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【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）12
摘要：银屑病是一种常见的的慢性炎症性皮肤病，其明显的红斑鳞屑皮损和瘙痒等症状严重影响了患者的生活质量。该病易于复发而难于治愈，据1984年全国统计数据表明，我国患病率为0.123%，而上海地区高为0.251%。我国目前约有近300万银屑病患者，且有逐年增多的趋势，银屑病的防治历来是皮肤科学界研究的热点和重点。传统中医认为，寻常型银屑病多因血热所致，应用清热凉血解毒法治疗，收到良好疗效。我们认为，“郁证”也是寻常型银屑病发生过程中的一个重要病理环节，无论外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素，均可导致诸邪阻滞于皮肤腠理，使局部气机不畅，腠理闭塞，因此，我们在辨证论治的基础上酌情应用辛温解表，宣肺透邪之剂，以开腠理，透毛窍，使邪有出路，收到良好的临床疗效。
关键词：寻常型银屑病；辛温发散；解郁
银屑病的发病原因及机理尚不完全清楚，研究认为可能与遗传、感染、自身免疫等因素有关，目前尚无明确有效治疗方法。西医治疗以维甲酸类药物、激素类药物及免疫抑制剂为主，短期疗效不错，但长期应用毒副作用较大，停药后易复发。祖国医学对于银屑病较早就有深刻的认识，古代文献就称之为“白庀”、“松皮癣”等，由于寻常型银屑病多表现为红斑、丘疹、较厚鳞屑，或伴有痒痛等症状，传统中医辩证多为外有风、热、湿、燥等邪气侵袭，内有血热、血瘀、气滞等合而为病，治疗多以清热解毒、疏风止痒、凉血活血为主，尤其温病学说兴起以来，因该病辩证多为热证，治疗多用清凉之法，辛温透散之药更是少有人问津。
《黄帝内经》云“其在皮者，汗而发之”，我们通过深入研究经典，发现“汗法”有两层含义，一是应用辛发解表药发汗的作用，使患者汗出，达到使邪随汗出而解的目的，此为狭义汗法；二是应用辛温解表药宣肺升腾的作用，开腠理，通毛窍，驱邪从皮表而出，此法不必发汗，为广义汗法。辛温透散之剂中尤以麻黄、桂枝、细辛的药力最为雄厚，或可解表宣肺、透邪于外；或从阴引阳、率药达表；或辛温通络，行瘀化滞，若用之得当，见效甚速。我们临床观察发现，以传统辩证论治为基础，大胆使用辛温透散之剂，或以之为主，或以之为辅，不必过分强调热证与寒症，根据患者的皮损特征与脉证，无论寒热均可使用，较之以往方法，见效速度快，有效率明显提高。目前有医家提出从“玄府”理论治疗银屑病[1]，取得了不错的临床疗效，也从另一方面佐证了透散解郁法确切可行。盖辛温解表之剂，一则多入肺、膀胱经，药性辛散，偏行于肌表，可透邪于外；二则品质轻扬，可从阴引阳，率药达表；三则多有辛散温通之功，可化滞通络[2]。在临证中，可根据患者的皮损特征与脉证，不必过分拘泥寒热，酌情配伍。
临证举验
病例1：李某，女，22岁，2014年3月15日初诊。患者周身皮疹2周，皮疹以躯干和四肢为主，可见散在鲜红色丘疹，无明显瘙痒及疼痛等症状。查体可见丘疹多为0.3-0.5cm大小，色鲜红，上覆银白色鳞屑，刮之有薄膜现象及点状出血。伴有咽痛，口干、口渴等症状。大小便尚可，舌质红，苔薄黄，脉滑略数。辨证属风热犯肺，治当疏风解表，清热解毒。方药：桂枝9g，赤芍9g，荆芥9g，防风9g，牛蒡子15，薄荷3g9（后下），蝉蜕9g，金银花15g，生地20g，知母9g，白花蛇舌草30g，连翘9g，生甘草9g。服7剂后，患者红斑、丘疹、鳞屑明显减少，已无咽痛等不适。但觉略有口苦，前方加生栀子9g，再服7剂。复诊已无新发皮疹，丘疹、鳞屑均已消失，仅有部分色素沉着还未消退，前方去桂枝，嘱再服7剂，以巩固疗效。
按：此例患者为一点滴状银屑病，属银屑病中一种常见类型，患者常伴有上呼吸道感染症状。依据患者的临床症状， 辩证为风热犯肺，治以银翘散加减，以疏风清热解毒。同时合以桂枝汤，可解凝滞，起阳气，拖毒外出。方中桂枝与与生地、知母等相伍，一寒一热，一润一燥，既能清热凉血，又不致过于寒凉而阻遏阳气；与连翘、金银花、牛蒡子等相伍，既可宣散郁结，有寒热相佐，以助药理，又可开通郁闭之毛窍，透邪外出。诸药合用，风热得清，毛窍郁闭得解，病遂痊愈。
病例2：赵某，男，26岁，2013年6月12日初诊。患者寻常型银屑病反复7年余，头部、躯干部、四肢可见大小不等地图状斑块，上覆银白色较厚鳞屑，轻刮之有点状出血，皮损以发际、腰背部、四肢伸侧为著，无明显瘙痒感，伴有口干、口苦，烦躁易怒，大小便尚可，舌质暗红，苔薄，脉弦。辨证属肝旺血瘀，治当平肝活血，养血润肤。方药：灵磁石30g，生牡蛎30g，黄芩12g，当归15g，川芎9g，赤白芍各9g，紫草15g，鸡血藤9g，莪术9g，丹参9g，桂枝9g，麻黄6g，炙甘草9g。服7剂后，患者皮疹仍较厚，但鳞屑较前略有减少，口干苦较前减轻，唯觉皮疹瘙痒。前方加荆防各9g，川牛膝9g，继服14剂。复诊斑块状皮疹明显变薄，鳞屑基本消失，已无口干苦及瘙痒等症状，效不更方，继服21剂而愈。
按：银屑病又名白疕，病程最是缠绵，患者多素体火旺，嗜食肥甘厚味，或情志不舒，气郁化火，火热毒邪郁阻于皮肤脉络，致肌肤失养，久而成瘀。方中磁石、牡蛎、黄芩平肝潜阳、清肝泄火，软坚散结，当归、川芎、赤白芍、鸡血藤、丹参诸药养血活血，再佐以桂枝化瘀通络，助归芍等药养血行血，麻黄辛散温通，直达病所，开郁结，解凝滞，荆防可消风止痒，诸药合用，瘀滞得散，气血和调，肌肤得养。
参考文献：
【1】.王煜明，吴小红，宋坪.庄国康运用玄府开窍法治疗银屑病经验[J].中医杂志，2012，53（9）：738-739.
【2】.厍宇，庄乾竹，王键.皮肤病治疗中应用麻黄的体会[J].中华中医药杂志，2010，25（12）：2271-2274.
摘要：银屑病是一种常见的的慢性炎症性皮肤病，其明显的红斑鳞屑皮损和瘙痒等症状严重影响了患者的生活质量。该病易于复发而难于治愈，据1984年全国统计数据表明，我国患病率为0.123%，而上海地区高为0.251%。我国目前约有近300万银屑病患者，且有逐年增多的趋势，银屑病的防治历来是皮肤科学界研究的热点和重点。传统中医认为，寻常型银屑病多因血热所致，应用清热凉血解毒法治疗，收到良好疗效。我们认为，“郁证”也是寻常型银屑病发生过程中的一个重要病理环节，无论外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素，均可导致诸邪阻滞于皮肤腠理，使局部气机不畅，腠理闭塞，因此，我们在辨证论治的基础上酌情应用辛温解表，宣肺透邪之剂，以开腠理，透毛窍，使邪有出路，收到良好的临床疗效。
关键词：寻常型银屑病；辛温发散；解郁
银屑病的发病原因及机理尚不完全清楚，研究认为可能与遗传、感染、自身免疫等因素有关，目前尚无明确有效治疗方法。西医治疗以维甲酸类药物、激素类药物及免疫抑制剂为主，短期疗效不错，但长期应用毒副作用较大，停药后易复发。祖国医学对于银屑病较早就有深刻的认识，古代文献就称之为“白庀”、“松皮癣”等，由于寻常型银屑病多表现为红斑、丘疹、较厚鳞屑，或伴有痒痛等症状，传统中医辩证多为外有风、热、湿、燥等邪气侵袭，内有血热、血瘀、气滞等合而为病，治疗多以清热解毒、疏风止痒、凉血活血为主，尤其温病学说兴起以来，因该病辩证多为热证，治疗多用清凉之法，辛温透散之药更是少有人问津。
《黄帝内经》云“其在皮者，汗而发之”，我们通过深入研究经典，发现“汗法”有两层含义，一是应用辛发解表药发汗的作用，使患者汗出，达到使邪随汗出而解的目的，此为狭义汗法；二是应用辛温解表药宣肺升腾的作用，开腠理，通毛窍，驱邪从皮表而出，此法不必发汗，为广义汗法。辛温透散之剂中尤以麻黄、桂枝、细辛的药力最为雄厚，或可解表宣肺、透邪于外；或从阴引阳、率药达表；或辛温通络，行瘀化滞，若用之得当，见效甚速。我们临床观察发现，以传统辩证论治为基础，大胆使用辛温透散之剂，或以之为主，或以之为辅，不必过分强调热证与寒症，根据患者的皮损特征与脉证，无论寒热均可使用，较之以往方法，见效速度快，有效率明显提高。目前有医家提出从“玄府”理论治疗银屑病[1]，取得了不错的临床疗效，也从另一方面佐证了透散解郁法确切可行。盖辛温解表之剂，一则多入肺、膀胱经，药性辛散，偏行于肌表，可透邪于外；二则品质轻扬，可从阴引阳，率药达表；三则多有辛散温通之功，可化滞通络[2]。在临证中，可根据患者的皮损特征与脉证，不必过分拘泥寒热，酌情配伍。
临证举验
病例1：李某，女，22岁，2014年3月15日初诊。患者周身皮疹2周，皮疹以躯干和四肢为主，可见散在鲜红色丘疹，无明显瘙痒及疼痛等症状。查体可见丘疹多为0.3-0.5cm大小，色鲜红，上覆银白色鳞屑，刮之有薄膜现象及点状出血。伴有咽痛，口干、口渴等症状。大小便尚可，舌质红，苔薄黄，脉滑略数。辨证属风热犯肺，治当疏风解表，清热解毒。方药：桂枝9g，赤芍9g，荆芥9g，防风9g，牛蒡子15，薄荷3g9（后下），蝉蜕9g，金银花15g，生地20g，知母9g，白花蛇舌草30g，连翘9g，生甘草9g。服7剂后，患者红斑、丘疹、鳞屑明显减少，已无咽痛等不适。但觉略有口苦，前方加生栀子9g，再服7剂。复诊已无新发皮疹，丘疹、鳞屑均已消失，仅有部分色素沉着还未消退，前方去桂枝，嘱再服7剂，以巩固疗效。
按：此例患者为一点滴状银屑病，属银屑病中一种常见类型，患者常伴有上呼吸道感染症状。依据患者的临床症状， 辩证为风热犯肺，治以银翘散加减，以疏风清热解毒。同时合以桂枝汤，可解凝滞，起阳气，拖毒外出。方中桂枝与与生地、知母等相伍，一寒一热，一润一燥，既能清热凉血，又不致过于寒凉而阻遏阳气；与连翘、金银花、牛蒡子等相伍，既可宣散郁结，有寒热相佐，以助药理，又可开通郁闭之毛窍，透邪外出。诸药合用，风热得清，毛窍郁闭得解，病遂痊愈。
病例2：赵某，男，26岁，2013年6月12日初诊。患者寻常型银屑病反复7年余，头部、躯干部、四肢可见大小不等地图状斑块，上覆银白色较厚鳞屑，轻刮之有点状出血，皮损以发际、腰背部、四肢伸侧为著，无明显瘙痒感，伴有口干、口苦，烦躁易怒，大小便尚可，舌质暗红，苔薄，脉弦。辨证属肝旺血瘀，治当平肝活血，养血润肤。方药：灵磁石30g，生牡蛎30g，黄芩12g，当归15g，川芎9g，赤白芍各9g，紫草15g，鸡血藤9g，莪术9g，丹参9g，桂枝9g，麻黄6g，炙甘草9g。服7剂后，患者皮疹仍较厚，但鳞屑较前略有减少，口干苦较前减轻，唯觉皮疹瘙痒。前方加荆防各9g，川牛膝9g，继服14剂。复诊斑块状皮疹明显变薄，鳞屑基本消失，已无口干苦及瘙痒等症状，效不更方，继服21剂而愈。
按：银屑病又名白疕，病程最是缠绵，患者多素体火旺，嗜食肥甘厚味，或情志不舒，气郁化火，火热毒邪郁阻于皮肤脉络，致肌肤失养，久而成瘀。方中磁石、牡蛎、黄芩平肝潜阳、清肝泄火，软坚散结，当归、川芎、赤白芍、鸡血藤、丹参诸药养血活血，再佐以桂枝化瘀通络，助归芍等药养血行血，麻黄辛散温通，直达病所，开郁结，解凝滞，荆防可消风止痒，诸药合用，瘀滞得散，气血和调，肌肤得养。
参考文献：
【1】.王煜明，吴小红，宋坪.庄国康运用玄府开窍法治疗银屑病经验[J].中医杂志，2012，53（9）：738-739.
【2】.厍宇，庄乾竹，王键.皮肤病治疗中应用麻黄的体会[J].中华中医药杂志，2010，25（12）：2271-2274.