背景:肱骨外上髁炎,俗称网球肘,是肘关节最常见的损伤之一,因约半数的打网球者得此病,故名之。本病以肘部外侧部分筋肉的疼痛、触痛,作握持、伸腕、前臂旋后动作时肱骨外上髁部疼痛等为主要表现的慢性损伤性疾病。本病是中年人的特发性疾病,据临床统计,患肱骨外上髁炎的患者多为40岁左右,本病流行率在1%至3%之间,40以后、50岁以前年龄段的人发病率最高,特别是年龄在42至46岁女性群体,其发病率可高达10%。多见于长期从事特殊工作的中年人,随着近现代工作、生活对于电脑、手机及其他电子产品日趋加深的依赖,长时间的伏案工作、面对电脑、手持鼠标、低头玩手机,造成姿势不良、肘部劳损、防护不当等原因,从而导致肱骨外上髁炎发病率日渐升高,并具有年轻化趋势。本病第一次诱发可由手肘突然用力不当、急性损伤导致,但多数患者表现为慢性劳损过程,从广泛的疼痛逐渐出现单方向、用力时疼痛。患者常在进行提取重物、拧衣服、旋转螺丝刀、开红酒瓶或提茶壶倒水、扫地等动作时,发生手肘外侧的隐痛或剧痛;有的症状不显著,时隐时现,经数月后可自行痊愈;然较重患者,疼痛持续,手臂无力,甚至持物掉落地上,在前臂旋前伸时,也常因疼痛而活动受限,反复发作,严重影响患者的工作及生活。现代医学认为无论是急性损伤还是慢性的劳损导致发病,肱骨外上髁炎的直接因素都是受伤前前臂多处在旋前位,伸肌群突然或长期收缩,局部纤维组织机化,对血管神经束、肌腱造成反复、经常性刺激导致。由于大多数患者并不需要接受手术治疗,所以病理生理资料较少,肱骨外上髁伸肌总腱抵止部周围瘢痕组织生成是目前可以肯定的病理变化。阐述其病理生理机制的主要存在四种学说,包括血管、神经束卡压学说、伸肌总腱抵止部损伤学说、变性学说、环状韧带损伤后炎症、桡神经分支受累学说、滑膜嵌顿学说。普遍被认可的理论为肱骨外上髁肌群附着处局部变性、渗出、粘连等,形成无菌性炎症,其病理变化为桡侧伸腕肌腱起点的撕裂、瘢痕形成,伸肌总腱下滑囊炎,肱骨外上髁骨膜炎、骨炎,肱桡关节滑膜皱襞增生、肥厚,血管神经束筋膜嵌顿以及环状韧带变性等。而在祖国医学中,《素问长刺节论》记载:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”,故肱骨外上髁炎可属于“伤筋”、“痹症”的范畴,因其肘部疼痛,肘关节运动功能障碍,又称为“肘痛”、“肘劳”。中医认为该病主要是慢性劳损所致,多由素体正气不足、气血亏虚、风、寒、湿邪侵袭而痹阻经筋,或血不荣筋、筋骨失养而发病。根据病因病机,分有风寒阻络、气血亏虚、湿热内蕴三个证型。在临床中,中医关于网球肘的治疗措施及种类可谓多种多样,各具特色,其中传统疗法如单纯毫针针刺、温针灸、火针、隔姜灸、理筋手法等,以及结合现代医学特色的针灸疗法如电针、针刀、浮针、穴位注射等,都是目前治疗该病运用较多的针灸治疗方法。在众多的疗法中,兼具生姜的温经散寒以及灸法的温经通脉双重特点的隔姜灸疗法能较好地促进病灶局部微循环,从而有效地起到抗炎止痛的作用。临床治疗中,尽管火针疗法在痹症等疾病中疗效显著,但因传统火针针体较粗,痛感较为强烈,且可能存在交叉感染的风险,病人较为抗拒而难以开展施治,而毫火针在保留传统火针的深入病灶和反应点、加快病灶循环和代谢,改善局部组织病理变化并快速促进修复的优势基础上,在针体上加以改良,使得医者施治操作更为简便,病患疼痛感减少,医疗安全性提高,因此在网球肘等痹病中的应用度也得到极大的拓展。目前西医治疗网球肘的方法有限,且疗效不甚满意,其中临床中较为常见的疗法主要是通过局注射皮质激素、肉毒杆菌毒素、玻璃酸钠、自体血液制品及组织工程细胞等进行封闭治疗,虽然可迅速缓解局部疼痛,但疗效持续时间短,为暂时性,所以疼痛症状容易再次复发。此外,功能训练在网球肘的治疗过程中也是必不可少的,行为干预及功能练习能较好地促进患者肢体自我功能的恢复。等研究发现,采用缓慢渐进式的易于操作的相关练习(主要对桡侧腕短伸肌进行静力牵拉以及对肘关节进行离心运动练习)在缓解患者肱骨外上髁疼痛的同时还能有效地改善肘部功能。患者掌握正确的家庭自我练习方式的优势在于不仅可实现早期及随时自我治疗的目的,还可减少相关医疗时间及费用的支出(无需专门到医疗机构寻求康复医师的协助治疗)。因此,本研究以风寒阻络、气血亏虚型肱骨外上髁炎患者为研究对象,针对患者肘外侧疼痛及肘关节功能损伤,采用关节松动训练为基础治疗,探索亳火针与隔姜灸在降低患者肘外侧疼痛,改善患者肘部功能等方面的差异,优选临床疗效好、安全性高、简便廉价的复合疗法,并为其临床推广提供理论依据。目的:1通过文献研究,系统归纳总结现代医学和中医学对肱骨外上髁炎疾病范畴、流行病学特征、病因病理、疼痛机制和治疗的研究概况。2通过开展文献研究,系统总结归纳近年来中医治疗肱骨外上髁炎的热点研究方向、主要治疗手段及各自特点进行分析,为临床医生选取适宜的治疗方式提供参考依据。3通过开展毫火针结合关节松动训练治疗风寒阻络型、气血亏虚型肱骨外上髁炎的临床试验,并与隔姜灸结合关节松动训练作比较,观察不同干预方式对患者疼痛缓解情况、症状改善情况、功能提高情况等。4为寻找临床防治肱骨外上髁炎的迅速、简便、廉价、效佳的优化治疗方案提供指导和参考。方法:1.文献研究:通过检索中国期刊全文数据库(CNKI、包库维普中文期刊数据库、万方学术期刊全文数据库(含中华医学会期刊)、中国知网等数据库,筛选相关文献,运用综述形式分析并归纳、总结中医、西医对肱骨外上髁炎的认识、研究及诊疗进展.总结中医尤其是针灸治疗肱骨外上髁炎的主要研究思路、治疗方法。2临床研究:严格按照诊断标准、纳入标准和排除标准收集风寒阻络、气血亏虚型肱骨外上髁炎患者68例,根据随机数字表法随机分为毫火针组和隔姜灸组两组,每组各34例。分别接受毫火针结合关节松动训练和隔江灸结合关节松动训练治疗。选穴:以阿是穴为主穴,患侧曲池、手三里、合谷为配穴。关节松动训练主要是针对肱桡关节、桡侧腕短伸肌的静力牵拉练习。治疗为每3天治疗1次,每周治疗2次,共治疗4周。分别于治疗前、治疗后2周、4周对患者进行各项指标评价,主要采用的量表为疼痛简化量表、肘功能评定表;主要评定指标包括:临床疗效、镇痛效果,治疗前后疼痛量表总分及分项目得分变化,治疗前后肘功能评定表总分及临床症状体征、日常生活等项目得分变化,治疗过程中不良事件的发生情况。所得数据由专人整理,并采用统计软件进行统计分析。结果:(1)基线指标比较结果:两组患者在性别、年龄、病程和和治疗前总分、肘功能评定总分等方面,比较差异无统计学意义(P>0.05),可认为两组间基线具有可比性。(2)临床有效率的比较:①临床疗效比较:毫火针组的总有效率为93.75%,隔姜灸组总有效率为90.00%。经过Wilcoxon秩和检验,Z=1083.4,P=0.042(<0.05),两组之间临床疗效比较具有统计学差异。。即毫火针结合关节松动训练的临床疗效显著优于隔姜灸结合关节松动训练。②镇痛效果比较:毫火针组的镇痛效果显效比占59.38%,隔姜组的镇痛效果显效比为50%,毫火针治疗组的总有效率为90.63%,隔姜灸组的镇痛效果为86.67%,,经Wilcoxon秩和检验后,Z=11125.6,P=0.04,表明两组患者止痛效果差异具有统计学意义,毫火针结合关节松动训练治疗组的止痛效果明显优于隔姜灸结合关节松动训练组。(3)治疗前后各观察指标的比较①SF-McGill量表比较:随着治疗时间的延长,两组患者SF-McGil l量表总分均显著降低,两两比较经Bonferroni校正后,SF-McGill量表总分在治疗后2周和4周较治疗前均有明显降低(P<0.05)。在治疗后2周和4周两组间比较显示,毫火针结合关节松动训练治疗组的总评分显著低于隔姜灸结合关节松动训练组(P<0.05)。两组SF-McGill量表各项目分值在治疗2周、治疗4周后均有不同程度下降,其中治疗4周后患者疼痛改善更为显著。而组间比较显示:治疗2周后,毫火针治疗组的VAS、PPI,、PRI这三个子项目的分值均显著低于隔姜灸组,当治疗达到4周后,毫火针治疗组的VAS、PPI两个子项目的分值显著低于隔姜灸组,而PRI这一项的分值在两个组间的差异不明显。②肘功能评定的比较:随着治疗周期的延长,两组患者肘功能评定量表各子项目得分均显著升高(P<0.01),两两比较经Bonferroni校正提示,治疗组、对照组患者症状体征、日常生活项目评分在治疗2周和4周后,较治疗前均有所改善(P<0.05),其中治疗2周后症状体征评分方面,毫火针组显著高于隔姜灸治疗组(P<0.01),而治疗2周后日常生活评分则毫火针治疗组较隔姜灸治疗组处于劣势(P<0.05),但经过为期4周的治疗后,两组在症状体征、日常生活方面,效果大致相当,差异无显著性(P>0.05)(4)不良反应发生情况:在治疗过程中,毫火针组有3例患者在取针时有出血、血肿现象,经按压后止血,血肿吸收,不影响治疗进程,无晕针、滞针、断针、烫伤等不良事件发生;隔姜灸组有1例患者在第一次治疗时发生晕灸反应,经对症处理后好转,不影响治疗进程,有2例患者在灸后有出小水泡的现象,经涂擦红花油后自行吸收,不影响治疗进程,无感染、大面积烫伤等其余不良事件。结论:通过对临床研究数据的处理、分析得知:毫火针结合关节松动训练与隔姜灸结合关节松动训练均能有效治疗风寒阻络型、气血亏虚型肱骨外上髁炎,在镇痛、改善患者肘功能方面疗效明显;短期观察毫火针结合关节松动训练更善于镇痛,而隔姜灸结合关节松动训练更善于改善肘功能;长期治疗时毫火针结合关节松动训练的镇痛效果好,改善功能方面,毫火针和隔物灸治疗效果相当,坚持长期规范的关节松动训练能够改善症状,预防复发。针灸治疗肱骨外上髁炎效果好,不良反应少,治疗费用相对较低,操作简便易学等特点,临床医师可根据患者病情、依从程度选择合适的治疗方案治疗肱骨外上髁炎,对于辨证属于风寒阻络型和气血亏虚型的肱骨外上髁炎患者,推荐使用毫火针结合关节松动训练治疗。本课题仍存在一些不足之处:观察的样本量较小,仅纳入了风寒阻络型、气血亏虚型两型肱骨外上髁炎患者,未对湿热内蕴型肱骨外上髁炎患者进行本疗法的探索,未对单侧或双侧均有病变进行分类整理、比较分析及探讨,毫火针操作时在针刺深度、针刺角度、留针时间方面不够精确,未设置基础的关节松动训练组,比较在关节松动训练基础上,结合毫火针、隔姜灸治疗,是否优于单纯的关节松动训练,,评估标准较多借助于常用量表,握力改变缺乏量效指标,观察指标和评估工具的选择是否恰当、全面,有待进一步商榷和完善。因此今后可通过扩大样本量,增加亚组进行比较、分析,减少误差,制定规范的毫火针操作流程,设置单纯的关节松动训练组进行对照等方面对毫火针治疗肱骨外上髁炎进行进一步研究。