膜性肾病是一个病理形态学诊断名词,包括一组临床和病理表现相似的疾病。病变的主要特点是免疫复合物在肾小球基膜外侧上皮细胞下沉积,引起肾小球毛细血管基膜弥漫性增厚,可形成“钉突”。一般沉积物仅局限在肾小球上皮侧,不伴肾小球固有细胞增殖和局部炎症反应。上皮侧免疫复合物沉积的后果是肾小球基底膜增厚,足细胞功能受损,肾小球滤过膜屏障的完整性受到破坏,出现大量蛋白尿。是导致成人肾病综合征的一个常见病因。国外文献报道约占原发性肾小球疾病的10％,以蛋白尿为主要临床表现,70～80％呈现肾病综合征,占成年人肾病综合征的25％左右,在老年人肾病综合征中约占40％。据南京军区总医院解放军肾脏病研究所10594例肾活检病理资料显示,其发病率占原发性肾小球疾病的9.54％,仅次于IgA肾病和系膜增生性肾炎。大量临床随访资料显示,膜性肾病的自然病程不一,1/3患者可自发缓解,1/3患者持续蛋白尿,但肾功能稳定,1/3患者肾功能进行性减退。根据其发病原因可分为特发和继发两类。继发性膜性肾病常见的病因多为感染、自身免疫性疾病、药物或者毒物、遗传性或者代谢性疾病、恶性肿瘤以及移植肾肾炎等,积极治疗原发疾病或去除致病因素可缓解甚或消失。大部分膜性肾病发病原因不明,是为特发性膜性肾病,然实质上其发病原因也不可能是均一的,只是目前人们的认识还不足以将其一一识别和区分。特发性膜性肾病发病多缓慢,临床表现轻重不一,病程各异,预后差别也比较大,部分病例可自发缓解,近半数患者可能进入终末期肾衰竭。国外有关膜性肾病的流行病学研究多集中于上世纪70年代末至80年代中期,由于近年来疾病谱的变化和认识水平的提高,对于特发性膜性肾病的发病机制、临床表现及治疗方法的认识有了一定进展,为了进一步提高此类疾病的诊断和治疗水平,研究阐明我国特发性膜性肾病的临床及流行病学特点、各种继发病因在膜性病变的发生中所占的地位及临床和流行病学特点具有重要意义。本研究对南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所资料完整的418例肾小球膜性病变的病冈和临床流行病学特点进行了分析。伴随着膜性肾病诊断和治疗水平的不断提高,随之而来的势必是疾病谱的改变,人们逐渐认识到,膜性肾病绝大多数都是有原因的,继发性膜性肾病的诊断率将进一步上升。我们通过对两类已经明确病因的继发性膜性肾病——银屑病相关性膜性肾病和汞中毒相关性膜性肾病的流行病学、临床表现和肾脏病理学特点研究,以提高我们对膜性肾病继发病因的认识,进一步探讨肾小球膜性病变的发病机理。本研究由三部分组成:　　 第一部分：膜性肾病的病因及流行病学特点分析。　　 目的：了解我国膜性肾病的病因及流行病学特点。　　 方法：分析统计南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所经肾活检确诊的肾小球膜性病变418例,将其与国外资料进行比较。　　 结果：⑴特发性膜性肾病占29.67％,继发性膜性肾病占70.33％。⑵特发性膜性肾病平均年龄(43.94±13.12)岁,男女比例1.53:1。临床主要表现为蛋白尿、肾病综合征和高血压。蛋白尿＞3.5g/24h的发生率为39.52％。⑶特发性膜性肾病中,男性高血压发生率显著高于女性(37.33％ vs18.37％,P＜0.05),男性大量蛋白尿的发生率略高于女性(P＞0.05)。⑷继发性膜性肾病的病因包括自身免疫性疾病(66.33％)、感染(15.99％)、糖尿病(9.52％)、肿瘤(4.08％)、药物及毒物诱发(4.08％):最常见的病因依次为系统性红斑狼疮(56.12％)、乙型肝炎(16.33％)、糖尿病(9.52％)。　　 结论:我国膜性肾病以继发性为主。特发性膜性肾病以男性、中年多见;肾病综合征发生率相对较低;男性患者高血压、大量蛋白尿发生率高于女性,提示男性预后较差。继发性膜性肾病最常见病因为系统性红斑狼疮、乙型肝炎和糖尿病。　　 第二部分：银屑病相关性膜性肾病的临床及肾脏病理特点分析。　　 目的：分析银屑病相关性膜性肾病的临床表现、免疫学和肾脏病理特点。　　 方法：回顾性分析解放军肾脏病研究所1998.2～2008.6行肾活检术诊断为银屑病相关性膜性肾病共17例患者,分析其临床表现、实验室指标、肾活检病理及免疫病理特点。运用免疫组化方法观察肾小球中IgG亚型的分布。　　 结果：①男性青壮年患者多见,男性12例,女性5例。平均年龄41.7±13.5(21～69)岁。②17例患者均为寻常型银屑病。银屑病史为1～20年,平均8.1年。均先以银屑病起病,肾脏损害在银屑病发病后86.1±62.2月(10～179.5月)被发现。肾脏损害的平均病程为10.6月(0.5～48月)。多数患者临床上表现为典型的肾病综合征,尿蛋白平均3.94±2.29g/24h(0.59～8.71g/24h)。均无发作性肉眼血尿,仅2例存在少量镜下血尿。③肾小管功能明显受损,表现为尿NAG酶升高12例(71％),RBP升高8例(47％)。尿渗透压低于正常值14例(82％)。④。肾组织光镜下多见节段系膜增生性病变,肾小球内皮细胞肿胀、成对,8例(47％)存在肾小球内中性粒细胞和单核细胞浸润。9例(53％)肾间质内可见小灶性单核细胞浸润。6例(35％)间质轻度纤维化。10例(59％)可见数处间质小动脉透明变性,弹力层分层,1例(6％)可见血管壁炎细胞浸润。⑤免疫病理检查示5例患者同时伴随C4和C1q沉积。2例可见IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q均沉积。⑥肾组织IgG亚型染色肾小球IgG1、IgG4均有沉积,IgG1相对更强,无IgG3沉积。3例患者可见IgG亚型染色节段分布。另2例患者可见小管基膜、管周毛细血管IgG1和IgG4沉积。　　 结论：银屑病相关性膜性肾病多见于男性青壮年。临床主要表现为肾病综合征,无明显镜下血尿。肾小管功能明显受损。肾组织光镜下多见节段系膜增生性病变,肾小球内皮细胞肿胀、成对,浸润细胞多见,肾间质小动脉血管壁可见炎性细胞浸润。免疫荧光染色可见部分患者C4和C1q共同沉积。肾组织IgG亚犁染色提示肾小球IgG1沉积相对更强。　　 第三部分：汞中毒相关性膜性肾病的临床及肾脏病理特点研究。　　 目的：分析汞中毒相关性膜性肾病的临床表现、免疫学和肾脏病理特点。　　 方法：回顾性分析解放军肾脏病研究所2004年6月至2008年6月经实验室检查和肾活检病理诊断为汞中毒相关性膜性肾病的11例患者。分析引起汞中毒的原因、临床表现、实验室指标、肾脏病理特点。应用免疫组化方法观察肾小球中IgG亚型的分布。　　 结果：⑴年轻女性多见,女性10例,男性1例。平均年龄34.0±9.2(15～45岁);⑵引起汞中毒的原因包括:含汞中药丸剂(45.5％)、美容院自制不明美白祛斑化妆品(36.5％)及染发剂(9％)、职业接触长期吸入汞蒸汽(9％)等。接触汞的时间平均为19.5±23(2～60)月。入院后平均尿汞浓度为105±121(12～400)ng/L;⑶本组患者临床主要表现为浮肿、中等量尿蛋白、低白蛋白血症,无镜下血尿和肉眼血尿,所有患者尿NAG酶均增高,部分患者有面部皮疹、睡眠障碍等汞中毒肾外表现;⑷肾组织学特点:肾小球外周袢僵硬,肾小球基底膜增厚。轻度系膜细胞增生和系膜基质增多。肾小球细胞数无明显增加。无内皮细胞成对。3例患者可见少量肾小球浸润细胞,以中性粒细胞和单核细胞为主。3例患者在小管间质慢性化病变基础上伴小灶性急性损伤。⑸免疫荧光示所有患者均有IgG沿肾小球毛细血管壁呈颗粒样沉积。2例患者伴有C4沉积,6例伴有C4、C1q沉积,2例可见IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q共沉积。⑹肾组织IgG亚型沉积以IgG1和IgG4沉积为主,IgG1相对更强。⑺4例患者行驱汞治疗,尿蛋白明显下降,随访1年,尿检恢复正常。　　 结论：汞中毒相关性膜性肾病患者接触汞途径主要来源于含汞药物、化妆品、职业接触等,临床主要表现为浮肿、中等量尿蛋白。肾小管功能受损主要表现为尿NAG酶升高。肾脏病理多数患者表现为非纯性肾小球膜性病变。免疫荧光可见部分患者C4和C1q共沉积。及时脱离汞中毒环境,行驱汞治疗,预后较好。