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摘要:医疗保险在当今社会有着非常重要的作用,作为目前经营医疗保险的两大主体一社会医疗保险和商业健康保险,二者如何有效融合成为完善中国的医疗保险制度的关键。将市场机制引入社会医疗保险与商业健康保险的融合之中,针对各自的目标群体设计相应的保险产品,与此同时加强相互之间的有效沟通,相信这样会给我国的医疗保险事业带来崭新的明天。
关键词:社会医疗保险:商业健康保险:保险公司
人类在进行物质资料生产和日常生活当中,不可避免地会遭到意外事故所致的身体伤害和各种治病因素引发的健康损害。人类要战胜伤病,恢复健康,必须具备一定的物质基础,首先,必须要有一个能为全体社会成员提供防病,治病服务的医疗卫生服务体系;同时,还要有一个能够支撑这一医疗服务系统的卫生资源和分配机制。医疗保险作为目前最重要的一种卫生筹资和分配机制,在提高人们与疾病作斗争的能力和保障劳动者身体健康方面发挥着非常重要的作用。作为目前经营医疗保险的两大主体一社会医疗保险和商业健康保险,二者如何融合以完善中国的医疗保险制度成为一个值得深思的问题。
1 社会医疗保险与商业健康保险融合的必要性
为完善我国的医疗保险制度,社会医疗保险与商业健康保险的融合是非常有必要的:
(1)社保的低保障与商业保险的多层次保障
社会医疗保险只能提供最基本的医疗保障,无法提供充分,个性化的医疗保障,而商业保险公司可以针对不同地域、不同人群设计相应产品,满足多元化健康保障需求:
(2)风险大,获利低的保险项目只能由社保完成
对于风险大,获利低的医疗保险项目,如农村医疗保险,由市场法则决定了以赢利为目的的商业保险公司是不会经营这些项目的,该项目只能由社会医疗保险来完成;
(3)保险公司具有经营健康保险的专业优势
有效分散风险。保险公司可通过在全国范围内进行承保和全球范围内进行再保险有效分散健康保险的经营风险。
提高管理效率。保险公司之间的有序竞争和专业化经营可以提高健康保障体系的管理效率。
提供精算技术支持。保险公司可以充分运用精算技术,科学测算和管理风险,提高健康保险的经营管理水平。这决定了社会医疗保险的开办,离不开商业健康保险公司的技术支持。
2 社会医疗保险和商业健康保险的融合途径
针对目前社会医疗保险和商业健康保险的发展规律状况,笔者建议引入市场机制,使在医疗保险方面,社会医疗保险和商业健康保险各显神通,在各自适合的市场领域发挥优势,完善中国的医疗保险制度。
(1)准确定位医疗保险在社会保险和商业保险中的地位。
长期以来总将社会医疗保险定位为医疗保险的主力军,将商业健康保险定位为从属地位,仅让其起补充作用,孰不知就是这一错误的定位,严重限制了商业健康保险的发展,阻碍其作用的发挥。关于社会医疗保险与商业健康保险的定位,笔者建议引入市场机制:将社会医疗保险和商业健康保险都定为医疗保险的两大主力军,对于医疗保险二言都是不可或缺的,但对于整个市场来说,二者有各自的目标市场:众所周知,现行的城镇职工基本医疗保险制度的指导思想是“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”,由此决定了城镇职工基本医疗只能提供最基本的保障水平,这也决定了城镇职工基本医疗保险主要是面向中低收入水平的人群,而面对中高收入水平的人群来说,他们需要的是程度高,个性化,多方位的保障,而由于现阶段我国的生产力发展水平,财政实际承受能力,针对这方面需求,社会医疗保险是满足不了的,只能由商业健康保险来提供,按自愿原则,客户需要什么,商业健康保险就能在合理范围内为之提供什么。
基于此,在设计医疗保险产品时,双方都应根据各自的目标市场来设计。社会医疗保险产品应强调基本保障,商业健康保险产品则应强调充分,个性化保障。
(2)建立社会医疗保险与商业健康保险的有效沟通机制。
目前,社会医疗保险与商业健康保险一直未建立有效的沟通机制,致使商业健康保险面对社会医疗保险的改革总是滞后,甚至出现脱钩现象,最突出表现为商业健康保险产品设计不能很好满足市场需要:定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。而老百姓及需的补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。因此,要实现社会医疗保险与商业健康保险有效地融合,有效的沟通机制不可或缺。笔者建议可建立如下的沟通机制:由各家经营商业健康保险的保险公司成立一个商业健康保险协会,该协会专门负责与社会保障部门沟通。每当社会保障部门要对社会医疗保险出台政策,作出改革时,提前与商业健康保险协会交流沟通,听取商业健康保险协会的意见,与此同时,也让经营商业健康保险的公司有充足的时间作出相应地调整。
除此以外,建立有关信息共享机制也是不可缺少的。社会保障部门可与商业健康保险协会建立一套客户信息,医疗服务机构信息的共享平台,这样对双方在风险控制管理,防诈骗,严格控制医疗费,医药费,为客户筛选优质的医疗服务机构等方面都是有好处的。尤其在风险管理,为客户筛选优质的医疗服务机构方面发挥的作用更为突出。基于信息共享,假使一家医疗服务机构未能很好地提供服务,医疗费用的收取不合理,则社会保障部门,商业保险公司会同时得到这一信息,那么对于该医疗服务机构来说,将会同时失去提供社会医疗服务和商业健康保险服务的资格,其代价可谓巨大。对于消费者来说亦是如此,不诚信,欺诈的行为将会使之失去投保社会医疗保险和商业健康保险的机会,代价也是巨大的。建立信息共享机制能很好地督促医疗服务提供机构和消费者的行为,能更好地促进医疗保险的健康发展。
(3)建立一套共同的风险防御,成本控制机制
寿险的成功是产品销售的成功,而健康险的成功更多的则是体现在管理运营的成功。健康险涉及投保人,医疗服务提供机构,医疗卫生管理制度等多方因素,风险管理的要求高,难度大,其风险控制的重心在于防患医疗费用的过度膨胀。因此,医疗保险业务经营风险较大,成本较难控制。防御风险,控制成本是经营医疗保险的重申之重。以往,社会保障部门与商业保险公司各有一套风险防御,成本控制机制。基于上述信息共享机制,若能建立一套共同的风险防御,成本控制机制,则可减少工作人员数量,提高工作效率,大大降低成本,同时也能更好地防御风险,控制成本。
关键词:社会医疗保险:商业健康保险:保险公司
人类在进行物质资料生产和日常生活当中,不可避免地会遭到意外事故所致的身体伤害和各种治病因素引发的健康损害。人类要战胜伤病,恢复健康,必须具备一定的物质基础,首先,必须要有一个能为全体社会成员提供防病,治病服务的医疗卫生服务体系;同时,还要有一个能够支撑这一医疗服务系统的卫生资源和分配机制。医疗保险作为目前最重要的一种卫生筹资和分配机制,在提高人们与疾病作斗争的能力和保障劳动者身体健康方面发挥着非常重要的作用。作为目前经营医疗保险的两大主体一社会医疗保险和商业健康保险,二者如何融合以完善中国的医疗保险制度成为一个值得深思的问题。
1 社会医疗保险与商业健康保险融合的必要性
为完善我国的医疗保险制度,社会医疗保险与商业健康保险的融合是非常有必要的:
(1)社保的低保障与商业保险的多层次保障
社会医疗保险只能提供最基本的医疗保障,无法提供充分,个性化的医疗保障,而商业保险公司可以针对不同地域、不同人群设计相应产品,满足多元化健康保障需求:
(2)风险大,获利低的保险项目只能由社保完成
对于风险大,获利低的医疗保险项目,如农村医疗保险,由市场法则决定了以赢利为目的的商业保险公司是不会经营这些项目的,该项目只能由社会医疗保险来完成;
(3)保险公司具有经营健康保险的专业优势
有效分散风险。保险公司可通过在全国范围内进行承保和全球范围内进行再保险有效分散健康保险的经营风险。
提高管理效率。保险公司之间的有序竞争和专业化经营可以提高健康保障体系的管理效率。
提供精算技术支持。保险公司可以充分运用精算技术,科学测算和管理风险,提高健康保险的经营管理水平。这决定了社会医疗保险的开办,离不开商业健康保险公司的技术支持。
2 社会医疗保险和商业健康保险的融合途径
针对目前社会医疗保险和商业健康保险的发展规律状况,笔者建议引入市场机制,使在医疗保险方面,社会医疗保险和商业健康保险各显神通,在各自适合的市场领域发挥优势,完善中国的医疗保险制度。
(1)准确定位医疗保险在社会保险和商业保险中的地位。
长期以来总将社会医疗保险定位为医疗保险的主力军,将商业健康保险定位为从属地位,仅让其起补充作用,孰不知就是这一错误的定位,严重限制了商业健康保险的发展,阻碍其作用的发挥。关于社会医疗保险与商业健康保险的定位,笔者建议引入市场机制:将社会医疗保险和商业健康保险都定为医疗保险的两大主力军,对于医疗保险二言都是不可或缺的,但对于整个市场来说,二者有各自的目标市场:众所周知,现行的城镇职工基本医疗保险制度的指导思想是“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”,由此决定了城镇职工基本医疗只能提供最基本的保障水平,这也决定了城镇职工基本医疗保险主要是面向中低收入水平的人群,而面对中高收入水平的人群来说,他们需要的是程度高,个性化,多方位的保障,而由于现阶段我国的生产力发展水平,财政实际承受能力,针对这方面需求,社会医疗保险是满足不了的,只能由商业健康保险来提供,按自愿原则,客户需要什么,商业健康保险就能在合理范围内为之提供什么。
基于此,在设计医疗保险产品时,双方都应根据各自的目标市场来设计。社会医疗保险产品应强调基本保障,商业健康保险产品则应强调充分,个性化保障。
(2)建立社会医疗保险与商业健康保险的有效沟通机制。
目前,社会医疗保险与商业健康保险一直未建立有效的沟通机制,致使商业健康保险面对社会医疗保险的改革总是滞后,甚至出现脱钩现象,最突出表现为商业健康保险产品设计不能很好满足市场需要:定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。而老百姓及需的补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。因此,要实现社会医疗保险与商业健康保险有效地融合,有效的沟通机制不可或缺。笔者建议可建立如下的沟通机制:由各家经营商业健康保险的保险公司成立一个商业健康保险协会,该协会专门负责与社会保障部门沟通。每当社会保障部门要对社会医疗保险出台政策,作出改革时,提前与商业健康保险协会交流沟通,听取商业健康保险协会的意见,与此同时,也让经营商业健康保险的公司有充足的时间作出相应地调整。
除此以外,建立有关信息共享机制也是不可缺少的。社会保障部门可与商业健康保险协会建立一套客户信息,医疗服务机构信息的共享平台,这样对双方在风险控制管理,防诈骗,严格控制医疗费,医药费,为客户筛选优质的医疗服务机构等方面都是有好处的。尤其在风险管理,为客户筛选优质的医疗服务机构方面发挥的作用更为突出。基于信息共享,假使一家医疗服务机构未能很好地提供服务,医疗费用的收取不合理,则社会保障部门,商业保险公司会同时得到这一信息,那么对于该医疗服务机构来说,将会同时失去提供社会医疗服务和商业健康保险服务的资格,其代价可谓巨大。对于消费者来说亦是如此,不诚信,欺诈的行为将会使之失去投保社会医疗保险和商业健康保险的机会,代价也是巨大的。建立信息共享机制能很好地督促医疗服务提供机构和消费者的行为,能更好地促进医疗保险的健康发展。
(3)建立一套共同的风险防御,成本控制机制
寿险的成功是产品销售的成功,而健康险的成功更多的则是体现在管理运营的成功。健康险涉及投保人,医疗服务提供机构,医疗卫生管理制度等多方因素,风险管理的要求高,难度大,其风险控制的重心在于防患医疗费用的过度膨胀。因此,医疗保险业务经营风险较大,成本较难控制。防御风险,控制成本是经营医疗保险的重申之重。以往,社会保障部门与商业保险公司各有一套风险防御,成本控制机制。基于上述信息共享机制,若能建立一套共同的风险防御,成本控制机制,则可减少工作人员数量,提高工作效率,大大降低成本,同时也能更好地防御风险,控制成本。