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【摘要】 目的：320排动态容积CT尿路成像对输尿管病变的影像诊断价值。方法：对256例临床怀疑输尿管梗阻患者进行320排动态容积CT扫描，扫描包括常规容积薄层平扫、动脉期、静脉期、延迟期扫描（CTU）。原始数据在副台后处理软件进行VR、CPR、MIP、MPR等技术图像后处理。结果：输尿管结石176例，输尿管先天性变异、畸形18例，输尿管炎性狭窄15例，肾输尿管结核17例，输尿管癌3例，血管压迫输尿管4例，膀胱疾病累及输尿管10例，邻近器官病变累及输尿管致输尿管梗阻12例，输尿管损伤1例，以上病例均得到手术、输尿管镜检查或临床证实。结论 320排动态容积CT尿路成像技术有显著的优势，能清楚输尿管疾病的位置和形态，协助临床诊断。
【关键词】 320排CT；动态容积；输尿管疾病
尿路造影(CT urography, CTU)是由Zanowitz等[1]于1985年首先应用于研究泌尿系统感染的检查方法。近年来，随着螺旋CT的成熟、发展，CT设备从单排螺旋CT发展到现在的320排动态容积CT，使得检查技术、成像质量都得到了很大的发展。本文通过回顾性分析我院使用 320排动态容积CT尿路成像检查的患者资料，分析影像学表现，评价其在输尿管病变中的诊断价值
资料与方法
1病例资料
对2010年6月至2011年6月期间共256例临床怀疑输尿管梗阻患者进行320排容积CT尿路成像，其中男性165例，女性91例，年龄3月~72岁，临床症状包括腰痛、血尿、尿急、尿频、尿痛等症状。
2检查方法
采用东芝320排动态容积CT机，患者取仰卧位，行全尿路平扫，肾实质动脉期扫描（30秒左右）、全尿路静脉期扫描（80秒左右），完成扫描后嘱病人下地走动，视具体情况半小时或更长时间行排泄期全尿路扫描，主要扫描参数：管电压120KV，管电流280~340mA，FOV320mm，球管旋转时间0.35s／圈，原始数据重建层厚2.0mm，间隔2.0mm，如诊断需要，重建层厚1.0mm，间隔0.8mm，扫描范围包括肾上极至耻骨联合下缘，增强用Medred双筒高压注射器，经肘静脉团注非离子对比剂（优维显 370mgI/ml或欧乃派克 350mgI/ml）50～100ml(1.5ml／Kg)，注射流率2~4ml／s。
3图像后处理
容积数据导入到副台后处理软件或Vitrea工作站进行后处理重建图像，容积再现（VR），曲面重建(CPR)，最大密度（MIP），行多平面重建（MPR）等。对重建图像进行旋转、切割、放大等操作，获得全泌尿系容积重建图像。
4结果
256例病例中，输尿管结石176例，输尿管先天性变异、畸形18例，输尿管炎性狭窄15例，肾输尿管结核17例，输尿管癌3例，血管压迫输尿管4例，膀胱疾病累及输尿管10例，邻近器官病变累及输尿管致输尿管梗阻12例，输尿管损伤1例，以上病例均得到手术、输尿管镜检查或临床证实。
输尿管结石：176例，其中53例同时伴有肾结石（单侧和/或双侧），输尿管单发结石143例，多发结石33例，19例并发输尿管炎症。MPR结合CPR表现为输尿管内高密度结石影，梗阻上方输尿管及肾盂不同程度扩张，合并输尿管炎者见输尿管管壁增厚，输尿管周围可见渗出。MIP及VR立体显示梗阻部位，梗阻上方输尿管及肾盂扩张形态（图1）。
输尿管先天性变异、畸形：18例，包括先天性输尿管狭窄9例，均位于肾盂输尿管移行处；双肾盂双输尿管重复畸形5例，其中2例为双侧畸形,1例伴有输尿管囊肿（图2），1例伴输尿管异位开口于膀胱颈，1例伴输尿管异位开口于阴道前壁（图3）；输尿管囊肿2例，输尿管末端膨大，从膀胱底突入到膀胱内（图4）；先天性巨输尿管3例，表现输尿管全程明显迂曲扩张，壁内段狭窄（图5）；先天肾、输尿管先天缺如1例。MIP、VR重建清晰显立体显示输尿管先天性畸形的形态及梗阻部位。
输尿管炎性狭窄：15例，表现输尿管管壁增厚，管腔渐行性变窄，输尿管不同程度扩张，增强后管壁明显强化，平扫及增强CPR 显示清楚，排泄期MIP、VR成像输尿管壁不光滑（图6）。
输尿管结核：17例，患者肾实质均见多发类圆形低密度影，部分可见钙化，输尿管管壁增厚管腔狭窄，增强输尿管壁轻度强化，增强CPR及MIP能很好的显示病变全程（图7）。
输尿管移行细胞癌：3例，输尿管官腔内见软组织影，增强后中度强化，病变以上输尿管不同程度扩张，CPR可以清晰显示输尿管内病变纵向范围及梗阻上方输尿管扩张程度（图8）。
血管压迫输尿管：4例，髂动脉压迫输尿管，导致输尿管及肾盂扩张积水，在肾实质动脉期、全尿路静脉期的血管CPR、MIP成像显示清晰（图9）。
膀胱病变累及输尿管：10例。膀胱癌累3例（图10），神经源性膀胱3例，腺性膀胱炎4例，病变累及输尿管下端，引起梗阻，导致输尿管扩张积水。
邻近器官疾病致输尿管梗阻：12例。前列腺癌累及膀胱三角区及输尿管下段3例（图11），腹腔巨大间质瘤压迫输尿管1例，右侧附件炎粘连输尿管2例，腰大肌脓肿粘连输尿管2例，腹膜后纤维化包绕输尿管1例，腹膜后转移灶累及输尿管2例，腹膜后脂肪肉瘤累及输尿管1例。
输尿管损伤：1例，1例外伤后排泄期肾盂及输尿管旁可见对比剂影（图12）。
5讨论
泌尿系统位于腹膜后,与周围组织缺乏明显对比。泌尿系统疾病以往采用IVU、逆行尿路造影、B超、普通CT和MRU检查，均有不足之处[2]。MSCTU是利用对比剂经尿路排泄的原理，与螺旋CT容积扫描相结合，通过计算机软件进行图像后处理，获得泌尿系统立体图像。MSCTU能从不同角度显示病变位置、大小、范围以及周围结构的毗邻关系，弥补各种影像检查的不足[2]。
本组对输尿管结石病例采用平扫数据进行输尿管CPR重建，可以清晰的显示结石的梗阻部位及大小，VR和MIP可以很好的显示梗阻水平以上输尿管、肾盂扩张积水程度。采用排泄期MIP和VR可清晰显示输尿管先天性畸形的立体形态、输尿管异位开口的部位。研究发现，9例输尿管先天性狭窄不伴有输尿管壁增厚，而15例炎性狭窄的输尿管管壁均有不同程度增厚，增强后可见强化。炎性狭窄的输尿管管壁增厚较为广泛，不伴有管腔内肿块，而输尿管移行细胞癌的腔内肿块范围较为局限，且梗阻水平以上输尿管积水更加明显。17例输尿管结核除表现输尿管增粗、壁不均匀增厚外，9例病例肾实质内可见类圆形低密度影，2例肾自截。对于膀胱病变累及输尿管、邻近器官疾病致输尿管梗阻的病例，利用增强静脉期和排泄期MPR、CPR都能很好的显示输尿管与病变的关系。1例血管压迫输尿管病例采用CPR 、MIP技术很好的显示血管与输尿管的关系。通过本组病例，我们可以看出320排动态容积CT尿路成像能够清晰显示尿路全程及其周围组织结构，清楚地显示输尿管病变以及先天性畸形或变异，明确输尿管梗阻部位及梗阻水平以上肾盂输尿管扩张积水程度，并在一定程度上反映肾脏分泌、排泄功能，对输尿管疾病的诊断及临床治疗有重要的诊断价值。
320排动态CT容积扫描全泌尿系速度快，可明显减少照射时间，减少照射的剂量，由于扫描速度快，对那些不能长时间屏气患者、躁动的患者以及幼儿都能进行检查，所以320排容积CT尿路成像技术比常规CT具有更广的范围，更加有优势[3]。320排动态容积CT在我院的使用时间不长，我们目前正在逐渐探讨改善320排容积CT扫描技术方案，同时结合320排动态容积CT的优势，逐步开展各项新技术，为临床提供更多的信息，给临床及患者带来更大的利益。
总之，CT尿路成像技术是一项比较成熟的检查技术，安全无创伤、操作简便，结合320排容积CT扫描时间短，辐射的剂量少，图像分辨率高等特点，对于病变的显示更清晰直观，较其他泌尿系检查方法更容易做出定性诊断，对输尿管疾病的诊断及临床手术治疗有重要的应用价值。
图 1左侧输尿管结石（箭头）并结石上方肾盂、输尿管扩张积水
图 2双肾盂双输尿管重复畸形并右侧输尿管囊肿
图 3双侧输尿管异位开口于阴道前壁
图 4 右侧输尿管囊肿（箭头）
图 5 左侧巨输尿管并输尿管末端狭窄
图 6 左侧输尿管下段、膀胱壁弥漫性增厚，肾盂输尿管扩张
图 7 左肾皮质变薄、钙化，左侧输尿管管壁增厚，积水（左肾、输尿管结核）
图 8 左侧输尿管下段移行细胞癌（箭头），并肾盂输尿管扩张积水
图 9 右侧髂动脉（箭头）压迫输尿管致输尿管扩张、积水
图 10 膀胱癌累及输尿管末端（箭头），输尿管扩张、积水
图 11 前列腺癌（箭头）累及膀胱、输尿管末端，肾盂、输尿管轻度扩张积水
图 12 输尿管损伤后排泄期肾盂及输尿管旁可见对比剂渗出
参考文献
[1]Zanowitz MR,Pahira JJ,Wolfman GJ,etal.Acute bacterial nephritis asystematic approach to diagnosis and treatment.J Urol,1985,133(5):752-757.
[2]杨旗,张在人,刘白鹭,等.多层螺旋CT尿路造影对上尿路梗阻性疾病的诊断价值[J].临床放射学杂志,2006,25(3):256-259.
[3]张建生，谢迭来，刘凌云等. 320排动态容积CT尿路成像技术在泌尿外科疾病诊断中的应用[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(4):273-276.
【关键词】 320排CT；动态容积；输尿管疾病
尿路造影(CT urography, CTU)是由Zanowitz等[1]于1985年首先应用于研究泌尿系统感染的检查方法。近年来，随着螺旋CT的成熟、发展，CT设备从单排螺旋CT发展到现在的320排动态容积CT，使得检查技术、成像质量都得到了很大的发展。本文通过回顾性分析我院使用 320排动态容积CT尿路成像检查的患者资料，分析影像学表现，评价其在输尿管病变中的诊断价值
资料与方法
1病例资料
对2010年6月至2011年6月期间共256例临床怀疑输尿管梗阻患者进行320排容积CT尿路成像，其中男性165例，女性91例，年龄3月~72岁，临床症状包括腰痛、血尿、尿急、尿频、尿痛等症状。
2检查方法
采用东芝320排动态容积CT机，患者取仰卧位，行全尿路平扫，肾实质动脉期扫描（30秒左右）、全尿路静脉期扫描（80秒左右），完成扫描后嘱病人下地走动，视具体情况半小时或更长时间行排泄期全尿路扫描，主要扫描参数：管电压120KV，管电流280~340mA，FOV320mm，球管旋转时间0.35s／圈，原始数据重建层厚2.0mm，间隔2.0mm，如诊断需要，重建层厚1.0mm，间隔0.8mm，扫描范围包括肾上极至耻骨联合下缘，增强用Medred双筒高压注射器，经肘静脉团注非离子对比剂（优维显 370mgI/ml或欧乃派克 350mgI/ml）50～100ml(1.5ml／Kg)，注射流率2~4ml／s。
3图像后处理
容积数据导入到副台后处理软件或Vitrea工作站进行后处理重建图像，容积再现（VR），曲面重建(CPR)，最大密度（MIP），行多平面重建（MPR）等。对重建图像进行旋转、切割、放大等操作，获得全泌尿系容积重建图像。
4结果
256例病例中，输尿管结石176例，输尿管先天性变异、畸形18例，输尿管炎性狭窄15例，肾输尿管结核17例，输尿管癌3例，血管压迫输尿管4例，膀胱疾病累及输尿管10例，邻近器官病变累及输尿管致输尿管梗阻12例，输尿管损伤1例，以上病例均得到手术、输尿管镜检查或临床证实。
输尿管结石：176例，其中53例同时伴有肾结石（单侧和/或双侧），输尿管单发结石143例，多发结石33例，19例并发输尿管炎症。MPR结合CPR表现为输尿管内高密度结石影，梗阻上方输尿管及肾盂不同程度扩张，合并输尿管炎者见输尿管管壁增厚，输尿管周围可见渗出。MIP及VR立体显示梗阻部位，梗阻上方输尿管及肾盂扩张形态（图1）。
输尿管先天性变异、畸形：18例，包括先天性输尿管狭窄9例，均位于肾盂输尿管移行处；双肾盂双输尿管重复畸形5例，其中2例为双侧畸形,1例伴有输尿管囊肿（图2），1例伴输尿管异位开口于膀胱颈，1例伴输尿管异位开口于阴道前壁（图3）；输尿管囊肿2例，输尿管末端膨大，从膀胱底突入到膀胱内（图4）；先天性巨输尿管3例，表现输尿管全程明显迂曲扩张，壁内段狭窄（图5）；先天肾、输尿管先天缺如1例。MIP、VR重建清晰显立体显示输尿管先天性畸形的形态及梗阻部位。
输尿管炎性狭窄：15例，表现输尿管管壁增厚，管腔渐行性变窄，输尿管不同程度扩张，增强后管壁明显强化，平扫及增强CPR 显示清楚，排泄期MIP、VR成像输尿管壁不光滑（图6）。
输尿管结核：17例，患者肾实质均见多发类圆形低密度影，部分可见钙化，输尿管管壁增厚管腔狭窄，增强输尿管壁轻度强化，增强CPR及MIP能很好的显示病变全程（图7）。
输尿管移行细胞癌：3例，输尿管官腔内见软组织影，增强后中度强化，病变以上输尿管不同程度扩张，CPR可以清晰显示输尿管内病变纵向范围及梗阻上方输尿管扩张程度（图8）。
血管压迫输尿管：4例，髂动脉压迫输尿管，导致输尿管及肾盂扩张积水，在肾实质动脉期、全尿路静脉期的血管CPR、MIP成像显示清晰（图9）。
膀胱病变累及输尿管：10例。膀胱癌累3例（图10），神经源性膀胱3例，腺性膀胱炎4例，病变累及输尿管下端，引起梗阻，导致输尿管扩张积水。
邻近器官疾病致输尿管梗阻：12例。前列腺癌累及膀胱三角区及输尿管下段3例（图11），腹腔巨大间质瘤压迫输尿管1例，右侧附件炎粘连输尿管2例，腰大肌脓肿粘连输尿管2例，腹膜后纤维化包绕输尿管1例，腹膜后转移灶累及输尿管2例，腹膜后脂肪肉瘤累及输尿管1例。
输尿管损伤：1例，1例外伤后排泄期肾盂及输尿管旁可见对比剂影（图12）。
5讨论
泌尿系统位于腹膜后,与周围组织缺乏明显对比。泌尿系统疾病以往采用IVU、逆行尿路造影、B超、普通CT和MRU检查，均有不足之处[2]。MSCTU是利用对比剂经尿路排泄的原理，与螺旋CT容积扫描相结合，通过计算机软件进行图像后处理，获得泌尿系统立体图像。MSCTU能从不同角度显示病变位置、大小、范围以及周围结构的毗邻关系，弥补各种影像检查的不足[2]。
本组对输尿管结石病例采用平扫数据进行输尿管CPR重建，可以清晰的显示结石的梗阻部位及大小，VR和MIP可以很好的显示梗阻水平以上输尿管、肾盂扩张积水程度。采用排泄期MIP和VR可清晰显示输尿管先天性畸形的立体形态、输尿管异位开口的部位。研究发现，9例输尿管先天性狭窄不伴有输尿管壁增厚，而15例炎性狭窄的输尿管管壁均有不同程度增厚，增强后可见强化。炎性狭窄的输尿管管壁增厚较为广泛，不伴有管腔内肿块，而输尿管移行细胞癌的腔内肿块范围较为局限，且梗阻水平以上输尿管积水更加明显。17例输尿管结核除表现输尿管增粗、壁不均匀增厚外，9例病例肾实质内可见类圆形低密度影，2例肾自截。对于膀胱病变累及输尿管、邻近器官疾病致输尿管梗阻的病例，利用增强静脉期和排泄期MPR、CPR都能很好的显示输尿管与病变的关系。1例血管压迫输尿管病例采用CPR 、MIP技术很好的显示血管与输尿管的关系。通过本组病例，我们可以看出320排动态容积CT尿路成像能够清晰显示尿路全程及其周围组织结构，清楚地显示输尿管病变以及先天性畸形或变异，明确输尿管梗阻部位及梗阻水平以上肾盂输尿管扩张积水程度，并在一定程度上反映肾脏分泌、排泄功能，对输尿管疾病的诊断及临床治疗有重要的诊断价值。
320排动态CT容积扫描全泌尿系速度快，可明显减少照射时间，减少照射的剂量，由于扫描速度快，对那些不能长时间屏气患者、躁动的患者以及幼儿都能进行检查，所以320排容积CT尿路成像技术比常规CT具有更广的范围，更加有优势[3]。320排动态容积CT在我院的使用时间不长，我们目前正在逐渐探讨改善320排容积CT扫描技术方案，同时结合320排动态容积CT的优势，逐步开展各项新技术，为临床提供更多的信息，给临床及患者带来更大的利益。
总之，CT尿路成像技术是一项比较成熟的检查技术，安全无创伤、操作简便，结合320排容积CT扫描时间短，辐射的剂量少，图像分辨率高等特点，对于病变的显示更清晰直观，较其他泌尿系检查方法更容易做出定性诊断，对输尿管疾病的诊断及临床手术治疗有重要的应用价值。
图 1左侧输尿管结石（箭头）并结石上方肾盂、输尿管扩张积水
图 2双肾盂双输尿管重复畸形并右侧输尿管囊肿
图 3双侧输尿管异位开口于阴道前壁
图 4 右侧输尿管囊肿（箭头）
图 5 左侧巨输尿管并输尿管末端狭窄
图 6 左侧输尿管下段、膀胱壁弥漫性增厚，肾盂输尿管扩张
图 7 左肾皮质变薄、钙化，左侧输尿管管壁增厚，积水（左肾、输尿管结核）
图 8 左侧输尿管下段移行细胞癌（箭头），并肾盂输尿管扩张积水
图 9 右侧髂动脉（箭头）压迫输尿管致输尿管扩张、积水
图 10 膀胱癌累及输尿管末端（箭头），输尿管扩张、积水
图 11 前列腺癌（箭头）累及膀胱、输尿管末端，肾盂、输尿管轻度扩张积水
图 12 输尿管损伤后排泄期肾盂及输尿管旁可见对比剂渗出
参考文献
[1]Zanowitz MR,Pahira JJ,Wolfman GJ,etal.Acute bacterial nephritis asystematic approach to diagnosis and treatment.J Urol,1985,133(5):752-757.
[2]杨旗,张在人,刘白鹭,等.多层螺旋CT尿路造影对上尿路梗阻性疾病的诊断价值[J].临床放射学杂志,2006,25(3):256-259.
[3]张建生，谢迭来，刘凌云等. 320排动态容积CT尿路成像技术在泌尿外科疾病诊断中的应用[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(4):273-276.