引言每年全世界约有1200万至1300万早产儿出生，随着医疗科学进步，早产儿成活率逐渐提高，但是早产儿常见严重并发症如呼吸窘迫综合征(RDS)、视网膜病变、脑损伤等严重威胁早产儿的生存质量，早产儿严重并发症的防治成为新生儿医学研究的重点。促红细胞生成素(EPO)是一种天然存在的30.4kDa糖蛋白，被广泛应用于临床治疗早产儿贫血，而且已经证实EPO对足月儿脑损伤有保护作用，EPO神经保护机制包括：抗炎症反应、抗氧化作用、促血管生成、抗癫痫和神经营养作用等，但是EPO对早产儿脑损伤是否有防治作用尚未见前瞻性随机对照研究的报道。因此本研究从四个方面研究早产儿严重并发症的防治措施：1.研究胎龄对RDS的影响，分析探讨不同胎龄阶段RDS的最佳治疗方案，降低并发症，减少脑损伤，改善预后。2.前瞻性随机对照研究分析机械通气模式对严重RDS早产儿预后的影响。3.对国际最新研究WINROP(体重、胰岛素样生长因子1、早产儿视网膜病)系统预测严重早产儿视网膜病进行可行性研究。4.前瞻性随机对照研究EPO对早产儿脑损伤防治作用，从临床、细胞和分子水平来研究探讨EPO对早产儿脑损伤的防治作用和相关机制。第一部分胎龄对呼吸窘迫综合征的影响性研究目的分析评估胎龄对呼吸窘迫综合征的影响，探讨不同胎龄阶段新生儿RDS患儿所需的不同干预，减少并发症，改善RDS患儿的围产期结果及远期预后。方法研究2006年1月~2010年12月入住新生儿重症监护室(NICU)的RDS新生儿，入选婴儿被分为早期早产儿组(胎龄<320/7周)、中期早产儿组(320/7-336/7周)、晚期早产儿组(340/7-366/7周)和足月儿组(370/7-420/7周)。比较分析不同胎龄阶段RDS的发病率、潜在高危因素、临床特征、治疗管理和并发症。统计方法采用t检验、χ2检验或Fisher’s exact检验及ANOVA检验，统计检验的显著性水平均采用双侧α=0.05。结果入住NICU病人2010年比2006年增加49.5%(2006、2007、2008、2009、2010年分别为4437、4288、5693、5581、6635例)，其中RDS占住院患儿的比率2010年比2006年增加15.7%(2006、2007、2008、2009、2010年分别为5.4%、9.4%、12.4%、17.9%、21.1%)。各组RDS患儿男性的发病比率均显著高于女性。高龄母亲、糖尿病、绒毛膜羊膜炎、羊水过少是早期早产儿RDS组的显著高危因素(P<0.001)。无宫缩剖宫产和感染与晚期早产儿RDS组和足月儿RDS组患儿显著相关(P<0.001)。早期早产儿RDS组入住NICU年龄显著小于足月儿RDS组和晚期早产儿RDS组(P <0.001)。经各胎龄RDS组间比较，早期早产儿RDS组对肺表面活性物质需求量最高，晚期早产儿RDS组需要机械通气比率最少(P<0.001)。机械通气4h后，各胎龄RDS组间比较，早期早产儿RDS组患儿氧合指数的改善比其他组显著(P<0.001)。足月儿RDS组患儿气胸的并发率显著比其他组高(P<0.001)。小结不同胎龄新生儿RDS的高危因素不同，无宫缩剖腹产和感染是晚期早产儿和足月儿RDS发生的主要高危因素，足月RDS病情危重多需呼吸支持，气胸发生率高。第二部分机械通气模式对严重呼吸窘迫综合征早产儿预后的影响研究目的本研究评估高频振荡通气(HFOV)治疗严重RDS早产儿的安全性和有效性；分析不同机械通气模式下,炎性细胞因子的变化，从细胞分子水平研究高频通气模式对早产儿肺部影响机制；探讨高频振荡通气对严重RDS早产儿预后的影响。方法采用前瞻性随机对照研究，选取出生胎龄≤32周、出生体重≤1500g、生后24h内入住NICU的早产儿，出生后有RDS表现，需要机械通气，动脉氧分压(PaO2)与吸入氧浓度(FiO2)比值<200，胸部X-线显示III级以上RDS表现。符合条件早产儿被随机分到高频振荡机械通气组(HFOV组)或常频机械通气组(CV组)，在机械通气2h后，如果PaO2/FiO2比值<200，则给予肺表面活性物质。研究中应用Luminex xMAP技术检测d1和d15血清炎性细胞因子(IFN-γ、IL-6、IL-8、TNF-a、MCP-1)变化。研究主要观察指标是死亡率和支气管肺发育不良(BPD)发生率，次要指标是机械通气时间和住院时间、肺表面活性物质需求、气胸、早产儿视网膜病(ROP)(≥2期)及矫正年龄18个月时的神经发育情况。统计方法采用t检验、χ2检验或Fisher’s exact检验、ANOVA检验及Mantel-Haenszel检验，统计检验的显著性水平均采用双侧α=0.05。结果在机械通气4h后，CV组与HFOV组的平均气道压(MAP)、PaO2/FiO2比值、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)、动脉/肺泡氧分压(a/APO2)比值逐渐出现差异，HFOV组PaCO2下降比CV组显著，HFOV组PaO2/FiO2比值、OI、a/APO2值改善程度优于CV组(P<0.05)。随机治疗15d, HFOV组血清IL-6与IL-8浓度显著低于CV组(P<0.05)。HFOV组患儿死亡率或BPD的发生率显著低于CV组(P=0.001)，根据性别、胎龄、出生体重、产前激素、表面活性物质应用、气管插管时间、多胎进行亚组分层比较，肺表面活性物质的应用HFOV组显著低于CV组(P=0.002)， HFOV组或CV组的治疗与各亚组之间无明显交互作用，各亚组的总体效应偏向于HFOV治疗。在HFOV组，机械通气时间和住院时间显著缩短，肺表面活性物质需求明显减少，ROP的发生率显著低于CV组(P<0.05)。在矫正年龄18个月，HFOV组脑性瘫痪及智力发育指数(MDI)<70分的发生率显著低于CV组(P<0.05)。小结高频振荡通气与传统机械通气相比降低了严重呼吸窘迫综合征早产儿的死亡率和支气管肺发育不良的发生率，早期应用高频振荡通气可提高危重患儿生存率。第三部分WINROP系统预测严重早产儿视网膜病的可行性研究目的探讨WINROP系统预测严重早产儿视网膜病(ROP)的可行性。方法根据2004年我国卫生部颁布的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》进行眼底筛查可能发生视网膜病的高危早产儿，根据出生胎龄，早产儿被分为出生胎龄>32周早产儿组和出生胎龄≤32周早产儿组，两组早产儿根据ROP病变分期，再分别被分为无ROP组、轻度ROP组和重度ROP组。对所有早产儿监测每周体重增长情况，持续至矫正胎龄42周，符合条件早产儿进入网站(www.winrop.com)WINROP系统进行评估预测ROP。如果体重增长速率降低到一定程度，WINROP系统发出警告信号提示该患儿有发生严重ROP的可能性，根据WINROP系统发出警告信号情况，所有筛查各组早产儿再被分为无警告信号组和有警告信号组。统计方法采用t检验、χ2检验或Fisher’s exact检验、Clopper-Pearson可信区间检验，统计检验的显著性水平均采用双侧α=0.05。结果在进行WINROP系统评估研究中，共695例符合条件的早产儿进入网上WINROP系统检测，出生胎龄>32周早产儿组是105例，其中3例发生重度ROP，该组所有早产儿未触发WINROP系统的重度ROP警告信号。出生胎龄小于32周早产儿组是590例，其中56例发生重度ROP，该组早产儿有109例触发了WINROP系统的重度ROP警告信号，即该组早产儿在有警告信号组是109例，在无警告信号组是481例；56例重度ROP早产儿中，有50例早产儿在有警告信号组，6例早产儿在无警告信号组。WINROP系统预测出生胎龄小于32周的早产儿发生重度ROP的敏感性是89.3%，特异性是89.0%。在有警告信号组50例重度ROP早产儿中，20例早产儿生后第一周的体重变化和7例早产儿的出生体重触发了WINROP系统重度ROP警告信号，提示有发生重度ROP的高危性。这27例患儿的平均出生胎龄是31周，平均出生体重是1057g，均属于宫内发育迟缓患儿。有警告信号早产儿组的出生体重和出生胎龄显著低于无警告信号早产儿组(P<0.01)。发生重度ROP早产儿生后10周内，每周体重增长速率显著低于未发生/轻度ROP早产儿的每周体重增长速率(P<0.05)。小结1.对于中国人群可以利用WINROP系统帮助预测重度ROP。WINROP系统对宫内发育迟缓早产儿有高度的敏感性。2.早产儿出生胎龄、出生体重和生后体重增长速率与ROP的发生显著相关，早产儿生后最佳的体重增长可减少ROP的发生。第四部分促红细胞生成素防治早产儿脑损伤的对照研究目的本研究探讨临床应用促红细胞生成素(EPO)，500IU/kg剂量(高于治疗早产儿贫血剂量250IU/kg)的安全性及有效性，从细胞和分子水平探讨EPO对早产儿脑损伤防治作用和相关机制。方法1.病例选择：采用前瞻性随机对照研究，选取出生胎龄≤32周、出生体重≤1500g、生后3d内的早产儿，排除先天畸形、遗传代谢病等，随机分为EPO治疗组及对照组。2.治疗方法：EPO组：应用重组人促红细胞生成素，按500IU/kg，隔日一次，静脉注射，持续2周。重组人促红细胞生成素由医院静脉药物配置中心配置，用生理盐水融化后配置成1ml/kg溶液。对于重症患儿，生命体征稳定、血压稳定、病情稳定后开始给予治疗。对照组：生理盐水按1ml/kg，由医院静脉药物配置中心配置，静脉注射给药，方案同EPO组。3.评估方法：对两组患儿在治疗过程中和出院随访时进行评估，治疗过程中评估早产儿死亡率、颅内出血、PVL、ROP、BPD、坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生率；评估早产儿住院期间红细胞、血红蛋白、血小板变化以及所需输血次数。在EPO治疗前后，应用Luminex xMAP技术检测血清细胞因子(IFN-γ、IL-17A、IL-1b、IL-6、IL-8、TNF-a)、趋化因子(MCP-1)及相关生物蛋白CRP、Complement C4、VEGF、IGF-1、NSE、S100B的变化。同时，应用振幅整合脑电图(aEEG)检测早产儿脑功能变化。在矫正胎龄42周进行新生儿20项神经行为测定(NBNA)。出院随访评估，在生后矫正年龄3个月、6个月、12个月和18个月进行Bayley II智能发育评估及听视力测评。采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计处理,统计方法采用t检验、χ2检验或Fisher’s exact检验及Mantel-Haenszel检验，统计检验的显著性水平均采用双侧α=0.05。结果1. EPO组与对照组死亡率及并发症比较：两组死亡率、ROP及败血症的发生率无明显差异，颅内出血、PVL、NEC、BPD的发生率EPO组明显低于对照组(P<0.05)。2.住院期间血细胞变化：治疗前EPO组与对照组红细胞、血红蛋白、红细胞压积无差异，治疗后两组间血红蛋白、红细胞压积有显著差异，EPO组高于对照组。血小板在治疗前后两组无差异。EPO组输血次数明显少于对照组(P<0.001)。3.脑功能监测结果：EPO治疗前，EPO组与对照组aEEG结果类似，无明显差异，EPO治疗后，EPO组aEEG背景波最低电压值显著高于对照组(P<0.05)。在矫正胎龄42周，EPO组神经行为学评分(NBNA)优于对照组(P=0.001)。4.细胞因子和趋化因子：经EPO治疗后，IFN-γ、IL-8、IL-1b明显低于对照组(P<0.001)。对于IL-17A、IL-6、TNF-a、MCP-1、CRP、Complement C4，两组间无明显差异。5. NSE、S100B等相关生物标记物：治疗前，EPO组与对照组血清NSE、S100B、VEGF、IGF-1无差异，EPO治疗后， EPO组NSE值为8.52±4.12ug/L、S100B为1.10±0.19ug/L，显著低于对照组NSE值12.21±4.77ug/L、S100B值1.90±0.23ug/L，有统计学意义(P<0.001)；对于VEGF、IGF-1值的变化，两组间比较差异不显著。6.婴幼儿Bayley II智能发育评估：在矫正年龄3个月、6个月、12个月、18个月，EPO组MDI、运动发育指数(PDI)的分值明显高于对照组，EPO组MDI<70分、 PDI<70分的比率显著低于对照组(P<0.001)。7.听力评估：在随访各年龄阶段，EPO组脑干诱发电位反应(ABR)与多频稳态反应(ASSR)优于对照组。8.视力评估：在早产儿矫正年龄3个月、6个月、18个月闪光视频诱发电位(FVEP)，EPO组优于对照组，在矫正年龄12月，两组无差异。两组患儿进行视网膜电流图比较发现：在矫正年龄6个月、18个月视网膜电流图(ERG)潜伏期，EPO组显著长于对照组(P<0.001)；对ERG的振幅影响，两组间比较，在矫正年龄3个月，视杆反应b波，EPO组显著长于对照组(P=0.002)，矫正年龄6个月，视锥反应b波，EPO组显著长于对照组(P<0.001)。9.亚组分析结果：对矫正年龄18个月MDI<70的早产儿，根据性别、胎龄、出生体重、肺表面活性物质应用、妊高症、多胎、败血症、3级以上IVH、PVL、BPD、机械通气>7d分成亚组，用Mantel-Haenszel检验对各亚组进行异质性检验，EPO与各亚组间没有明显的交互作用，EPO对各亚组患儿都有总体效应(P<0.05)。小结早期EPO干预能促进早产儿神经发育，降低脑损伤后遗症的发生率。结论1.不同胎龄新生儿RDS的高危因素不同，无宫缩剖腹产和感染是晚期早产儿和足月儿RDS发生的主要高危因素，足月RDS病情危重多需呼吸支持，气胸发生率高。2.高频振荡通气与传统机械通气相比降低了严重呼吸窘迫综合征早产儿的死亡率和支气管肺发育不良的发生率，早期应用高频振荡通气可提高危重患儿生存率。3.对于中国人群可以利用WINROP系统帮助预测重度ROP。WINROP系统对宫内发育迟缓早产儿有高度的敏感性。早产儿生后最佳的体重增长可减少ROP的发生。4.早期EPO干预能促进早产儿神经发育，降低脑损伤后遗症的发生率。