论文部分内容阅读
背景超声检查为甲状腺疾病首选的影像学检查方法,可检出直径＞2mm的微小结节。头颈部常见恶性肿瘤中,甲状腺癌最为常见,通常起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞。在临床实践过程中,良恶性结节的超声图像特征存在重叠,常难以准确区分,并且对操作者的技术水平依赖性强,进一步增加了诊断的困难性。为了规范甲状腺结节超声报告,在提高甲状腺癌检出率的同时,为临床进一步治疗提供决策支持,2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association,ATA）提出《成人分化型甲状腺癌诊治指南》、2017年美国放射学会（American College of Radiology,ACR）提出甲状腺影像报告与数据系统（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System,ACR TI-RADS）,两种报告系统为甲状腺结节的超声风险分层评估提供了依据,并将超声图像特征如回声、成分、形状、边缘、强回声等作为分类、分层评定标准,但是在具体的临床应用过程中孰优孰劣尚无定论,给临床应用带来困惑。因此,在第一部分研究中,我们对ATA和ACR TI-RADS两种甲状腺超声风险分类系统诊断甲状腺癌的准确性进行对比,研究的目的在于为甲状腺癌的诊断提供更为规范和准确的分层标准。在所有甲状腺癌类型中,甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma,PTC）发病率最高,可达甲状腺癌的90%以上,其发生、发展与社会环境、分子水平遗传突变等多种因素相关。既往研究表明,小鼠肉瘤病毒癌基因同源体B1（V-raf murine sacomaviral oncogene homolog B1,BRAF）、原癌基因转染过程中的重排（Rearranged during transfection proto-oncogene,RET/PTC）、大鼠肉瘤癌基因（Rat sarcoma,RAS）等相关基因突变是导致甲状腺癌发生、发展的重要因素,其中,BRAF基因突变在PTC中具有高度特异性。如果PTC的某些超声图像特征与BRAF基因突变显著相关,那么这些超声图像特征就可以作为超声诊断PTC的潜在的诊断标准,从而更好地指导临床实践,但目前这种观点尚未得到充分证实。因此,在第二部分研究中,拟将结合ACR TI-RADS超声风险分层系统,对PTC的超声图像特征与BRAF基因突变是否存在相关性做进一步研究。方法回顾性纳入2018年8月～2019年10月在陆军军医大学第一附属医院经手术或超声引导下细针细胞学穿刺（Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNAB）的成年甲状腺结节患者,所有患者入院后均接受了甲状腺超声检查。收集患者人口学资料、临床数据、甲状腺结节超声影像特征、活检病理及基因检测结果。首先,分析甲状腺良恶性结节的超声图像特征、对比ATA和ACR TI-RADS两种超声风险分类系统诊断甲状腺恶性结节的诊断效能及一致性。其次,基于ACR TI-RADS风险分层系统分析甲状腺乳头状癌的超声图像特征与BRAF基因突变的相关性。结果第一部分研究共纳入497例成年甲状腺结节患者,共计518个结节。研究发现,甲状腺恶性结节的超声图像特征中实性、低回声、纵横比＞1、不规则或分叶和点状强回声的发生率显著高于良性结节（P＜0.001）;随着两种超声风险分层系统等级的提高,结节恶性风险显著增大。诊断效能方面,ACR TI-RADS 5类和ATA超声风险分类系统高度可疑恶性类别对甲状腺恶性结节的诊断准确度最高,两种方法具有良好的一致性（Kappa=0.926）,二者的受试者操作特征（Receiver operating characteristic,ROC）曲线下面积分别为0.926、0.918,无统计学差异（P＞0.05）。ATA超声风险分类系统无法对20例结节（3.9%）进行分类,ACR TI-RADS方法仅对2例结节（0.4%）无法进行评估,二者差异显著（P＜0.001）。第二部分研究选取前述患者中具有完整超声图像资料并完成BRAFV600E基因检测的205例患者,共计206个结节。研究发现,单个超声图像特征与BRAFV600E突变阳性率比较均无显著差异性;随着基于ACR TI-RADS风险分层系统的恶性超声图像特征数目增多,BRAFV600E突变阳性率不断提高。BRAFV600E突变在具有4个或5个恶性超声图像特征的结节中的阳性率明显高于具有2个或3个恶性超声图像特征的结节。男性BRAFV600E突变阳性率高于女性患者,而年龄、颈部淋巴结转移、向甲状腺外侵犯等临床特征的BRAFV600E突变阳性率比较均无统计学差异;甲状腺微小乳头状癌（Papillary thyroid microcarcinoma,PTMC）组BRAFV600E突变阳性率（89.0%）稍高于PTC＞10mm组（85.0%）,但差异无统计学意义;TR4类和TR5类一样,必要时都可以进行细针细胞学穿刺（Fine needle aspiration,FNA）。结论ACR TI-RADS和ATA两种超声风险分层系统在诊断甲状腺恶性结节中的应用价值相当。与ATA超声风险分类系统相比,ACR TI-RADS分类系统更为全面,能够对绝大多数结节进行分类。当基于ACR TI-RADS风险分层系统的恶性超声图像特征数目≥4个时,超声检查可以作为预测PTC BRAFV600E突变状态的一种无创方法。