1 研究的目的及意义　　 面部除皱术至今已有百年历史，随着解剖学研究的不断深入，面部除皱术在近30年以来得到了巨大发展。自1976年法国医师Mitl和Peyronie提出SMAS的概念，并将其引入面部除皱术至今，除皱术逐渐由单纯的皮肤提紧术(“第一代”面部除皱术)发展到诸如浅表肌肉腱膜系统(superficial musculoaponcurotic system，SMAS)上提、折叠或切除术，骨膜下除皱术，复合除皱术以及结合内窥镜技术的除皱方法等多种复杂改良技术，从单一层次剥离上提术发展到多层次联合剥离上提术(又称“第四代”面部除皱术)。但无论哪种除皱技术，目的都是为寻找一种安全可靠、效果持久、易于操作的术式。面部除皱最严重的并发症是面神经损伤。面神经损伤可造成表情肌运动功能障碍或面瘫，不但严重影响手术效果，还给患者带来极大的身心痛苦，可见术中能否保护好面神经及其分支成为手术成功的关键。因此，进一步明确面神经的局部位置和层次特点及其与面中部SMAS的关系，对于手术操作具有重要的指导意义。　　 鉴于面神经在面部除皱术中的重要地位，人们一直重视对面神经的解剖学及临床医学的研究，并取得了不少的成果。但是，迄今为止，诸如腮腺外段面神经的分支、走行、吻合等很多常见问题，人们并未达成共识。对除皱术中SMAS下广泛剥离与面神经的关系也缺乏深入研究。经典SMAS理论[1]认为自腮腺前缘起，面神经分支即分布于SMAS下，SMAS下剥离不能超越腮腺前缘，否则易损伤面神经，对此，也有报道持不同的意见。　　 本课题将在以上研究的基础上采用微创解剖技术，通过建立较为准确的坐标系，进一步深入研究面神经各分支的走行、分布和层次特点及其与面中部SMAS的关系，并结合SMAS分离平面及范围探讨面神经的损伤预防及保护，为临床操作提供相应的解剖学依据。　　 2 材料和方法　　 选择10具成人(其中4具为20岁左右，6具为50～70岁)新鲜尸体标本，对面侧区和颞区进行分层解剖。　　 2.1标本的选择与处理　　 选择10具符合条件的尸体标本，经常规方法消毒，从颈总动脉灌注5％甲醛溶液，进行防腐固定。　　 2.2建立坐标系　　 以眼外眦点与耳屏上切迹点连线所在水平面为X轴(横坐标)，耳屏点为原点，Y轴(纵坐标)垂直于X轴。　　 2.3解剖观测　　 分侧解剖10具标本，并借助游标卡尺(精确度0.02mm)和直尺测量。主要观测出腮腺后面神经各分支的走行、分布和层次特点以及面神经在面部的主要分支与面中部SMAS的关系，并将面神经在面部的主要分支(颞支、颧支、颊支)的走行在坐标系中准确描记、照相，记录相关数据。标本留存并摄影记录。　　 2.4统计学处理　　 将各分支实测数据用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，获得面神经相应分支在坐标系中的可信走行区间，结果以((x)±s)表示；并对男、女性颞支Ⅰ、颧支Ⅰ、颊支Ⅰ的出腮腺部位及左、右两侧颞支Ⅰ、颧支Ⅰ、颊支Ⅰ的出腮腺部位分别进行统计学分析，前者采用独立样本的，检验，后者采用配对样本的t检验，检验水准α=0.05，P≤0.05差异有统计学意义。　　 3 结果　　 3.1面部SMAS的形态、结构　　 SMAS位于面部皮下脂肪深面，向上越过颧弓与颞浅筋膜延续，向前自上而下分别与额肌、眼轮匝肌、颧肌相接，向后上接耳上肌、耳后肌和帽状腱膜，向下与颈阔肌相延续。面部SMAS可分为三部分，即肌性部、膜性部和混合部(也称薄弱区)。面中部主要由肌性部和薄弱区组成。SMAS的肌性部肌纤维较发达，耐牵拉。膜性部薄而致密，仅可见散在的横行及纵行肌束。膜性部在耳.面移行处与致密的皮下组织和耳郭、外耳道的软骨膜相融合，覆盖于腮腺上部表面的膜性部与皮下组织结合较紧密，与深面的腮腺筋膜间也仅有微量脂肪组织，总体上不易分离。SMAS的混合部覆盖于腮腺下部及咬肌表面，是颈阔肌纤维及其肌膜的直接延续。肌纤维逐渐稀疏，其形成的间隙为薄层纤维组织膜所代替。有约85％(17侧)在口角水平的外侧(1.31±0.25)cm处，纤维组织更加薄弱甚至缺如，其范围上下为(2.49±0.31)cm，前后为(2.18±0.35)cm。混合部的肌束相互间易分离，纤维膜又薄弱，所以不耐牵拉。　　 SMAS下脂肪组织分布不恒定。颞区在颞浅筋膜与颞中筋膜间，为薄层疏松结缔组织；颧弓附近脂肪组织较多，并与颞浅筋膜深面的疏松结缔组织相延续；腮腺筋膜浅面几乎没有脂肪；咬肌筋膜浅面存有薄层脂肪，体瘦者不明显；在膜性部与混合部交界处附近，咬肌的前方，SMAS下脂肪组织丰富，形成烦脂肪垫。　　 3.2面神经颞支、颧支和颊支的走行及其与面部SMAS的组织层次关系　　 3.2.1 面神经颞支面神经颞支以3支型为多，各支多由腮腺上缘出腮腺，尔后向前上越过颧弓中外1/3交界处附近走行在SMAS下脂肪组织-疏松结缔组织(颞中筋膜)中，颞中筋膜后下较厚，越接近额肌和眼轮匝肌时越薄。颞支在颧弓上方进入颞浅筋膜后，发支支配耳前肌并在耳前肌中向前上行，最后在额肌、眼轮匝肌外缘深面入肌。　　 3.2.2面神经颧支 面神经颧支以2支型最为多见，由腮腺上缘或前缘的上部出腮腺，多走行在咬肌筋膜内，分为上部分支和下部分支。上部分支多为1支(颧支Ⅰ)，较细，位置表浅且较为恒定，于颧大肌上1/3表面向前走行至眼轮匝肌外缘入肌；下部分支较粗，位置较深，可走行至颧大肌深面。　　 3.2.3面神经颊支 颊支以3支型居多，解剖中发现其走行位置差异性较大，定位较为困难。颊支由腮腺前缘中下部出腮腺后，多形成神经丛，走行在腮腺咬肌筋膜深面前行，并逐渐浅出，行于颊脂肪垫表面，也有部分纤维穿行于颊脂肪垫内，最终走行于颧大、小肌及提上唇肌深面。　　 4 结论　　 通过本课题的研究，明确了面神经颞支、颧支和颊支在面部除皱手术区域的可信区间，为面部除皱手术预防面神经损伤提供更为具体、实用的体表定位依据和参考价值：　　 4.1 颞区临床操作要点：　　 根据颞区面神经颞支的走行及SMAS的解剖特点，在发际线以后行SMAS(颞浅筋膜)下分离非常安全；但出发际后，应转至颞浅筋膜的浅面(皮下)分离，其原则如雷涛归纳的应“宁浅勿深”，在不损伤毛囊的前提下，尽量贴近颞浅筋膜浅面进行分离。　　 4.2 颧弓区域临床操作要点：　　 分离平面到达颧弓时，应在骨膜下分离：但在颧弓以下部位行SMAS下分离较为安全。　　 4.3 面颊部临床操作要点：　　 腮腺区域行SMAS下剥离非常安全。在腮腺前缘咬肌的表面，可在咬肌筋膜表面采用钝性SMAS下分离技术即可有效避免面神经损伤。　　 颧大肌表面上1/3段不宜行SMAS下分离，剥离面要严格限于颧弓下0.5cm以下，相当于颧大肌下2/3表面进行剥离。另外，此区域不能行深部分离，否则易损伤穿行于颧大肌深面的面神经；而将颧脂垫掀起，则能安全容易地将其与深面组织完全分离。　　 颊脂肪垫区域行SMAS下分离时容易损伤该处的面神经，应特别小心，并尽可能采用钝性剥离。