背景和目的早在十九世纪,monteggia首次发表了在尺骨的近端1/3处骨折,并且伴有桡骨头的错位的损伤。在这之后,Bado就提出了新的概念:孟氏骨折,并且对此做出了概念分析:任何部位的尺骨骨折并且伴随着桡骨头的脱位,就称为孟氏骨折,并且细分成了四种类型。随着肘关节外科的不断发展和对损伤机制及分型有了更加深刻的认识,但是对儿童陈旧性孟氏骨折的手术方法上仍存在众多分歧,直到今天,对于孟氏骨折的机制都有不同的看法。Evens的看法是,骨折后前臂出现旋前的作用力,在杠杆作用的作用下,桡骨头会出现脱位。为了验证他的说法,他通过尸体进行了实验,首先是在尸体的骨头上,做出尺骨过度的前旋的状态,然后成功的模拟出桡骨头错位的发生。Tompkin却觉得,在人摔倒的时候,上肢向前伸展过度,造成了肱二头肌的过度收缩,这样的情况使得桡骨小头过度向前,造成脱位;这时候,因为尸骨需要承受一定的重量,于是造成了更进一步的骨折。在更早的时候,有些人持不同的观点,认为骨折是因为人为的暴力造成的,人为的暴力使得尺骨骨折和桡骨头的错位。在以前的桡骨头错位手术中,特别是亚急性的几例案例中发现:桡骨头的环状韧带是没有受损的,能够紧紧的卡在肱二头肌和桡骨头的间隙中;因为手臂过度的向前运动,但是有弹性的环状韧带没有被横向的拉开,所以在桡骨小头的复合过程中,很难做到使其进入环状韧带的内部。在之后的几次对于情况非常严重,并且具有不稳定性的尺骨骨折案例中,通过进行尺骨的闭合和桡骨头的复位手术,了解到受损极小基本正常的肱桡关节的检查图片。但是在这样的手术过程中,也发现在尺骨得到固定之前,肱桡关节是非常容易发生再次错位的。临床上,因为诊断的过程中,存在经验不足的情况,或者在拍片的过程中,拍摄的部位不完整,不能完全涵盖前臂和肘关节,忽略了尺骨可能存在畸形和桡骨头再次错位的情况,从而耽误了最佳的治疗时间,这就被称作陈旧性的孟氏骨折。甚至有的患者长期的忽略这种情况,病程可能长达数年,一直到手臂的前臂和肘关节活动出现受限,肘关节的内侧严重变形凸起,或者在肘关节外翻的时候,尺骨的骨神经麻痹,肘关节的不正常疼痛时,才会意识到情况不对,继而发现陈旧性的孟氏骨折。陈旧性的孟氏骨折,一般会遗留尺骨生长的短缩和畸形情况,以及桡骨头的生长过度造成骨关节的增大和变形,头部的凹陷会逐渐消失,桡骨的骨颈会变细,出现旋转的情况,肱桡和桡尺关节不对称等各种畸形的发生。很多专家认为,年龄不满十二岁的儿童,在骨折发生到得到准确的诊治时间少于三年的,可以通过手术,对陈旧性的孟氏骨折儿童骨骼进行矫正,矫正前臂的骨骼畸形。还有少数的专家认为,这样的陈旧性骨折,不需要进行手术,在骨骼成长到成熟的过程中,对于出现疼痛的肘关节进行桡骨头的摘除。对尺骨进行截骨矫正,使得尺骨的成角得到矫正和畸形部位得到改善。在手术中,最关键的步骤就是尺骨的截骨矫正和尺骨的内部固定,这为桡骨头的正确复位奠定基础。近年来,各种原因的漏诊误诊使新鲜孟氏骨折发展为陈旧性孟氏骨折的发病率逐年攀升,陈旧性孟氏骨折严重影响到患儿肘关节的屈伸和旋转活动,同时现有的临床治疗方法往往不尽人意,所以需要从陈旧性孟氏骨折的病理演变来指导临床手术方案的选择。对于儿童的孟氏骨折来说,尽早的诊断和治疗可以增加治疗的效果,对于功能的恢复和环状韧带的重建有极大的好处。对于多年的陈旧性孟氏骨折,采取适当的手术方案进行手术,依旧可以使桡骨头成功复位,并且有利于环状韧带的重建,能够取得较为满意的效果。在对陈旧性的孟氏骨折进行了一系列的分析之后发现,陈旧性孟氏骨折的病理形态改变指导手术方法,以提高临床疗效。研究对象和方法选取2013年-2016年3月在我院收治的孟氏骨折患儿病例34例,男18例,女16例;年龄2~9(3.7±2.9)岁。其中Bado分型34例均采用I型;左侧12例,右侧22例。合并桡神经损伤2例。肘关节活动明显受限,伸0~30(13.6±7.7)°,屈110~135(123.7±6.5)°,旋前35~70(50.3±9.5)°,旋后45~75(57.9±8.9)°;伤后至手术时间1~16个月。根据是否重建或修复环状韧带将患儿分为A组(尺骨斜行截骨+钢板内固定矫形+环状韧带重建)18例和B组(尺骨截骨加克氏针固定肱桡关节,不行环状韧带重建)16例。对两组的患者进行观察和观察情况记录,在手术过程中,通过观察患者的手术时间、手术中的出血量、骨折愈合需要的时间以及手术后是否出现并发症(包括桡骨头再次脱位、肘关节屈曲受限、尺骨截骨不愈合、桡神经部分损伤、骨间背侧神经损伤、一过性尺神经麻痹、尺桡骨纤维性融合等)。在手术后,对患者进行了定期的门诊随访3、6个月,根据朱玉奎的肘关节评定标准,两组患儿术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患儿均采取Boycl切口方法,使尺骨的上端和肱骨头以及脱位的桡骨头显露出来,然后分离桡神经深支,并加以保护,分离出桡骨头关节囊,A组患儿探查环状韧带损伤情况,将尺骨上段斜形截骨,矫正成角畸形,牵引前臂远端,最后将脱位的桡骨头进行复位,然后4~6孔钢板固定延长的尺骨,最后修复或重建环状韧带,重建多采用前臂背侧深肌膜或自体阔筋膜或断裂环状韧带的直接缝合和修补。B组显露肱桡关节,清理关节周围纤维瘢痕组织及残余的环状韧带,直视下调整尺骨断端角度,并观察桡骨头复位情况,桡骨小头复位满意后屈肘90°,克氏针固定肱桡关节,折弯、剪断钢针,尾部露在皮外,然后钢板固定尺骨断端。不行环状韧带重建术在手术完成之后,进行石膏固定3周。结果采用SPSS17.0统计学软件,计量资料以均值±标准差(均数士s)表示,应用两组独立样本t检验进行比较,设定检验标准a=0.05,确定P值,以P值<0.05表示统计学上差异有显著性意义。肘关节评分利用的是卡方的检验方法,制作了关于患者手术时间、出血的数量、骨折愈合的时间、是否出现并发症及并发症出现时间。在进行手术的时间和手术过程中患者的出血量情况,A组大于B组(P<0.05)。在骨折愈合时间方面,两组无统计学差异(P>0.05)。B组有3例出现桡骨头再脱位,A组手术中出现1例,由此可见,并发症的发生情况A组小于B组。在手术结束之后的6个月,利用肘关节评分标准进行的肘关节功能的评分和比较中得出数据,A组的患者中,有12例的优,良存在3例,优秀率为83.3%左右,;B组优10例,良2例,优良率为68.8%。肘关节优良率方面A组大于B组(P<0.05)。结论尺骨的短缩畸形、桡骨的相对过长、环状韧带的脱位或瘢痕挛缩、骨间膜的瘢痕挛缩是陈旧孟氏骨折最基本的病理变化,儿童陈旧性孟氏骨折的手术方法选择应依据患儿不同的病理变化。在两组手术中,虽然行环状韧带重建或修复手术难度大,时间长,出血量多,但对术后肘关节功能的恢复有显著疗效。