论文部分内容阅读
关键词：名医经验；张琪；清心莲子饮
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.01.028
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）01-0098-02
国医大师张琪教授是我国著名中医专家，临证70余年，并在长期的医疗实践工作中精研中医典籍，深入挖掘古方，结合现代研究，灵活化裁以疗今病，积累了丰富的临床经验，并升华为独具特色的学术理论，为后学铺垫了有效的学习途径。笔者曾有幸侍诊张老左右，获益匪浅。兹将张老运用清心莲子饮的经验与临证体会介绍如下。
1 方药新解
清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方·卷五》，由石莲子、黄芪、党参、麦冬、地骨皮、黄芩、车前子、茯苓、柴胡组成，原方后注“治小便白浊，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血。男子五淋，气不收敛，阳浮于外，五心烦热……能清心养神，秘精补虚”。方中石莲子清心火、养脾阴、秘精微，黄芪、党参补气升阳，地骨皮、麦冬滋阴，黄芩清心肺之热，车前子、茯苓利湿，柴胡疏肝胆之热。全方共奏补气养阴、清热利湿、清心秘精之效，为清补兼施之剂。
张老临证发现，慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性尿路感染等疾病，日久阴液耗伤，加之患者长期使用糖皮质激素，往往有气阴不足的表现，如倦怠乏力、少气懒言、头晕心悸、食少纳差、口干舌燥、五心烦热、舌质红、苔薄而少等。肾主水液，膀胱为州都之官，气虚则气化无权，湿浊内生，阴虚则内热，湿热搏结，患者往往在气阴不足基础上出现湿热内蕴症状，如尿频、尿急、尿痛、小便灼热，尿常规可见白细胞反复出现，或兼见红细胞、脓细胞、菌尿，或表现为尿路感染反复发作等。据此，张老结合慢性肾病的病机，常以清心莲子饮为基础，加入具有清热、解毒、通淋作用的白花蛇舌草、金银花、败酱草、大蓟、小蓟等，标本兼顾，扶正而不恋邪，可使症状在较短的时间内得到缓解，肾功能也有一定程度的改善[1]。
2 临床运用
2.1 遗精
案例1：患者，男，19岁，学生，2012年5月9日就诊。患者因高考日近，熬夜读书，遂致失眠多梦，头晕健忘，上课注意力不能集中，近2个月频发梦中遗精，每周2～3次，醒后伴神疲倦怠，咽干口苦，小便短赤，余沥不尽，舌红，舌体前半部光剥，舌根有黄腻苔，脉细数。辨证为气阴不足，君相火旺，心肾不交。治拟益气养阴、泻火利湿、交通心肾。处方：石莲子30 g，麦冬15 g，太子参15 g，黄芩9 g，地骨皮15 g，茯神10 g，煅龙骨（先煎）15 g，车前子（包煎）15 g，滑石（包煎）15 g，甘草3 g。水煎服，每日1剂。服药7剂后，患者小便转清，夜寐渐安，服药期间未出现梦遗。守方加芡实15 g、金樱子15 g。继服14剂后，夜寐渐酣，自觉精神转佳，精力充沛，夜寐梦不多，遗精未作。守方稍作调整，继服14剂巩固疗效。
按：明代黄承昊《折肱漫录·遗精》记载：“梦遗之证……用心太过则火亢而上，火亢则水不升，而心肾不交矣。”本案患者案牍劳累，营阴暗耗，心火内炽则失眠、多梦；相火妄动，扰动精室，则梦中遗精频频；心火下移小肠，不能泌清别浊，故湿热蕴结下焦。治当养阴泻火、清利湿热，宗清心莲子饮加减。方中石莲子清心火而益气阴，兼能秘精气；太子参、麦冬益气养阴而清心火；黄芩苦寒直折；地骨皮退虚热；滑石合甘草乃六一散，伍车前子清热利湿而能通淋；煅龙骨收敛固涩，针对标病而设，且固正而无敛邪之弊。全方益气养阴、清利湿热，正邪兼顾而交通心肾，故首诊即效。二诊时，邪渐去而气阴渐复，故加入具有收敛固涩作用的芡实、金樱子，取水陆二仙丹之意以秘精气。
2.2 霉菌性阴道炎
案例2：患者，女，29岁，教师，2013年7月14日就诊。患者剖宫产后1个月出现外阴瘙痒、灼热，白带呈豆腐渣样、夹有血丝，妇科诊断为“霉菌性阴道炎”，曾用制霉菌素片治疗，症状有所缓解，但仍有反复。刻诊：患者外阴仍有瘙痒，小便频数，灼热疼痛，有尿不尽感，伴倦怠乏力，心烦，夜寐梦多，口苦咽干，舌红，苔薄黄腻，脉细数而滑。辨证为气阴亏耗，心火内炽，湿热下趋。治以益气养阴、清热利湿、清心泻火。方宗清心莲子饮加减：石莲子30 g，太子参15 g，黄连3 g，柴胡9 g，黄芩9 g，地骨皮15 g，车前子（包煎）30 g，车前草30 g，土茯苓15 g，麦冬15 g，淡竹叶9 g，滑石（包煎）15 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂。外洗方：蛇床子30 g，花椒15 g，地肤子30 g，苦参15 g，黄柏15 g。7剂，煎汤坐浴，每日1次。用药7剂后，患者外阴瘙痒明显减轻，豆腐渣样白带减少，小便通畅，无尿路刺激征，夜寐渐佳，口干口苦缓解。效不更方，守方加天冬15 g、黄柏9 g、知母9 g。外洗方同前。继用7剂后，外阴无瘙痒，带下正常，妇科检查霉菌呈阴性，嘱其注意外阴卫生，随访1年未再反复。
按：《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”本案患者外阴瘙痒难忍，痛苦殊甚，伴心烦失眠，舌红，脉细数，乃心火炽盛，灼伤带脉所致；带脉失约，湿浊下注，夹肝火循肝经而注于阴器，故见阴部瘙痒、小便灼痛。治当清心泻肝、利湿止带。故用石莲子、黄连、淡竹叶清泻心火，太子参、麦冬益气养阴，柴胡、黄芩清泻肝火，车前子、车前草、土茯苓、滑石、甘草清利湿热。诸药合用，正邪兼顾。外用蛇床子、苦参、花椒、地肤子、黄柏等具有杀虫燥湿止痒之功。内外合用，故一诊而效显，二诊而效彰，三诊而病愈。
2.3 糖尿病
案例3：患者，女，44岁，公司员工，2012年9月13日就诊。患者有糖尿病史5年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制较好。近1个月来因工作劳累而感倦怠乏力，口干口渴，腰背酸痛，口中黏腻，头晕头胀，夜寐多梦，小腹坠胀，小便淋沥涩痛，大便秘结，外阴瘙痒，舌尖红，苔薄腻，脉细数。查：血糖12.5 mmol/L，尿糖（+++），尿蛋白（+）。辨证为气阴不足，心火内炽，湿热内蕴。治以益气养阴、清热利湿。方宗清心莲子饮加减：石莲子30 g，太子参30 g，麦冬15 g，天冬15 g，女贞子15 g，黄芩9 g，黄连6 g，天花粉15 g，地骨皮15 g，车前子（包煎）30 g，柴胡9 g，茯苓15 g，生地黄15 g，益母草15 g，芡实15 g，金樱子15 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，患者口干口渴明显减轻，倦怠乏力、腰酸背痛减轻，复查血糖9.5 mmol/L，尿糖（++），尿蛋白（+）。效不更方，并加重健脾益气药量，守方加黄芪30 g、党参15 g。继服14剂后，诸症明显缓解，复查尿蛋白（+）。上方加煅龙骨（先煎）15 g、煅牡蛎（先煎）15 g、桑螵蛸15 g。继服14剂后，诸症不著，查血糖8.55 mmol/L，尿糖（+），尿蛋白（±）。守上方继服14剂巩固疗效。
按：糖尿病属中医“消渴”范畴。究之临床，目前糖尿病的“三多一少”症状往往不典型，而以倦怠乏力、少气懒言、口干唇燥、面色少华、形体肥胖、舌淡红有齿痕而质干、苔白或黄而干、脉沉滑少力等为常见症状，尿常规检查常常尿糖、尿蛋白呈阳性。析其病机，以气虚阴亏为其关键。本案患者倦怠乏力、口干口渴、大便秘结、脉细数乃气虚阴亏之象，脾气虚则升清无权，脾虚及肾，不能固涩精微，故见腰酸背痛、尿蛋白阳性；脾虚生湿，气虚生热，湿热内蕴，故见口中黏腻、小便淋漓涩痛。故治以清心莲子饮加减。方中石莲子、太子参益气兼能养阴，麦冬、天冬、天花粉、生地黄养阴生津而有清热之效，黄连、黄芩清热燥湿，又脾病及肾，故加芡实、金樱子、女贞子补肾涩精。全方健脾益气、养阴生津、兼利湿热，一诊即效。因“五脏之精气悉运于脾”，故二诊时加重健脾益气之品，秘涩精微，标本兼顾，最后在健脾补肾的基础上加入煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸，标本兼顾。
参考文献：
[1] 张琪.跟名师学临床系列丛书——张琪[M].北京：中国医药科技出版社，2010：57.
（收稿日期：2013-12-11）
（修回日期：2014-01-26；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.01.028
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）01-0098-02
国医大师张琪教授是我国著名中医专家，临证70余年，并在长期的医疗实践工作中精研中医典籍，深入挖掘古方，结合现代研究，灵活化裁以疗今病，积累了丰富的临床经验，并升华为独具特色的学术理论，为后学铺垫了有效的学习途径。笔者曾有幸侍诊张老左右，获益匪浅。兹将张老运用清心莲子饮的经验与临证体会介绍如下。
1 方药新解
清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方·卷五》，由石莲子、黄芪、党参、麦冬、地骨皮、黄芩、车前子、茯苓、柴胡组成，原方后注“治小便白浊，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血。男子五淋，气不收敛，阳浮于外，五心烦热……能清心养神，秘精补虚”。方中石莲子清心火、养脾阴、秘精微，黄芪、党参补气升阳，地骨皮、麦冬滋阴，黄芩清心肺之热，车前子、茯苓利湿，柴胡疏肝胆之热。全方共奏补气养阴、清热利湿、清心秘精之效，为清补兼施之剂。
张老临证发现，慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性尿路感染等疾病，日久阴液耗伤，加之患者长期使用糖皮质激素，往往有气阴不足的表现，如倦怠乏力、少气懒言、头晕心悸、食少纳差、口干舌燥、五心烦热、舌质红、苔薄而少等。肾主水液，膀胱为州都之官，气虚则气化无权，湿浊内生，阴虚则内热，湿热搏结，患者往往在气阴不足基础上出现湿热内蕴症状，如尿频、尿急、尿痛、小便灼热，尿常规可见白细胞反复出现，或兼见红细胞、脓细胞、菌尿，或表现为尿路感染反复发作等。据此，张老结合慢性肾病的病机，常以清心莲子饮为基础，加入具有清热、解毒、通淋作用的白花蛇舌草、金银花、败酱草、大蓟、小蓟等，标本兼顾，扶正而不恋邪，可使症状在较短的时间内得到缓解，肾功能也有一定程度的改善[1]。
2 临床运用
2.1 遗精
案例1：患者，男，19岁，学生，2012年5月9日就诊。患者因高考日近，熬夜读书，遂致失眠多梦，头晕健忘，上课注意力不能集中，近2个月频发梦中遗精，每周2～3次，醒后伴神疲倦怠，咽干口苦，小便短赤，余沥不尽，舌红，舌体前半部光剥，舌根有黄腻苔，脉细数。辨证为气阴不足，君相火旺，心肾不交。治拟益气养阴、泻火利湿、交通心肾。处方：石莲子30 g，麦冬15 g，太子参15 g，黄芩9 g，地骨皮15 g，茯神10 g，煅龙骨（先煎）15 g，车前子（包煎）15 g，滑石（包煎）15 g，甘草3 g。水煎服，每日1剂。服药7剂后，患者小便转清，夜寐渐安，服药期间未出现梦遗。守方加芡实15 g、金樱子15 g。继服14剂后，夜寐渐酣，自觉精神转佳，精力充沛，夜寐梦不多，遗精未作。守方稍作调整，继服14剂巩固疗效。
按：明代黄承昊《折肱漫录·遗精》记载：“梦遗之证……用心太过则火亢而上，火亢则水不升，而心肾不交矣。”本案患者案牍劳累，营阴暗耗，心火内炽则失眠、多梦；相火妄动，扰动精室，则梦中遗精频频；心火下移小肠，不能泌清别浊，故湿热蕴结下焦。治当养阴泻火、清利湿热，宗清心莲子饮加减。方中石莲子清心火而益气阴，兼能秘精气；太子参、麦冬益气养阴而清心火；黄芩苦寒直折；地骨皮退虚热；滑石合甘草乃六一散，伍车前子清热利湿而能通淋；煅龙骨收敛固涩，针对标病而设，且固正而无敛邪之弊。全方益气养阴、清利湿热，正邪兼顾而交通心肾，故首诊即效。二诊时，邪渐去而气阴渐复，故加入具有收敛固涩作用的芡实、金樱子，取水陆二仙丹之意以秘精气。
2.2 霉菌性阴道炎
案例2：患者，女，29岁，教师，2013年7月14日就诊。患者剖宫产后1个月出现外阴瘙痒、灼热，白带呈豆腐渣样、夹有血丝，妇科诊断为“霉菌性阴道炎”，曾用制霉菌素片治疗，症状有所缓解，但仍有反复。刻诊：患者外阴仍有瘙痒，小便频数，灼热疼痛，有尿不尽感，伴倦怠乏力，心烦，夜寐梦多，口苦咽干，舌红，苔薄黄腻，脉细数而滑。辨证为气阴亏耗，心火内炽，湿热下趋。治以益气养阴、清热利湿、清心泻火。方宗清心莲子饮加减：石莲子30 g，太子参15 g，黄连3 g，柴胡9 g，黄芩9 g，地骨皮15 g，车前子（包煎）30 g，车前草30 g，土茯苓15 g，麦冬15 g，淡竹叶9 g，滑石（包煎）15 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂。外洗方：蛇床子30 g，花椒15 g，地肤子30 g，苦参15 g，黄柏15 g。7剂，煎汤坐浴，每日1次。用药7剂后，患者外阴瘙痒明显减轻，豆腐渣样白带减少，小便通畅，无尿路刺激征，夜寐渐佳，口干口苦缓解。效不更方，守方加天冬15 g、黄柏9 g、知母9 g。外洗方同前。继用7剂后，外阴无瘙痒，带下正常，妇科检查霉菌呈阴性，嘱其注意外阴卫生，随访1年未再反复。
按：《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”本案患者外阴瘙痒难忍，痛苦殊甚，伴心烦失眠，舌红，脉细数，乃心火炽盛，灼伤带脉所致；带脉失约，湿浊下注，夹肝火循肝经而注于阴器，故见阴部瘙痒、小便灼痛。治当清心泻肝、利湿止带。故用石莲子、黄连、淡竹叶清泻心火，太子参、麦冬益气养阴，柴胡、黄芩清泻肝火，车前子、车前草、土茯苓、滑石、甘草清利湿热。诸药合用，正邪兼顾。外用蛇床子、苦参、花椒、地肤子、黄柏等具有杀虫燥湿止痒之功。内外合用，故一诊而效显，二诊而效彰，三诊而病愈。
2.3 糖尿病
案例3：患者，女，44岁，公司员工，2012年9月13日就诊。患者有糖尿病史5年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制较好。近1个月来因工作劳累而感倦怠乏力，口干口渴，腰背酸痛，口中黏腻，头晕头胀，夜寐多梦，小腹坠胀，小便淋沥涩痛，大便秘结，外阴瘙痒，舌尖红，苔薄腻，脉细数。查：血糖12.5 mmol/L，尿糖（+++），尿蛋白（+）。辨证为气阴不足，心火内炽，湿热内蕴。治以益气养阴、清热利湿。方宗清心莲子饮加减：石莲子30 g，太子参30 g，麦冬15 g，天冬15 g，女贞子15 g，黄芩9 g，黄连6 g，天花粉15 g，地骨皮15 g，车前子（包煎）30 g，柴胡9 g，茯苓15 g，生地黄15 g，益母草15 g，芡实15 g，金樱子15 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，患者口干口渴明显减轻，倦怠乏力、腰酸背痛减轻，复查血糖9.5 mmol/L，尿糖（++），尿蛋白（+）。效不更方，并加重健脾益气药量，守方加黄芪30 g、党参15 g。继服14剂后，诸症明显缓解，复查尿蛋白（+）。上方加煅龙骨（先煎）15 g、煅牡蛎（先煎）15 g、桑螵蛸15 g。继服14剂后，诸症不著，查血糖8.55 mmol/L，尿糖（+），尿蛋白（±）。守上方继服14剂巩固疗效。
按：糖尿病属中医“消渴”范畴。究之临床，目前糖尿病的“三多一少”症状往往不典型，而以倦怠乏力、少气懒言、口干唇燥、面色少华、形体肥胖、舌淡红有齿痕而质干、苔白或黄而干、脉沉滑少力等为常见症状，尿常规检查常常尿糖、尿蛋白呈阳性。析其病机，以气虚阴亏为其关键。本案患者倦怠乏力、口干口渴、大便秘结、脉细数乃气虚阴亏之象，脾气虚则升清无权，脾虚及肾，不能固涩精微，故见腰酸背痛、尿蛋白阳性；脾虚生湿，气虚生热，湿热内蕴，故见口中黏腻、小便淋漓涩痛。故治以清心莲子饮加减。方中石莲子、太子参益气兼能养阴，麦冬、天冬、天花粉、生地黄养阴生津而有清热之效，黄连、黄芩清热燥湿，又脾病及肾，故加芡实、金樱子、女贞子补肾涩精。全方健脾益气、养阴生津、兼利湿热，一诊即效。因“五脏之精气悉运于脾”，故二诊时加重健脾益气之品，秘涩精微，标本兼顾，最后在健脾补肾的基础上加入煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸，标本兼顾。
参考文献：
[1] 张琪.跟名师学临床系列丛书——张琪[M].北京：中国医药科技出版社，2010：57.
（收稿日期：2013-12-11）
（修回日期：2014-01-26；编辑：梅智胜）