[摘 要] 来访者王某,女性,13岁,某中学初一学生。父亲,47岁,教师;母亲,46岁,公安干警。王某因同学说其胖,近一年来进食量明显减少,每日仅进食少量零食,体重明显减轻。身高1.56m,体重由55kg降至32kg,体重指数13.15,严重营养不良,皮肤脱水状态。2008年10月根据CCMD-3诊断神经性厌食。在本例,首先应以系统家庭治疗为切入点,重视来访者的行为与家庭人际关系模式的联系,重视来访者的病态行为与情绪的关系。关注来访者本身的行为控制能力。强调来访者本身对节食行为有决定和控制能力,使当事人最终领悟,节食行为是家庭功能失调的反应。家庭成员共同努力,改变不合意的家庭关系模式,进而消除病态节食行为。继而依据结构式家庭治疗理论从系统界限、权威分工、行为模式、沟通功效、家庭角色等角度进行评估分析,有针对性地制定治疗目标和治疗技术。将问题化简为繁(症状到关系),再化繁为简(通过层层结构),使得症状消除,问题得以解决。
　　[关键词] 家庭治疗 评估 分析 技术
　　
　　一、基本情况
　　(一)家庭成员基本情况
　　父亲王力:47岁,大学教师,硕士学历。个性柔和而坚定。
　　母亲肖雪:46岁,公安干警.直爽刚毅,控制欲强说话大义凛然。
　　女儿王颖:13岁,云南某中学初一学生。根据CCMD-3诊断神经性厌食。
　　(二)掌握“无条件尊重”原则,利用言语和非言语行为对求助者充分表现了尊重、共情、积极关注等态度,与来访者家庭成员建立了良好的咨询关系,形成了安全、信任的咨询氛围;通过摄入性谈话搜集了求助者大量的相关资料,并形成了初步判断陈述。
　　1、王力陈述:刚开始我只是觉得小女生爱美,有意识地控制进食量,为了身材苗条,对食物挑三拣四,后来发展为对家人的监督开始撒谎,上学带的食物明明没吃却说吃了,在学校食堂吃午餐时任意减少,回家却说吃得很多、很饱。这是从她朋友那打听来的。私低下甚至还不断地用手指刺激咽部,使吃进的食物再吐出来,面对香喷喷的食物也不再感到饥肠辘辘,而是真的从心里感觉厌恶、想吐,此时无论怎样逼迫她们进食都没用,软硬兼施。此外,我夫妻二人在与孩子的沟通方式一直存在较大分歧,我主张民主平等,晓之以情,动之以理,但基本原则要坚持,她妈妈则比较专断,没什么商量余地,吃什么,吃多少要严格按她的标准,如果达不到就着急,唠唠叨叨,怨天怨地,搞的家里气氛更压抑。(咨询师觉得王力情绪中隐藏无声的压力及无形的忿恨)。
　　2、肖雪陈述:女儿从小性格特别追求完美,要求自己什么地方都不能输给别人,什么地方都要比别人强。偏偏在我们家观念比较传统,认为男强女弱,男孩要坚强勇敢有担当要多磨砺,女孩只要简简单单,舒舒服服就可以。我夫妻两一直对她呵护有加,百般宠爱,可是孩子似乎不是很领情。我自己生长在一个多子女的贫困家庭,又是长女,从小不得不像个男孩一样挑担子,什么重活粗活都干过,吃的穿的都很差,做梦都想拥有一条裙子,所以我曾经暗暗发誓,如果我生个女儿,一定要尽力让她过得舒服安逸,了却自己曾经的无限遗憾,可是现在看来好心没好报。在我心中,我一直把这个宝贝疙瘩放在第一位,勤勤恳恳工作,辛辛苦苦持家,一切都是为了她,可是现在连身体都这么弱。
　　3、王颖陈述:爸妈都是爱孩子的人。他们在物质上很满足我,但在精神沟通上并不知我真正需要什么?很小的时候,我看着他们的战争,蹲在墙角大声哭泣,以引起他们的注意,内心期盼他们能和好如初,后来随着我逐渐长大,他们之间的冷嘲热讽逐渐被冷漠,沉默所取代。我从心底担心父母要分手,我会失去爸爸或妈妈的爱,没有一个完整的家。因此,我逐渐开始早上不吃饭,有时候为一件小事与同学或家人有矛盾时,我也不吃饭,我感觉自己完全处于无助的位置。
　　4、咨询师循环提问:你觉得爸妈最近关系怎样?
　　王颖:以前会吵吵闹闹,现在表明平平静静,实际上死气沉沉或有时波涛暗涌,或许是为了我才保持冷静。反正我们家缺乏温馨活泼的气氛,彼此很近又很远。
　　5、咨询师差异性提问:你每次特别不想进食时是在什么时候?有什么共同规律?
　　6、王颖:心理觉得压抑时,特别是看到父母只会对我着急,他们自己不会相互关爱,彼此安慰支持,常常是相互指责或互不领情。
　　7、咨询师阳性赋义、重新界定:显然吃不吃东西是你唯一有把握的控制,你满怀父母的心事,而父母不了解你的内心需要。应知道:孩子面对不和的父母亲感情上受到的伤害要比成人想象地严重。父母的言行举止,那日以继夜不断灌输的对对方的怨恨信息,是塑造孩子性格及行为的主要原因。
　　8、咨询师前馈提问王力:对目前家庭这种僵化模式,你有没有努力改变过,如果继续下去,最终结果会怎样有没有想过。
　　9、王力:老早就想改变这种局面,但是她妈妈一直是独断专行,固执己见,不能好好彻彻底底把话说开,常常尝试沟通到一半大家都很恼火又放弃了。她硬气我也坚持原则,我在自己家也是老大,原先也是自己说了算,婚后两人谁也不服谁,从冲突到疏远,现在为了孩子貌合神离。女人就得有女人样,一手遮天,还要男人干嘛。
　　(因为夫妇各持己见。双方都认为对方需要改变,而自己都不肯改变,不能互相面对的父母,总是都把控制矛头指向儿女。夫妇经常性的争吵,抱怨,会将破坏性的情绪带給孩子。很多有心理问题的儿童,往往都是基于一种孩子与父亲或母亲之间难分难解的关系。)
　　至此,家庭交互作用的模式与问题系统已反映出来:父母之间与亲子之间的情感交往不良,母亲说了算,对孩子严格控制,且父母对孩子的态度不一致,夫妻关系疏离,孩子的问题,往往只是家庭问题的一个呈现点,就像冰山的一角,潜伏在底下的更大根源,其实是家庭或夫妻问题。
　　二、家庭问题清单
　　1、女儿思想上感觉累,生活不快乐,希望借助生病改变父母关系,改变自己单向被控制的局面。
　　2、家庭的沟通无效,夫妻沟通不畅相互贬抑,妻子强势沟通;亲子沟通不畅,亲子关系属于高控制性。
　　3、传统的观念:男强女弱的家庭格局观念在父母的心里根深蒂固。
　　4、妻子过于强势,应重新塑造妻子在婚姻家庭中的角色功能。
　　5、母女关系过于纠结,夫妻关系疏离。
　　6、母强父弱的家庭结构形式不适合他们目前的婚姻。
　　三、分析评估(以结构式家庭治疗理论为指导)
　　(一)评估
　　1、家庭结构:这个家庭是典型的核心家庭(父、母、女儿),但是家庭结构失衡,非正常的倒正三角型结构。母女关系纠结属于家庭系统界限不清,夫妻关系纠结属于系统界限僵化。
　　2、家庭生命周期:(依撒克斯顿五阶段分类法)年轻家庭:养育子女的阶段。女儿进入青春期,需要更多的独立自主,对母亲的控制愈加抗拒。
　　3、家庭控制权失衡:妻子独权,丈夫无权,家庭缺乏民主、相互尊重的气氛。
　　4、家庭关系:通过观察整个家庭成员在咨询过程中的互动模式,初步判断该家庭母亲较强势,父亲与孩子在家庭中处于被动攻击型,即消极抵抗。女儿通过厌食来反抗母亲,丈夫通过冷漠疏远来反抗妻子的强势,无形中父女形成联盟,妻子对丈夫控制无力的同时加剧了对女儿的控制欲望。
　　5、家庭沟通功能不良,只看行为表现不问内心背景,如因夫妻在原生家庭的排序导致控制权冲突。
　　6、社会关系:该家庭生活条件良好。丈夫妻子的社交圈都很单纯,局限于同事亲人,没有什么家庭兴趣爱好,生活内容单一。
　　(二)分析、明确来访者家庭问题的症结所在
　　来访者处于青春期,对自己的体形和外貌非常在意,对于他人对自己的评价比较敏感。从家庭的角度来看,来访者受到家庭成员的过度保护,使其对生活的控制感低,缺乏自主性,来访者想要独立,便通过饿自己来表达爱和控制感;与家中的权威对抗,以显示自己的力量,来访者病态的节食行为无形中起到了控制家庭局面的作用。因而,要消除症状就要改变家庭关系模式,使当事人认识到心理过程与行为的关系,促使家庭交互模式发生变化。家庭神经症的病人作为症状携带者将家庭问题以进食障碍表现出来,在治疗中来自家庭成员方面抗拒往往强于病人本身。把病人的症状带到家庭关系中,和家庭建立工作联盟,呈现家庭不稳定、僵化或混乱模式,目的是致力于使家庭功能达到改变,在家庭互动改变的脉络下,病人的行为改变和症状消除也会随之产生。家庭治疗是以家庭为对象而施行的心理治疗,其目的在于协助一个家庭消除异常或病态情况,以便能执行健康家庭功能,如健全的家庭结构,有适当的领导组织与权威分配,没有独权,成员间角色清楚且适当,没有畸形联盟关系,家庭内有良好的沟通,维持交流功效,相互给予感情上的支持,能团结一致应对困难,对内有家庭认同感,对外有适当家庭界限。
　　综上所述,解决本案例源于先调整夫妻关系,是沟通顺畅、分歧减少,建立必要的夫妻联盟,营造缓和家庭气氛,其次改变女儿厌食行为,先改变认知后行为控制,逐步树立其自信心。
　　四、制定治疗目标
　　(一)治疗目标
　　1、近期目标:丈夫与妻子都要意识到目前问题与长期以来不平衡的家庭结构、僵化的家庭规条有密切的关系,能主动放低姿态,坦诚沟通。
　　2、长远目标:帮助家庭重建平衡的结构,合理分配家庭权力,使家庭功能得到有效恢复;树立女儿的自信心;促进夫妻之间的和谐关系,促进亲子有效沟通,夫妻把注意力转移到自身婚姻调适上,共同参与家庭活动。
　　五、制定治疗阶段及应用的技术
　　1、咨询治疗3次,每周1次。通过欧森婚姻质量问卷、爱德华亲子關系量表让夫妻进一步了解分歧所在。以提问技术为主(如循环提问、重新定义、前馈提问、去诊断)改变当事人认知,通过对话、互换角色增强双方了解。
　　2、深入巩固两次2次。布置家庭作业如水枪射击,支持技术,直接指导。
　　3、反馈跟踪。
　　参 考 文 献
　　(1)[美]贝蒂.卡特 莫妮卡.麦戈德里克 成长中的家庭—家庭治疗师眼中的个人、家庭与社会.[M]高隽译.北京:世界图书出版社,2007.
　　(2)周正酋 张怀礼.婚姻分析师培训教程.[M](下篇)辽宁:吉林大学出版社,2007.
　　(3)李正云译.家庭治疗概论.[M]陕西:陕西师范大学出版社
　　(4)[美]戈尔登 婚姻家庭治疗案例.[M]吴波译.北京:中国轻工业出版社2007.■