目的:通过对深圳市某三级医院1585例医疗不良事件进行回顾性分析,明确导致不良事件发生的相关危险因素及具体原因,进而提出针对性改进策略,并从完善制度,优化系统流程,创新管理模式等方面探讨如何减少不良事件的发生,为保障患者安全提供决策依据。方法:回顾性分析法,对某三级医院2016年10月至2018年10月期间上报的不良事件进行归纳整理,筛选出发生率排名前四位的事件进行回顾性分析,主要包括不良事件类型,严重指数分级,导致错误的危险因素,错误发生环节,发生规律,导致的后果,根因分析及改进措施等;采用spss17.0进行数据录入及统计分析,一般材料采用百分比进行描述分析,采用秩和检验,c~2检验,Fisher确切概率法分析导致伤害的相关因素,相关因素与与损伤结局间关系,检验水准a=0.05。结果:(1)2016年10月-2018年10月间,发生率排名前四位的不良事件依次是用药错误事件(medication error,以下简称ME),跌倒坠床事件,压疮护理事件,非计划拔管事件,分别占2016年10月-2018年10月所有不良事件的57.8%(1133例),14.4%(282例),4.9%(97例),3.7%(73例);(2)1133例用药错误事件中,住院患者是发生用药错误的主要群体占比74.6%(845例),从ME分级来看,ME主要发生在第二层级占比79.0%(896例),即错误虽然发生,但未对患者造成伤害;ME主要发生在处方开具及传递环节占比77.1%(874例),其次是给药与监测环节占比13.3%(151例);ME类型以处方方案不合理,处方剂量错误,处方用药途径错误,处方频次错误,开错药品,遗漏用药错误为主,占比依次是23.04%,23.04%,12.97%,7.77%,6.79%,6.88%;在医师处方环节以B级错误为主,护士给药环节以C级D级错误为主,药师发药环节以C级错误为主;医师是导致用药错误的主体占比70.9%(804例),其次是护士占比25.0%(283例);用药错误主要是药师上报占比73.8%(836例),其次是护士占比22.6%(256例),仅有3.6%(41例)的用药错误是由医师上报;用药错误根因分析结果显示医护人员药品知识缺乏,未遵守操作规程/未执行双人核对,注意力分散,风险意识不足是导致用药错误的主要原因;(3)282例跌倒坠床不良事件中,外科系统是跌倒/坠床的高发科室占比63.8%(180例);跌倒坠床主要发生在夜班时段占比64.6%(182例);病房内区域,床边和洗手间是跌倒坠床的频发地点,占比依次是31.2%(88例),22.3%(63例),20.9%(59例);活动位移,进出洗手间如厕,行进途中是跌倒坠床发生的高危情境,占比依次是34.8%(98例),25.5%(72例),25.2%(71例);跌倒坠床伤害结果以0级无伤害及1级轻度伤害为主,占比分别是54.9%(155例),42.9%(121例);跌倒坠床伤害程度与患者身体质量指数(BMI),就诊科室,陪护情况,发生地点具有相关性,差异具有统计学意义(p<0.05);不同年龄,不同时段,不同地点,不同情境状态,有无陪护人员与跌倒坠床发生原因具有相关性,差异具有统计学意义(p<0.05),而患者性别,就诊科室,伤害分级与跌倒坠床发生原因无显著相关性(p>0.05);根因分析结果显示,病人生理及行为因素,物品设施因素,病人依从性缺乏是导致伤害发生的主要因素,占比依次是43.9%(124例),14.2%(40例),12.1%(34例)。(4)97例压疮护理不良事件中,65岁及以上的老年患者是压疮的高发群体,占比48.5%(47例);Braden评估结果提示86.6%的患者存在发生压疮的风险,Braden量表对压疮发生风险识别率较高;内科系统压疮发生率略高于外科系统,肿瘤科室及ICU也是压疮发生的高危科室,占比依次是28.9%(28例),20.6%(20例);压疮患者入院疾病诊断排在前三位的依次是肿瘤类疾病28.9%(28例),呼吸系统类疾病15.5%(15例),神经系统类疾病14.4%(14例);压疮分期以II期37.1%(36例),I期27.8%(27例),不明确分期26.8%(26例)为主;根因分析结果提示导致压疮的相关危险因素主要是难避免压力92.8%(90例),长期卧床80.4%(78例),强迫体位限制翻身80.4%(78例),营养评分高风险77.3%(75例);发生部位集中在骶尾部18.5%(18例),足跟部15.4%(15例),鼻部10.3%(10例),多处压疮的患者占比28.8%(28例)。(5)73例非计划拔管事件中,65岁以上的老年患者,ICU及肿瘤科室患者是非计划拔管的主要发生群体占比分别是52.1%(38例),50.7%(37例);非计划拔管主要发生在夜间时段占比78%(57例);拔出方式以自行拔管为主,占比61.6%(45例);管道类型以引流管为主占比47.9%(35例);主要发生在静坐/卧床/休息/睡眠情境下,占比61.6%(45例);非计划拔管事件以SI=O级为主占比79.5%(58例);是否使用镇静药物与非计划拔管伤害程度之间具有显著相关性(P<0.05),使用镇静药物是导致拔管伤害的危险因素;根因分析结果显示,94.5%的拔管事件与病人生理及行为因素有关,是导致非计划拔管的首要因素,具体表现为病人意识不清醒/病人躁动/病人依从性较差,其次是与医护人员工作状态有关占比76.7%(56例),具体表现为医护人员疏忽/临床经验不足/操作不当。结论:(1)医师处方是用药错误不良事件的源头及根本,临床药师是保障安全合理用药的关键及核心。(2)65岁以上的老年患者,ICU及肿瘤科室,夜班时段是不良事件发生的普遍危险因素,应对以上人群、时段进行重点护理及监控。(3)患者跌倒坠床的损伤程度与患者身体质量指数(BMI),就诊科室,陪护情况,发生地点之间具有显著相关性(P<0.05),提示医护人员应根据跌倒坠床的危险因素采取针对性预防及护理措施。(4)根据事件发生规律,对高发年龄段,高危科室,频发时间及地点,易发情境采取针对性预防措施及策略是防范风险的重要途径。(5)根因分析结果显示不良事件的发生并非单一因素导致,提示医院管理者应从改善优化工作流程,加强人员技能培训,提升医疗护理质量,强化患者安全宣教等方面采取综合性措施防范医疗风险。(6)建立良好的不良事件报告制度并对已发生的事件进行分析有利于发现工作流程及系统中存在的问题,对提升医疗服务质量具有重要意义。