠136±4mmol/L;平均血清氯94±4mmol/L;平均血清钙2.18±0.17mmol/L;平均血清镁0.75±0.14mmol/L;平均血清磷1.3±0.3mmol/L;平均体重指数19.2±2.1kg/m2。提示除了血清氯和体重外,血常规、电解质及肝肾功治疗前后无显著性差异。在生酮饮食治疗期间有5例患者出现不同程度的肠道功能紊乱(腹泻,恶心,食欲不佳,腹部不适感)。其中腹泻3例；腹涨、不适5例；恶心、呕吐2例。此外低血糖反应1例；荨麻疹1例；低血红蛋白4例；低蛋白血症3例；高谷丙转氨酶2例。其中3例完全性颈脊髓损伤的患者在生酮饮食治疗初期出现腹泻,最多时腹泻次数达到10次/日,后予以山莨菪碱和蒙脱石散治疗,腹泻情况消失：1例患者在初期出现低血糖症状,自感乏力,冒冷汗,未予处置,症状短时间内自行消失；1例患者于生酮饮食治疗第10日腹部及左前臂出现荨麻疹,予以抗过敏治疗,荨麻疹消失。10例患者中,有4例因患者或家属放弃继续生酮饮食治疗而终止,6例患者因出院无法继续治疗而终止。没有因严重不良反应终止的病例。5结论本研究首次将生酮饮食应用于急性脊髓损伤患者,证实患者血酮体水平升高并维持在一定水平,血糖保持在正常水平,患者生命体征平稳,未见严重不良反应,初步表明急性脊髓损伤患者采用生酮饮食治疗是安全和可行的,也为今后研究其临床疗效奠定了基础。