论文部分内容阅读
【摘要】 目的：比较在急性阑尾炎时选择开腹切除术与腹腔镜切除术的临床疗效。方法：收集我院2006－2009 年急性阑尾炎手术切除277 例，分成两组，其中开腹组180 例选择开腹，腹腔镜组97例选择腹腔镜，采用t 和χ2 检验比较两组手术的并发症、住院费用、住院时间、胃肠功能恢复时间、术后疼痛程度、手术时间和术中出血量等。结果：腹腔镜手术与开腹手术均无1 例死亡。但腹腔镜组并发症发生率、胃肠功能恢复时间、术后疼痛程度、住院时间较开腹组明显减少（P ＜ 0．05），而在住院费用方面则明显增加（P ＜ 0．05），手术时间和术中出血量则无明显差异（P ＞ 0．05）。结论：腹腔镜治疗急性阑尾炎与开腹手术一样安全可靠，且在疗效方面比开腹手术好，但住院费用较高是其不足
【关键词】急性阑尾炎；腹腔脓肿；开腹切除术
【中图分类号】R637 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0234-01
急性阑尾炎是外科常见病, 以转移性右下腹痛、消化道症状及麦氏点压痛为临床表现。其发病率约0．1％，急性阑尾炎分为单纯性，化脓性，坏疽或穿孔性。若不及时治疗, 可造成穿孔而致腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎、脓毒败血症等。我院在2006－2009年间收治急性阑尾炎277 例。采用常规的开腹手术治疗急性阑尾炎是治疗的传统手法，但是存在伤口感染，切口过大影响美观等缺点，特别是对于免疫功能低下的患者，伤口感染以及伤口长期不愈合更是多见［1］。自1983 年德国妇科医生Kurtsemm 报告了首例腹腔镜阑尾切术以来，腹腔镜阑尾切术 以其创伤小、恢复快等优点特别是对于女性患者，更是具有伤口隐蔽美观等效果。目前这一技术通过不断的发展和仪器改进，已成为一种成熟的手术方式，我院已经进行97例腹腔镜阑尾切除手术。而且随访效果良好。
1 临床资料
1．1纳入标准:① 所有的患者年龄均在18 岁以上。②持续性右下腹痛或转移性右下腹痛伴恶心和（或）呕吐，不伴或伴发热，体温≥37．5℃。③体检时右下腹麦氏点压痛和（或）反跳痛。④和（或）白细胞计数大于10 × 109 ／ L。⑤术后病理确诊。
1．2 排除标准:①急性阑尾炎的临床诊断未确立。②右下腹痛时间≥3 d，或在右下腹触及包块或B 超提示有右下腹包块。③伴发生感染性休克。④有全麻禁忌证：严重心脏和（或）肺脏疾病。⑤有腹部手术史。⑥孕妇。⑦有明显凝血机制异常。⑧需中转开腹[2]。
1．3 临床一般资料按照以上标准，我院2006－2009年间共收治277 例。年龄在18—70岁之间，平均年龄 45岁，男155例，女122例。开腹手术180 例，腹腔镜手术97例。两组患者年龄、婚姻、既往史、临床表现、辅助检查、EP类型构成比等方面比较无差异。
2 方法
2.1 每位患者均测量身高及体重， 计算出BMI。开腹组采用硬膜外麻，手术标准：行右下腹的麦氏切口，吸净渗液，于回盲部寻找阑尾，分离、结扎阑尾系膜血管，切除阑尾，残端荷包缝合包埋。渗出液或有脓液，用湿纱布多次擦净。不作冲洗，如根部穿孔且包埋不满意者放置腹腔引流管，一期闭合切口。术后予抗感染治疗，并随访3 个月[4]。腹腔镜组采用全麻，手术标准：开3 个洞，脐上切开直视下入10 cm Trocar 注气后入镜，双下腹（相当于麦氏点处）分别置入一个5mm Trocar。手术步骤：经右侧操作孔，用阑尾抓钳提起阑尾体部，以左侧操作孔分离周围粘连组织，以显露阑尾根部及系膜， 紧贴阑尾用电凝勾电凝阑尾系膜至根部，用套扎线圈结扎两次（同一平面）后距结扎线上0．5 cm 处切断，残端不烧灼，阑尾切除后用取物袋由脐孔取出。用盐水冲洗腹腔，如阑尾根部处理不满意则放置引流管。术后予抗感染治疗，并随访3个月［5］。
2.2 统计学方法SPSS13.0统计软件处理，计量资料以（χ±s）表示，应用t 检验，计数资料应用χ2检验。
2.3 观察项目腹腔脓肿，肠瘘，切口感染（非肥胖／ 肥胖），腹腔内出血，残株炎，肠粘连，手术时间（时），术中出血量（mL），肛门排气时间（h），止痛药使用率（％），住院时间（d）。
3 讨论
随着科技的不断发展和进步，手术器械不断更新完善，腹腔镜手术逐渐应用于外科手术中，在本研究中，不论是开腹手术，还是腹腔镜手术，均无出血和死亡等严重并发症，虽然腹腔脓肿在两组间发生率均少，但在开腹切除术 组7％与腹腔镜切除术组3％比较则有显著意义（P ＜ 0．05），分析原因为开腹切除术组手术因切口较小，遇腹腔脓液较多时，很难完全吸净，特别是脓液不局限在一个部位时，如在肝下。而腹腔镜切除术 组就能解决此问题，能看清楚整个腹腔，且可反复冲洗至吸干净为止，故与开腹切除术组比较差异有显著性（P ＜ 0．05）。此并发症两组均经过保守治疗后治愈。开腹切除术 组3例肠瘘，占3％，为阑尾根部穿孔，周围严重炎症水肿引起，经引流后治愈；腹腔镜切除组为3 例肠瘘，占1．6％，较开腹切除术组多，但差异不明显，P ＞ 0．05，分析原因为阑尾残端未作荷包包埋有关，故建议当阑尾根部处理欠满意时，应作荷包包埋较为稳妥。切口感染机会腹腔镜切除术 组10％，开腹切除术 组16％，有明显差异，P ＜ 0．05，这与腹腔镜切除术组切口小，阑尾取出时不用污染切口有关。其中尤以肥胖和糖尿病患者切口感染机会明显升高。术后肠粘连发生率腹腔镜切除术 组2％较开腹切除术组13％明显减少（P ＜ 0．05），这与其切口小、不用直接接触创面、创面脓液冲洗彻底干净、减少对肠管的牵拉、翻转、避免纱布的粗糙摩擦等有关。另外腹腔镜切除术组患者术后肛门排气时间快，基本不用止痛药，说明其有创伤少，恢复快等优点，从而明显缩短了住院时间（P ＜ 0．05）。故在急性阑尾炎时，采取腹腔镜手术是安全可行的虽然其平均住院费用高和手术时间相对较长，且有一定的腔镜技术才能完成是缺点，但其在降低腹腔脓肿发生率、切口感染率、缩短住院时间等方面， 与开腹切除术 组差异有显著性（P ＜ 0．05）， 效果肯定，值得我们推广应用。尤其对于肥胖患者更应该选择腹腔镜手术，除此以外，它还具有诊断及治疗的双重功能。急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症，目前暂无仪器能确诊之， 术前检查又往往不很充分，所以当阑尾炎诊断不肯定时，经腹腔镜可以全面探查腔，可以发现阑尾以外的病灶，减少误诊、漏诊。对于育龄女性患者有利于发现和诊断妇科疾病，而且腹腔镜可处理不同部位病变的机动性远比麦氏切口大，即便是异位阑尾。如果术中需中转开腹，至少可以在明确病灶性质、部位和范围的前提下，根据施行手术方式协助选择最准确、合理的解剖切口。但腹腔镜也有它的缺点不能完全替代传统的开腹手术，如术中发现阑尾根部穿孔，周围组织炎症水肿严重，阑尾残端无法进行可靠处理、周围脓肿形成、阑尾与周围组织粘连严重，解剖关系不清、阑尾动脉出现止血困难、阑尾恶性肿瘤、既往有腹腔手术病史等。综上所述，在急性阑尾炎时， 采取腹腔镜手术疗效确切。但由于我国实际条件限制，目前手术方式的选择还是要考虑医生技术的熟练程度和经济状况。
参考文献
[1] 黄洁夫. 腹部外科学. 人民卫生出版社，2001:980-987
[2] 臧国礼.大肠癌超声造影成像特点分析[J].中国超声医学杂志，2008，3： 279-281
[3] 蔡秋娥,颜杰文,陈晓瑞,等.腹腔镜在诊治异位妊娠中的应用[J].当代医学,2009,15(6):161-162
[4] Miyazaki K，Yasamoto K，Yano T，et al. Synergistic effect of Nocardiarubracell wall skeleton and recombinant interleukin 2 for in vivoinduc tion of lymphokine-activated killer cells. Cancer Res，2008， 51(19):5261
[5] 李毓秀. 择期阑尾切除标本的病理分析: 支持择期阑尾切除术.中华小儿外科杂志, 1998, 5( 5) : 317 319
作者单位：410300 浏阳市官渡中心卫生院
【关键词】急性阑尾炎；腹腔脓肿；开腹切除术
【中图分类号】R637 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0234-01
急性阑尾炎是外科常见病, 以转移性右下腹痛、消化道症状及麦氏点压痛为临床表现。其发病率约0．1％，急性阑尾炎分为单纯性，化脓性，坏疽或穿孔性。若不及时治疗, 可造成穿孔而致腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎、脓毒败血症等。我院在2006－2009年间收治急性阑尾炎277 例。采用常规的开腹手术治疗急性阑尾炎是治疗的传统手法，但是存在伤口感染，切口过大影响美观等缺点，特别是对于免疫功能低下的患者，伤口感染以及伤口长期不愈合更是多见［1］。自1983 年德国妇科医生Kurtsemm 报告了首例腹腔镜阑尾切术以来，腹腔镜阑尾切术 以其创伤小、恢复快等优点特别是对于女性患者，更是具有伤口隐蔽美观等效果。目前这一技术通过不断的发展和仪器改进，已成为一种成熟的手术方式，我院已经进行97例腹腔镜阑尾切除手术。而且随访效果良好。
1 临床资料
1．1纳入标准:① 所有的患者年龄均在18 岁以上。②持续性右下腹痛或转移性右下腹痛伴恶心和（或）呕吐，不伴或伴发热，体温≥37．5℃。③体检时右下腹麦氏点压痛和（或）反跳痛。④和（或）白细胞计数大于10 × 109 ／ L。⑤术后病理确诊。
1．2 排除标准:①急性阑尾炎的临床诊断未确立。②右下腹痛时间≥3 d，或在右下腹触及包块或B 超提示有右下腹包块。③伴发生感染性休克。④有全麻禁忌证：严重心脏和（或）肺脏疾病。⑤有腹部手术史。⑥孕妇。⑦有明显凝血机制异常。⑧需中转开腹[2]。
1．3 临床一般资料按照以上标准，我院2006－2009年间共收治277 例。年龄在18—70岁之间，平均年龄 45岁，男155例，女122例。开腹手术180 例，腹腔镜手术97例。两组患者年龄、婚姻、既往史、临床表现、辅助检查、EP类型构成比等方面比较无差异。
2 方法
2.1 每位患者均测量身高及体重， 计算出BMI。开腹组采用硬膜外麻，手术标准：行右下腹的麦氏切口，吸净渗液，于回盲部寻找阑尾，分离、结扎阑尾系膜血管，切除阑尾，残端荷包缝合包埋。渗出液或有脓液，用湿纱布多次擦净。不作冲洗，如根部穿孔且包埋不满意者放置腹腔引流管，一期闭合切口。术后予抗感染治疗，并随访3 个月[4]。腹腔镜组采用全麻，手术标准：开3 个洞，脐上切开直视下入10 cm Trocar 注气后入镜，双下腹（相当于麦氏点处）分别置入一个5mm Trocar。手术步骤：经右侧操作孔，用阑尾抓钳提起阑尾体部，以左侧操作孔分离周围粘连组织，以显露阑尾根部及系膜， 紧贴阑尾用电凝勾电凝阑尾系膜至根部，用套扎线圈结扎两次（同一平面）后距结扎线上0．5 cm 处切断，残端不烧灼，阑尾切除后用取物袋由脐孔取出。用盐水冲洗腹腔，如阑尾根部处理不满意则放置引流管。术后予抗感染治疗，并随访3个月［5］。
2.2 统计学方法SPSS13.0统计软件处理，计量资料以（χ±s）表示，应用t 检验，计数资料应用χ2检验。
2.3 观察项目腹腔脓肿，肠瘘，切口感染（非肥胖／ 肥胖），腹腔内出血，残株炎，肠粘连，手术时间（时），术中出血量（mL），肛门排气时间（h），止痛药使用率（％），住院时间（d）。
3 讨论
随着科技的不断发展和进步，手术器械不断更新完善，腹腔镜手术逐渐应用于外科手术中，在本研究中，不论是开腹手术，还是腹腔镜手术，均无出血和死亡等严重并发症，虽然腹腔脓肿在两组间发生率均少，但在开腹切除术 组7％与腹腔镜切除术组3％比较则有显著意义（P ＜ 0．05），分析原因为开腹切除术组手术因切口较小，遇腹腔脓液较多时，很难完全吸净，特别是脓液不局限在一个部位时，如在肝下。而腹腔镜切除术 组就能解决此问题，能看清楚整个腹腔，且可反复冲洗至吸干净为止，故与开腹切除术组比较差异有显著性（P ＜ 0．05）。此并发症两组均经过保守治疗后治愈。开腹切除术 组3例肠瘘，占3％，为阑尾根部穿孔，周围严重炎症水肿引起，经引流后治愈；腹腔镜切除组为3 例肠瘘，占1．6％，较开腹切除术组多，但差异不明显，P ＞ 0．05，分析原因为阑尾残端未作荷包包埋有关，故建议当阑尾根部处理欠满意时，应作荷包包埋较为稳妥。切口感染机会腹腔镜切除术 组10％，开腹切除术 组16％，有明显差异，P ＜ 0．05，这与腹腔镜切除术组切口小，阑尾取出时不用污染切口有关。其中尤以肥胖和糖尿病患者切口感染机会明显升高。术后肠粘连发生率腹腔镜切除术 组2％较开腹切除术组13％明显减少（P ＜ 0．05），这与其切口小、不用直接接触创面、创面脓液冲洗彻底干净、减少对肠管的牵拉、翻转、避免纱布的粗糙摩擦等有关。另外腹腔镜切除术组患者术后肛门排气时间快，基本不用止痛药，说明其有创伤少，恢复快等优点，从而明显缩短了住院时间（P ＜ 0．05）。故在急性阑尾炎时，采取腹腔镜手术是安全可行的虽然其平均住院费用高和手术时间相对较长，且有一定的腔镜技术才能完成是缺点，但其在降低腹腔脓肿发生率、切口感染率、缩短住院时间等方面， 与开腹切除术 组差异有显著性（P ＜ 0．05）， 效果肯定，值得我们推广应用。尤其对于肥胖患者更应该选择腹腔镜手术，除此以外，它还具有诊断及治疗的双重功能。急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症，目前暂无仪器能确诊之， 术前检查又往往不很充分，所以当阑尾炎诊断不肯定时，经腹腔镜可以全面探查腔，可以发现阑尾以外的病灶，减少误诊、漏诊。对于育龄女性患者有利于发现和诊断妇科疾病，而且腹腔镜可处理不同部位病变的机动性远比麦氏切口大，即便是异位阑尾。如果术中需中转开腹，至少可以在明确病灶性质、部位和范围的前提下，根据施行手术方式协助选择最准确、合理的解剖切口。但腹腔镜也有它的缺点不能完全替代传统的开腹手术，如术中发现阑尾根部穿孔，周围组织炎症水肿严重，阑尾残端无法进行可靠处理、周围脓肿形成、阑尾与周围组织粘连严重，解剖关系不清、阑尾动脉出现止血困难、阑尾恶性肿瘤、既往有腹腔手术病史等。综上所述，在急性阑尾炎时， 采取腹腔镜手术疗效确切。但由于我国实际条件限制，目前手术方式的选择还是要考虑医生技术的熟练程度和经济状况。
参考文献
[1] 黄洁夫. 腹部外科学. 人民卫生出版社，2001:980-987
[2] 臧国礼.大肠癌超声造影成像特点分析[J].中国超声医学杂志，2008，3： 279-281
[3] 蔡秋娥,颜杰文,陈晓瑞,等.腹腔镜在诊治异位妊娠中的应用[J].当代医学,2009,15(6):161-162
[4] Miyazaki K，Yasamoto K，Yano T，et al. Synergistic effect of Nocardiarubracell wall skeleton and recombinant interleukin 2 for in vivoinduc tion of lymphokine-activated killer cells. Cancer Res，2008， 51(19):5261
[5] 李毓秀. 择期阑尾切除标本的病理分析: 支持择期阑尾切除术.中华小儿外科杂志, 1998, 5( 5) : 317 319
作者单位：410300 浏阳市官渡中心卫生院