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摘要：脊柱侧弯病人术前常因脊柱畸形压迫消化道，致消化功能下降，营养条件较差；同时术后由于矫形牵拉、长时间卧床以及止痛药的使用常常引起术后腹胀呕吐，致营养吸收不良，进而影响伤口愈合和术后康复。本文针对我院2008.1~2012.1共212台脊柱侧弯患者的围手术期胃肠并发症原因进行分析，并结合临床护理心得，提出了预防及护理措施。具体如下。
关键词：脊柱侧弯围手术期护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.035【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)07-0029-01
1临床资料
回顾性分析我院脊柱外科2008.1~2012.1共施行后路脊柱侧弯矫正术212例，其中男50例，女162例，年龄8—66岁。单胸弯112例，单腰弯26例，胸腰弯42例，三弯32例，重度脊柱侧弯截骨矫形91例。所有患者皆采用后路脊柱侧弯钉棒矫正术，其中单纯一期后路矫正121例，重度脊椎截骨矫形91例。22例发生术后腹胀，占8.8％，47例术后出现恶心呕吐，占22.2%。腹胀多于术后10—24h内出现，临床表现为腹部胀满，叩诊为鼓音，肛门未排气，即确诊为肠胀气，部分患者伴有恶心呕吐。本组病例经对症治疗和护理干预后，腹胀多于术后12~48内缓解或消失，部分重度脊柱侧弯截骨矫形患者因肠系膜动脉综合征患者需禁食及胃肠减压，一般需3~7天方能缓解。
2术后腹胀的原因分析
2.1术前胃肠功能评估不足：脊柱侧凸患者，特别是腰弯患者或重度脊柱侧凸患者，由于侧凸导致腹腔容积减少，可致消化功能不好，这部分患者在术前常有消瘦、食欲不佳、反酸等表现。此类患者术前常需进行彻底的灌肠，排空肠内积气及积便，故术前如未能得到准确评估，术后常可能因胃肠功能恢复缓慢，而致腹胀、便秘、腹痛。
2.2术后麻醉及镇痛。脊柱侧弯侧弯均为全麻手术，但由于手术时间长，创伤大，导致麻醉药物蓄积，排泄缓慢，可增加术后恶心，呕吐的发生率。据报道脊柱侧凸术后恶心、呕吐的发生率约为80%[1]。
由于脊柱侧凸手术创伤大，常需进行术后镇痛，传统的硬膜外镇痛常采用阿片类药物，如吗啡等，此类药物镇痛效果虽然可靠，但伴随而来的是较高的恶心、呕吐发生率，有报道单纯吗啡类药物镇痛的恶心、呕吐发生率高达70%和53%[2]。我院麻醉科的一项脊柱侧弯矫形术后恶心呕吐的围手术期危险因素分析亦表明强阿片类药物镇痛是脊柱侧凸术后恶心、呕吐的高危因素[3]。同时术后镇痛效果不佳，可至患儿哭闹，导致大量空气从口腔进入胃肠道，进而引起腹胀。
2.3手术矫形引起肠系膜上动脉综合症。脊柱侧凸患者，特别是腰弯患者或重度脊柱侧凸患者，由于十二指肠横断位于脊柱就肠系膜上动脉之间，正常肠系膜上动脉的走行角度约为45~60°，当侧凸矫形至Treitz韧带由松弛变为紧张，可致肠系膜上动脉角度减少，而引起十二指肠受压梗阻，从而出现肠系膜上动脉综合症，进而引发上腹胀，和反复、剧烈的恶心、呕吐症状，据报道其发生率约为0.5%~2.4%。同时术前体重指数<18也是肠系膜上动脉综合症发生的高危因素。
2.4饮食不当引起。过早进食：脊柱侧凸患者全麻术后，由于麻醉药物及术后镇痛药物对胃肠道活动的抑制，在肛门尚未排气前，过早的进水及进食皆可导致术后腹胀及恶心、呕吐的发生。
过晚进食：过晚的进食，由于胃肠道得不到有效的食物刺激，加上长期的卧床，容易导致腹胀及便秘，同时腹胀与便秘又可进一步致胃纳差，导致能量供应不足，出现头晕呕吐，影响下地时间。
长期静脉营养：术后过分依耐静脉营养，可至患者食欲下降，胃肠功能得不到有效食物刺激，导致消化功能减退，进而引起腹胀、恶心、呕吐。
不适当的饮食：进食消化不易或易产气的食物如牛奶、豆浆、含糖饮料及食物也会引起胃肠不适。同时适当的饮食搭配同样很重要，尽量给予高热量且富含蛋白、膳食纤维、维生素的食物，并做好粗细粮的合理搭配，增加肠道食物纤维的摄入，软化粪便，增加粪便体积及重量，从而刺激肠道蠕动，增加排便，减少便秘。
2.5长时间卧床，缺乏功能锻炼。患者因疼痛或我精神因素（害怕等）不愿意进行早期下地，长期卧床，又无相应的卧床功能锻炼，可致胃肠蠕动减弱而引起腹胀、便秘。
2.6电解质异常：低钾血症可致术后胃肠平滑肌张力减退。
3胃肠功能康复的护理
3.1正确的腹胀评估。评估的内容包括：手术方式、腹胀开始的时间、饮食、营养情况、腹部叩诊、肠鸣音、有无肛门排气，诊断以患者的自觉症状为主要评价标准。
评估的目的主要是判断引起腹胀的诱因和腹胀的程度，及时报告主管医生。
3.2术前准备：常规禁食禁水8小时，进手术室前排便，重度侧弯给清洁灌肠或给予缓泄剂，尽量排空肠腔内积气和粪便。
3.3术后正确的饮食指导。
(1）术后当天：一般给予禁食，术后8h后可进少量水，并根据腹部情况给予调整。
(2）术后第一天：如患者无腹胀，可少量多餐，进食稀粥类半流质，如肉末菜丝粥、蛋花菜粥、猪肝末粥，每餐1/5－1/4碗。
(3）术后第二天：可适当增加进食量和内容，除粥类外，还可以进食少量鸡蛋羹、瘦肉或猪肝汤，“小百肽”营养素和“补体素”乳清蛋白粉可以作为加餐进食，也可以加入汤和粥中一起进食。
（4）术后第三天：进食量及内容可再增加，可进食肉片菜粥、鸡丝菜粥、紫米肉粥、云吞面条、馒头、蒸鸡蛋、虫草花瘦肉水、红枣枸杞猪肝水，“小百肽”营养素和乳清蛋白粉继续作为加餐。
（5）术后第四、五天：可基本上恢复普通饮食，但仍然以易消化和富营养的食物为主。
（6）同时辅以一些中药消食汤剂（如陈皮汤等）、胃肠动力药（吗丁啉，加斯清等）及缓泻药物（如果导片、番泻叶等）则有助于胃肠功能的恢复。
3.4术后镇痛药的改良。由于鞘内吗啡镇痛对胃肠道影响较大，可引起较高的恶心、呕吐发生率，故目前我科常采用静脉曲马多加中枢止呕药物泵注48~72h，结合术后非甾体类药物口服，大大减少了恶心、呕吐发生率，同时也可缓解吗啡类镇痛药物长期使用引起的术后便秘。本组病例中约100例患者采用静脉曲马多结合术后非甾体类药物镇痛皆获得良好的止痛效果，同时明显降低了消化道的不良反应。
3.5水电解质监测的观察处理：低血钾可使胃肠道平滑肌张力减退，术后根据血液生化指标及恶心、呕吐情况，给予口服补钾或静脉补钾。本组患者由于常规术后给予静脉补钾，并在术后当天、第2~4天及5~7天复查血生化，故术后皆未出现因低血钾引起的腹胀。
3.6早期卧床及下地功能锻炼指导：术后平卧硬板床6h，以压迫切口减少出血，同时减少因体位翻动导致恶心、呕吐的发生。术后即可嘱患者进行四肢的屈伸活动，增加能量消耗，进而增加食欲，改善睡眠。在坚强内固定下，术后第二天即可佩戴支具坐起，并可行斜卧位及卧位四肢负重锻炼，术后第3天，在无头晕情况下，可佩戴支具下床行走及大小便。术后早期下地，可避免患者因卧床排便不适，而出现的便秘。本组212例患者，除了13例因术后无法早期下地功能锻炼的患者，出现腹胀便秘需要钢管排气及胃肠减压，其余患者皆在术后3~5天成功排便。
3.7肠系膜上动脉综合征的诊断及处理方式：肠系膜上动脉综合征常发生于术后3~7天，以表现为恶心、呕吐频繁，呈喷射状，呕吐物为胆汁。若为术后麻醉引起的肠麻痹，恶心、呕吐一般于24～48h可消失。此时观察病情时应注意区别。肠系膜上动脉综合征发生后常需禁食、插胃管进行胃肠减压，同时在患者能耐受的情况下，可行俯卧位减轻肠系膜上动脉对十二指肠第4段的压迫，必要时予以静脉营养及空肠管营养支持。本组患者中有15例出现肠系膜上动脉综合征，其中13例为重度脊柱畸形截骨患者，2例为腰弯患者矫形幅度较大。
3.8腹部按摩热敷。指导患者按胃肠道解剖走向顺时针按摩腹部5—10分钟或热敷下腹部每天3—4次，可促进胃肠道的蠕动，促进排气，预防腹胀。一般术后轻度的腹胀通过按摩热敷及术后辅以胃肠动力药物皆能缓解。
3.9肛门排气。对于术前未排便，腹胀明显的患者，可进行开塞露塞肛或肛管排气缓解腹胀。通常我们首选左侧卧位开塞露塞肛，以便使乙状结肠位置下降，延长药液在肠内的时间，使粪便充分软化，有利于粪便的排出。也有报道延长开塞露的深度可以获得更好的排便效果。必要时可进行钢管排气，有研究表明负压肛管的排气效果优于传统肛管，两者腹胀的缓解率分别为84.8%和33.3%。同时负压肛管排气也是安全可靠的，其压力与肠道内压相近，不会损伤肠黏膜或穿孔。
4体会
脊柱侧凸术后腹胀呕吐发生原因及处理方式多样，术后细心的治疗及护理往往可以避免，既可减少患者痛苦，又可加快术后康复。故充分重视每个脊柱侧凸患者术后可能出现的胃肠道反应，进行术前准确的评估及预防，术后正确的分析处理及护理，是减少或避免并发症术后胃肠并发症发生的关键。参考文献
[1]Carlisle JB,Stevenson CA.Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting.Cochrane Database Syst Rev 2006,19(3):4125
[2]高昌俊; 柴伟; 杨永慧;等。不同剂量氟哌利多减少术后吗啡PCA恶心呕吐的临床研究。第四军医大学学报，2002，2（12）:1127-1130
[3]贺秋兰，刘卫锋，舒海华等。《中山大学学报：医学科学版》2011年 第1期：131-135
关键词：脊柱侧弯围手术期护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.035【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)07-0029-01
1临床资料
回顾性分析我院脊柱外科2008.1~2012.1共施行后路脊柱侧弯矫正术212例，其中男50例，女162例，年龄8—66岁。单胸弯112例，单腰弯26例，胸腰弯42例，三弯32例，重度脊柱侧弯截骨矫形91例。所有患者皆采用后路脊柱侧弯钉棒矫正术，其中单纯一期后路矫正121例，重度脊椎截骨矫形91例。22例发生术后腹胀，占8.8％，47例术后出现恶心呕吐，占22.2%。腹胀多于术后10—24h内出现，临床表现为腹部胀满，叩诊为鼓音，肛门未排气，即确诊为肠胀气，部分患者伴有恶心呕吐。本组病例经对症治疗和护理干预后，腹胀多于术后12~48内缓解或消失，部分重度脊柱侧弯截骨矫形患者因肠系膜动脉综合征患者需禁食及胃肠减压，一般需3~7天方能缓解。
2术后腹胀的原因分析
2.1术前胃肠功能评估不足：脊柱侧凸患者，特别是腰弯患者或重度脊柱侧凸患者，由于侧凸导致腹腔容积减少，可致消化功能不好，这部分患者在术前常有消瘦、食欲不佳、反酸等表现。此类患者术前常需进行彻底的灌肠，排空肠内积气及积便，故术前如未能得到准确评估，术后常可能因胃肠功能恢复缓慢，而致腹胀、便秘、腹痛。
2.2术后麻醉及镇痛。脊柱侧弯侧弯均为全麻手术，但由于手术时间长，创伤大，导致麻醉药物蓄积，排泄缓慢，可增加术后恶心，呕吐的发生率。据报道脊柱侧凸术后恶心、呕吐的发生率约为80%[1]。
由于脊柱侧凸手术创伤大，常需进行术后镇痛，传统的硬膜外镇痛常采用阿片类药物，如吗啡等，此类药物镇痛效果虽然可靠，但伴随而来的是较高的恶心、呕吐发生率，有报道单纯吗啡类药物镇痛的恶心、呕吐发生率高达70%和53%[2]。我院麻醉科的一项脊柱侧弯矫形术后恶心呕吐的围手术期危险因素分析亦表明强阿片类药物镇痛是脊柱侧凸术后恶心、呕吐的高危因素[3]。同时术后镇痛效果不佳，可至患儿哭闹，导致大量空气从口腔进入胃肠道，进而引起腹胀。
2.3手术矫形引起肠系膜上动脉综合症。脊柱侧凸患者，特别是腰弯患者或重度脊柱侧凸患者，由于十二指肠横断位于脊柱就肠系膜上动脉之间，正常肠系膜上动脉的走行角度约为45~60°，当侧凸矫形至Treitz韧带由松弛变为紧张，可致肠系膜上动脉角度减少，而引起十二指肠受压梗阻，从而出现肠系膜上动脉综合症，进而引发上腹胀，和反复、剧烈的恶心、呕吐症状，据报道其发生率约为0.5%~2.4%。同时术前体重指数<18也是肠系膜上动脉综合症发生的高危因素。
2.4饮食不当引起。过早进食：脊柱侧凸患者全麻术后，由于麻醉药物及术后镇痛药物对胃肠道活动的抑制，在肛门尚未排气前，过早的进水及进食皆可导致术后腹胀及恶心、呕吐的发生。
过晚进食：过晚的进食，由于胃肠道得不到有效的食物刺激，加上长期的卧床，容易导致腹胀及便秘，同时腹胀与便秘又可进一步致胃纳差，导致能量供应不足，出现头晕呕吐，影响下地时间。
长期静脉营养：术后过分依耐静脉营养，可至患者食欲下降，胃肠功能得不到有效食物刺激，导致消化功能减退，进而引起腹胀、恶心、呕吐。
不适当的饮食：进食消化不易或易产气的食物如牛奶、豆浆、含糖饮料及食物也会引起胃肠不适。同时适当的饮食搭配同样很重要，尽量给予高热量且富含蛋白、膳食纤维、维生素的食物，并做好粗细粮的合理搭配，增加肠道食物纤维的摄入，软化粪便，增加粪便体积及重量，从而刺激肠道蠕动，增加排便，减少便秘。
2.5长时间卧床，缺乏功能锻炼。患者因疼痛或我精神因素（害怕等）不愿意进行早期下地，长期卧床，又无相应的卧床功能锻炼，可致胃肠蠕动减弱而引起腹胀、便秘。
2.6电解质异常：低钾血症可致术后胃肠平滑肌张力减退。
3胃肠功能康复的护理
3.1正确的腹胀评估。评估的内容包括：手术方式、腹胀开始的时间、饮食、营养情况、腹部叩诊、肠鸣音、有无肛门排气，诊断以患者的自觉症状为主要评价标准。
评估的目的主要是判断引起腹胀的诱因和腹胀的程度，及时报告主管医生。
3.2术前准备：常规禁食禁水8小时，进手术室前排便，重度侧弯给清洁灌肠或给予缓泄剂，尽量排空肠腔内积气和粪便。
3.3术后正确的饮食指导。
(1）术后当天：一般给予禁食，术后8h后可进少量水，并根据腹部情况给予调整。
(2）术后第一天：如患者无腹胀，可少量多餐，进食稀粥类半流质，如肉末菜丝粥、蛋花菜粥、猪肝末粥，每餐1/5－1/4碗。
(3）术后第二天：可适当增加进食量和内容，除粥类外，还可以进食少量鸡蛋羹、瘦肉或猪肝汤，“小百肽”营养素和“补体素”乳清蛋白粉可以作为加餐进食，也可以加入汤和粥中一起进食。
（4）术后第三天：进食量及内容可再增加，可进食肉片菜粥、鸡丝菜粥、紫米肉粥、云吞面条、馒头、蒸鸡蛋、虫草花瘦肉水、红枣枸杞猪肝水，“小百肽”营养素和乳清蛋白粉继续作为加餐。
（5）术后第四、五天：可基本上恢复普通饮食，但仍然以易消化和富营养的食物为主。
（6）同时辅以一些中药消食汤剂（如陈皮汤等）、胃肠动力药（吗丁啉，加斯清等）及缓泻药物（如果导片、番泻叶等）则有助于胃肠功能的恢复。
3.4术后镇痛药的改良。由于鞘内吗啡镇痛对胃肠道影响较大，可引起较高的恶心、呕吐发生率，故目前我科常采用静脉曲马多加中枢止呕药物泵注48~72h，结合术后非甾体类药物口服，大大减少了恶心、呕吐发生率，同时也可缓解吗啡类镇痛药物长期使用引起的术后便秘。本组病例中约100例患者采用静脉曲马多结合术后非甾体类药物镇痛皆获得良好的止痛效果，同时明显降低了消化道的不良反应。
3.5水电解质监测的观察处理：低血钾可使胃肠道平滑肌张力减退，术后根据血液生化指标及恶心、呕吐情况，给予口服补钾或静脉补钾。本组患者由于常规术后给予静脉补钾，并在术后当天、第2~4天及5~7天复查血生化，故术后皆未出现因低血钾引起的腹胀。
3.6早期卧床及下地功能锻炼指导：术后平卧硬板床6h，以压迫切口减少出血，同时减少因体位翻动导致恶心、呕吐的发生。术后即可嘱患者进行四肢的屈伸活动，增加能量消耗，进而增加食欲，改善睡眠。在坚强内固定下，术后第二天即可佩戴支具坐起，并可行斜卧位及卧位四肢负重锻炼，术后第3天，在无头晕情况下，可佩戴支具下床行走及大小便。术后早期下地，可避免患者因卧床排便不适，而出现的便秘。本组212例患者，除了13例因术后无法早期下地功能锻炼的患者，出现腹胀便秘需要钢管排气及胃肠减压，其余患者皆在术后3~5天成功排便。
3.7肠系膜上动脉综合征的诊断及处理方式：肠系膜上动脉综合征常发生于术后3~7天，以表现为恶心、呕吐频繁，呈喷射状，呕吐物为胆汁。若为术后麻醉引起的肠麻痹，恶心、呕吐一般于24～48h可消失。此时观察病情时应注意区别。肠系膜上动脉综合征发生后常需禁食、插胃管进行胃肠减压，同时在患者能耐受的情况下，可行俯卧位减轻肠系膜上动脉对十二指肠第4段的压迫，必要时予以静脉营养及空肠管营养支持。本组患者中有15例出现肠系膜上动脉综合征，其中13例为重度脊柱畸形截骨患者，2例为腰弯患者矫形幅度较大。
3.8腹部按摩热敷。指导患者按胃肠道解剖走向顺时针按摩腹部5—10分钟或热敷下腹部每天3—4次，可促进胃肠道的蠕动，促进排气，预防腹胀。一般术后轻度的腹胀通过按摩热敷及术后辅以胃肠动力药物皆能缓解。
3.9肛门排气。对于术前未排便，腹胀明显的患者，可进行开塞露塞肛或肛管排气缓解腹胀。通常我们首选左侧卧位开塞露塞肛，以便使乙状结肠位置下降，延长药液在肠内的时间，使粪便充分软化，有利于粪便的排出。也有报道延长开塞露的深度可以获得更好的排便效果。必要时可进行钢管排气，有研究表明负压肛管的排气效果优于传统肛管，两者腹胀的缓解率分别为84.8%和33.3%。同时负压肛管排气也是安全可靠的，其压力与肠道内压相近，不会损伤肠黏膜或穿孔。
4体会
脊柱侧凸术后腹胀呕吐发生原因及处理方式多样，术后细心的治疗及护理往往可以避免，既可减少患者痛苦，又可加快术后康复。故充分重视每个脊柱侧凸患者术后可能出现的胃肠道反应，进行术前准确的评估及预防，术后正确的分析处理及护理，是减少或避免并发症术后胃肠并发症发生的关键。参考文献
[1]Carlisle JB,Stevenson CA.Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting.Cochrane Database Syst Rev 2006,19(3):4125
[2]高昌俊; 柴伟; 杨永慧;等。不同剂量氟哌利多减少术后吗啡PCA恶心呕吐的临床研究。第四军医大学学报，2002，2（12）:1127-1130
[3]贺秋兰，刘卫锋，舒海华等。《中山大学学报：医学科学版》2011年 第1期：131-135