目的:1.通过对近15年针灸治疗颈动脉粥样硬化斑块文献Meta分析,探求针灸治疗颈动脉粥样硬化斑块的循证医学证据。2.采用随机对照试验,通过针灸组、西药组、假针灸组对比,评价“心胆论治”针灸方案治疗颈动脉粥样硬化斑块的有效性。方法:第一部分文献评价对发表于2003年12月31日至2018年12月31日针灸治疗颈动脉粥样硬化斑块的RCT实验进行meta分析,评价针灸治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床疗效。计算机检索方面,中文数据库选择中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学数据库(CBM),英文数据库方面选择 Pubmed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controllde Trials数据库。检索文献用NoteExpress3.2建立文献数据库,通过对文献的全文阅读筛选出符合纳入标准的文献,用RevMan5.3软件进行meta分析。1.检索策略检索词方面,中文检索词:针刺、针、针灸、电针、腹针、头针、体针、颈动脉粥样硬化、颈动脉硬化、颈动脉斑块、颈动脉内中膜增厚、斑块等;英文检索词:acupoint、acupuncture、moxibustion、electroacupuncture、carotid artery、carotid plaque、atherosclerosis、atherothrombosis。检索式为上述检索词用 OR、AND和NOT连接词连接运算2.质量评价采用Cochrane协作网所定制“偏倚风险评估”工作表进行评估,评价者由(周俊合、赵琳)独立平行进行,在文献筛选过程中如果遇到不同意见,采用协商的方式解决,协商无法解决的由第3位评价者(宁百乐)进行分析解决3.统计分析对于二分类变量,采用事件发生计数方式统计,变量资料采用均数差值(MD)表示。根据异质性检验,选择固定效应模型或随机效应模型进行分析。在结果计算过程中,可信区间选择为95%,当P<0.05时为差异具有统计学意义,记录其统计值。第二部分临床研究用SPSS20.0软件生成随机数字号,将90例符合纳入标准受试者按1:1:1比例分为3组。3组最终纳入有效病例为83例,针灸组28例、药物组27例、假针灸组28例。1.分组设置(1)针灸组①取穴针刺:百会、印堂、人迎(双)、内关(双)、阳陵泉(双)精灸:引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、四花(双侧膈俞、胆俞)皮内针:心俞(双)、胆俞(双)穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T12346-2006)《腧穴名称与定位》②操作患者取仰卧位,先针刺内关(双)、阳陵泉(双)、人迎(双),后针百会、印堂,均使用套迭针具,并用常规毫针穿入下部底座破皮,刺入穴位内,行捻转手法至患者觉局部酸麻胀痛,每个穴位得气即止,留针30min。精灸按相应穴位操作,每处穴位用规格为高3mm、底面直径2mm圆锥形艾柱施灸,艾柱燃烧至剩余1/3时取走,每穴2壮。皮内针采用皮内针常规操作,留针48h。2.药物组口服拜阿司匹林100mg/日,阿托伐他汀10mg/日。3.假针灸组①取穴假针灸组选穴同针灸组。②操作患者取仰卧位,选用一次性套叠针,固定针灸针套具,手持平头针刺入套具内,使针头触碰到患者皮肤,产生微痛感即止,穴位选择同针灸组。精灸按相应穴位操作,每处穴位用规格为高3mmm、底面直径2mm圆锥形艾柱施灸,将艾柱用万花油浸湿,使其无法燃烧,自艾炷尖端用线香做点燃艾炷动作,并在其穴位周围抓挠,每穴灸2壮。采用平头皮内针,平贴于皮肤,并用胶布固定,留针48h。2.疗程疗程12周,每3天1次治疗,共完成24次治疗,完成80%即为有效病例,治疗结束后12周随访一次。3.评价时点及指标选取第0、12、24周作为评价点进行评价。其每个评价点均进行IMT、斑块厚度(course积分)、斑块体积、斑块灰阶值(GSM)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)检测。并对针灸组20例患者在第0、12周行血小板聚集(ADP)、凝血FIB、血小板计数、载脂蛋白A-IV检测。4.统计根据临床试验数据性质(计量、分类资料和等级资料),选择合适的统计分析方法。分类资料用卡方检验或精确概率法,计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验,满足要求者样本均数比较用t检验、自身前后比较用配对t检验;未满足条件的样本比较采用配对符号秩和检验。等级资料采用样本比较的Wilcoxon秩和检验(校正)或多组比较的Kruskal-Wallis检验。多个观察时点的定量主要结局指标采用重复测量方差分析。采用双侧检验,基线比较检验水平α=0.05,疗效组间比较检验水平α=0.05,组间两两比较α=0.0167。结果1、文献研究结果经过文献检索,共检索到142篇相关文献,通过阅读标题和摘要初步筛选58篇,阅读全文后筛选剩余13篇。(1)结局指标超声方面颈动脉内中膜厚度(IMT)方面在合并后IMT(总)方面,有7篇文献被纳入,经过异质性检验的出P=).002,I2=71%,选用随机效应模型,分析得出P=0.03,由此可知,针刺或针刺综合疗法,以及两种疗法分别联合西药后,在颈动脉内中膜厚度改善方面,优于单纯西药疗法。在左侧颈动脉内中膜厚度方面,有2项研究被纳入,但因有1项研究采用3组比较,故将其拆分为两个独立研究进行分析。异质性检验P<0.05,I2=91%,采用随机效应模型,分析得出P=0.46。由此可得,针刺或针刺综合疗法,以及两种疗法分别联合西药后,与单纯西药疗法对比,在左侧颈动脉内中膜厚度改善方面疗效相当。在右侧颈动脉内中膜厚度方面,经分析结果显示,异质性检验P=0.05,I2=66%,采用随机效应模型,分析得出P=0.77。由此可得,针刺或针刺综合疗法,以及两种疗法分别联合西药后,与单纯西药对比,在右侧颈动脉内中膜厚度改善方面疗效相当。斑块厚度方面在纳入的13篇文献中,共有7篇文献采用斑块厚度作为结局指标,经异质性检验得P=0.99,I2=0%,选用固定效应模型,分析得出P<0.05。由此可得,针刺或针刺综合疗法,以及两种疗法分别联合西药后,在改善斑块厚度方面要优于单纯西药组。斑块面积方面斑块面积方面,采用斑块面积作为结局指标的文献共有4篇,经异质性检验的出P=0.53,I2=0%,选用固定效应模型,分析得出P=0.01。由此可得,针刺或针刺综合疗法,以及两种疗法分别联合西药后,在颈动脉斑块面积改善方面,优于单纯西药。血脂方面在甘油三酯方面,有7项研究被纳入,异质性检验P=0.92,I2=0%,采用固定效应模型,分析得出P<0.01。由此可得,西药疗法,在降低甘油三酯方面,要优于针刺或针刺综合疗法。总胆固醇(TC)方面,有7项研究被纳入,异质性检验P=0.010,I2=62%,采用随机效应模型,分析得出P=0.56。由此可得,在降低胆固醇方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,与单纯西药疗法疗效相当。低密度脂蛋白(LDL)方面,有7项研究被纳入,异质性检验P=0.004,I2=66%,采用随机效应模型,分析得出P=0.50。由此可得,在降低低密度脂蛋白方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,与单纯西药疗法疗效相当。高密度脂蛋白(HDL)方面,有7项研究被纳入,异质性检验P<0.01,I2=82%,采用随机效应模型,分析得出P=0.85。由此可得,在升高高密度脂蛋白方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,与单纯西药疗法疗效相当。血液流变学方面全血黏度(低切)方面,异质性检验P=0.97,I2=0%,采用固定效应模型,分析得出P=).466。结果表明,在改变全血黏度(低切)方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,与单纯西药疗法疗效相当。全血黏度(高切)方面,有2项研究被纳入,异质性检验P=0.39,I2=0%,采用固定效应模型,分析得出P=0.42。结果表明,在改变全血黏度(高切)方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,与单纯西药疗法疗效相当。血浆黏度方面,有2项研究被纳入,异质性检验P<0.01,I2=92%,采用随机效应模型,分析得出P=0.76。结果表明,在改变血浆黏度方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,与单纯西药疗法疗效相当。血液动力学方面收缩期最高血流速度(EDV)方面,有2项研究被纳入,异质性检验P=0.25,I2=26%,采用固定效应模型,分析得出P<0.01。结果表明,在改变收缩期最高血流速度(PSV)方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,优于单纯西药疗法。舒张期最低血流速度(EDV)方面,有2项研究被纳入,异质性检验P=0.25,I2=26%,采用固定效应模型,分析得出P<0.01。结果表明,在改变舒张期最低血流速度(EDV)方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,优于单纯西药疗法。搏动指数(PI)方面,有2项研究被纳入,异质性检验P=0.005,I2=88%,采用随机效应模型,分析得出P=0.82。结果表明,在改变搏动指数(PI)方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,与单纯西药疗法疗效相当。阻力指数(RI)方面,有2项研究被纳入,异质性检验P=0.04,I2=75%,采用随机效应模型,分析得出P=0.004。结果表明,在改变阻力指数(RI)方面,针刺或针刺综合疗法,或以上两种疗法分别联合西药法,优于单纯西药疗法。(2)总有效率纳入的13篇文献中,共有6篇文献采用总有效率作为结局指标,异质性检验的出P=0.02,I2=59%,选用随机效应模型,分析得出P=0.12。结果表明,针刺或针刺综合疗法,以及两种疗法分别联合西药后,与单纯西药对比,在有效率方面疗效相当。2.临床试验结果(1)基线至2018年12月27日,本研究共纳入统计有效病例83例,其中针灸组28例,药物组27例,假针灸组28例。三组在性别方面(P=).889)、年龄方面(P=0.055)、BMI方面(P=).490)、收缩压方面(P=0.183)、舒张压方面(P=0.681)、性别方面(P=0.889)、吸烟情况方面(P=0.064)均无明显差异,具有可比性。(2)超声方面IMT方面组内比较方面,针灸组左侧颈动脉IMT治疗前后(P=0.043),右侧颈动脉IMT治疗前后(P=0.025);药物组左侧颈动脉IMT治疗前后(P=).537),右侧颈动脉IMT治疗前后(P=0.148);假针灸组左侧颈动脉IMT治疗前后(P=0.663),右侧颈动脉IMT治疗前后(P=0.663)。组间比较方面,三组受试者在治疗前颈动脉内中膜厚度(IMT)组间比较无统计学差异,左侧颈动脉IMT(P=0.159),右侧颈动脉IMT(P=0.271),具有可比性。IMT左侧重复测量方差分析方面,不同治疗方法下三组之间具有统计学差异(P=0.037),两两比较得出,针灸组与药物组、假针灸组均具有统计学差异(P=0.026、P=0.026),药物组与假针灸组之间无统计学差异(P=0.973)。右侧IMT方面,不同治疗方法干预后三组之间不具有统计学差异(P=0.142)。疗效方面比较,IMT(前)-IMT(后)=差值,IMT 左侧差值(P=0.177),IMT 右侧差值(P=0.110)。综上所述,针灸组具有改善IMT作用,三组受试者在左侧IMT整体改善方面,针灸组优于药物组和假针灸组,药物组与假针灸组间疗效相当。右侧IMT方面,三组整体改善相当。治疗前后疗效方面,三组在左、右两侧颈动脉IMT疗效相当。颈动脉内斑块厚度积分方面组内比较方面,针灸组治疗前后斑块厚度积分(P=0.016);药物组治疗前后斑块厚度积分(P=0.067);假针灸组治疗前后斑块厚度积分(P=0.474)。组间比较方面,三组受试者在治疗前颈动脉斑块厚度总和(course积分)组间比较无统计学差异,(P=0.270),具有可比性。重复测量方差分析进行组间比较,不同治疗方法下三组之间不具有统计学差异(P=0.488)。治疗前后疗效方面,进行差值运算后统计得斑块厚度差值(P=0.678),组间不具有统计学差异。综上所述,针灸具有减小斑块厚度的作用,但三组受试者在斑块厚度改变方面疗效相当。颈动脉内斑块体积(PV)组内比较方面,针灸组治疗前后斑块体积(P=0.001);药物组治疗前后斑块体积(P=0.094);假针灸组治疗前后斑块体积(P=0.813)。组间比较方面,三组受试者在治疗前颈动脉斑块体积总和(PV)组间比较无统计学差异(P=).968),具有可比性。重复测量方差分析比较,不同治疗方法下三组之间不具有统计学差异(P=0.888)。治疗前后疗效方面,差值运算后统计得斑块体积差值(P=0.016),组间具有统计学差异,两两比较分析针灸组与假针灸组之间有统计学差异(P=0.013)。针灸组、西药组、假针灸组治疗前后体积整体缩小比率分别为18.2%、10.5%、-1.9%。综上所述,针灸具有减少斑块体积的作用,针灸组疗效优于假针灸组,针灸组疗效与药物组相当。三组在斑块体积整体改善方面疗效相当。颈动脉斑块灰阶值(GSM)组内比较方面,针灸组左侧颈动脉GSM治疗前后(P=0.020),右侧颈动脉GSM治疗前后(P=0.002);药物组左侧颈动脉GSM治疗前后(P=0.474),右侧颈动脉GSM治疗前后(P=0.005);假针灸组左侧颈动脉GSM治疗前后(P=0.940),右侧颈动脉GSM治疗前后(P=).368)。组间比较方面,三组受试者在治疗前颈动脉灰阶值(GSM)组间比较无统计学差异,左侧颈动脉GSM(P=0.114),右侧颈动脉GSM(P=0.941),具有可比性。重复测量方差分析显示,不同治疗方法下三组左侧GSM之间具有统计学差异(P=0.010),两两比较得出,针灸组、药物组均与假针灸组具有统计学差异(P=0.007、P=0.010),针灸组与药物组之间无统计学差异(P=0.876)。右侧GSM重复测量方差分析组间无统计学差异(P=).207)。治疗前后疗效方面,差值运算后统计得GSM左侧差值(P=0.017),GSM右侧差值(P<0.01),组间均具有统计学差异,两两比较得出,左侧GSM针灸组与假针灸组有差异(P=0.006),与药物组无统计学差异(>0.05)。在右侧GSM比较显示三组具有统计学差异(P<0.01),针灸组、药物组均与假针灸组均具有统计学差异(P<0.01、P<0.01)。针灸组、药物组、假针灸组左侧斑块灰阶值分别平均提升19.6%,4.4%,0.2%。针灸组、药物组、假针灸组左侧斑块灰阶值分别平均提升14.5%,22.9%,-3.2%。综上所述,针灸具有升高颈动脉斑块GSM的作用,整体改善方面,针灸组、药物组在左侧颈动脉改善方面均优于假针灸组。治疗前后疗效方面,针灸组在左、右两侧均优于假针灸组,且与药物组疗效相当。(3)血小板聚集方面血小板聚集率方面,治疗前针灸组平均血小板聚集率为56.38%,治疗后平均血小板聚集率49.46%。治疗前后组间有统计学差异(P=0.011),证明针灸具有降低血小板聚集率的作用。(4)纤维蛋白原方面血纤维蛋白原方面,治疗前针灸组平均血纤维蛋白原为3.51g/L,治疗后平均血纤维蛋白原为3.66g/L。治疗前后组间有统计学差异(P=0.100),证明针灸不直接改变血浆纤维蛋白原水平。(5)载脂蛋白A-Ⅳ载脂蛋白A-Ⅳ方面,针灸组6例病人进行组内比较,其结果如下:治疗前针灸组的血载脂蛋白A-Ⅳ为141.87ug/mL,治疗后为168.96ug/mL。治疗前后不具有统计学差异(P=0.390),证明针灸并未明显改变血载脂蛋白A-Ⅳ水平。(5)血小板计数方面血小板计数方面,治疗前针灸组平均血小板计数为237.06,治疗后平均血小板计数为241.69。治疗前后组间比较无统计学差异(P=0.372),证明针灸不直接改变血小板数量,以起到抗血小板聚集作用。(6)血脂方面甘油三酯(TG)方面组内比较方面,针灸组治疗前后甘油三酯水平(P=0.886);药物组治疗前后血甘油三酯水平(P=).525);假针灸组治疗前后血甘油三酯水平(P=0.132)。组间比较方面,治疗前组间比较无统计学差异,(P=0.473),具有可比性。重复测量方差分析显示,不同治疗方法下三组之间不具有统计学差异(P=).626)。治疗前后疗效方面,差值运算后统计得甘油三酯差值(P=0.596)。综上所述,三组疗法均没有改善甘油三酯作用,在改善甘油三酯方面均无明显差异。总胆固醇(TC)方面组内比较方面,针灸组治疗前后总胆固醇水平(P=0.354);药物组治疗前后血总胆固醇水平(P<0.01);假针灸组治疗前后血总胆固醇(P=0.402)。组间比较方面,治疗前组间比较无统计学差异,(P=).586),具有可比性。重复测量方差分析显示,不同治疗方法下三组总胆固醇整体之间不具有统计学差异(P=0.558)。治疗前后疗效方面,差值运算后统计得总胆固醇差值(P<0.01),两两比较显示,药物组与针灸组、假针灸组之间具有统计学差异(P<0.01)。综上所述,药物组改善胆固醇具有一定优势,在胆固醇整体改变方面三组均无明显差异。高密度脂蛋白(HDL)方面组内比较方面,针灸组治疗前后高密度脂蛋白水平(P=0.005);药物组治疗前后高密度脂蛋白水平(P=0.580);假针灸组治疗前后高密度脂蛋白水平(P=0.093)。组间比较方面,治疗前组间比较无统计学差异,(P=0.956),具有可比性。重复测量方差分析显示,不同治疗方法下三组高密度脂蛋白整体之间不具有统计学差异(P=0.103)。治疗前后疗效比较方面,差值运算后统计得,组间高密度脂蛋白不具有统计学差异(P=0.075)。综上所述,针灸具有升高HDL的作用,整体疗效方面三组相当。低密度脂蛋白(LDL)方面组内比较方面,针灸组治疗前后低密度脂蛋白水平(P=0.504);药物组治疗前后低密度脂蛋白水平(P<0.01);假针灸组治疗前后低密度脂蛋白水平(P=0.591)。组间比较方面,在低密度脂蛋白(LDL)方面,治疗前组间比较无统计学差异,(P=0.521),具有可比性。重复测量方差分析显示,不同治疗方法下三组低密度脂蛋白整体之间不具有统计学差异(P=).428)。治疗前后疗效方面,差值运算后统计得低密度脂蛋白,组间具有统计学差异(P=0.001),进行两两比较得出,药物组与针灸组、假针灸组之间具有统计学差异(P<0.01、P=0.009),针灸组与假针灸组之间无统计学差异(P=).269)。综上所述,针灸不具有降低低密度脂蛋白的作用,其疗效不如药物组。(7)相关性分析针灸组治疗前后斑块体积变化量与治疗前斑块GSM做相关分析得,相关系数r=-0.181,P=0.251,虽有负相关趋势,但无统计学差异,证明斑块体积减少并不随斑块硬度变化而变化。(8)脱落率针灸组共脱落2例、药物组脱落3例、假针灸组脱落2例,总脱落率为7.78%。结论1.Meta分析显示:针灸疗法或针灸联合西药疗法,在改善IMT、斑块厚度、斑块面积方面均优于单纯西药疗法,在TC、TG、LDL、HDL方面疗效相当,文献质量较低。2.“心胆论治”针灸方案具有减少斑块体积和升高灰阶值的作用,斑块体积缩小率为18.2%,左右两侧灰阶值升高比率为19.6%、14.5%。针灸与阿司匹林联合阿托伐他汀疗效相当,均优于假针灸。3.“心胆论治”针灸方案可以抗血小板聚集,以减缓动脉粥样硬化斑块的进展,以及升高HDL加速脂质代谢的作用。针灸具有消斑稳斑效果,这可能与其消除斑块中脂质核成分有关。