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【摘 要】 由于人们生活水平的提高与不规律的饮食习惯，痛风逐渐成为临床常见而难治的疾病。李世年教授集历代中医医家理论和现代中药药理，认为痛风责之于脾失运化，水液停聚而湿痰内生，治宜清利湿热，通络定痛。其自拟加味四妙散治疗痛风，疗效确切。
【关键词】 痛风；加味四妙散；治疗经验；李世年
李世年教授精研岐黄诸家理论，博采众家之长，悬壶济世四十余年，深入临床，医药皆通，收集整理彭履祥、冉品珍、彭宪章等名老中医专家的临床经验，结合自身多年临床实践，治疗痛风、类风湿关节炎、干燥综合征、慢性肾炎、脱发、小儿遗尿等疾病取得较好疗效，尤对痛风颇有研究。
痛风是由多种原因导致的嘌呤代谢障碍，其主要表现为高尿酸血症和反复发作的急性痛风性关节炎，严重者出现痛风石、关节畸形及内脏损害。笔者从师学习近3载，现将李世年教授治疗痛风的学术观点和基本经验整理如下。
1 对痛风病因病机的认识
李世年教授认为，痛风属西医学“代谢性风湿病”范畴，同时也属中医学“痹证”范畴。西医学的痛风，其临床特点与中医学的“痛风”“痛痹”“白虎历节”类似。痛风的形成与饮食不节损伤脾胃密切相关。脾胃功能正常，则不易患病，相反脾胃一伤，则百病蜂起。《金匮要略》就指出：“四季脾旺不受邪。”李东垣在《脾胃论》中明确提到：“内伤脾胃，百病由生。”丹波元简《脚气钩要·序》中也论及“其多患此病者，无他，膏腴过分，酒食越度，因以致之”。脾胃受损，脾失健运，水液停聚而致湿痰内生，再感风寒湿热等外邪而发。痛风的发生不离湿邪。《素问·痹论》提出：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”宋·陈言也提及：“皆以风寒湿相搏而成。”与《素问·痹论》相吻合。陈言在《三因极一病证方论》亦提到：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”《近效论》也论及“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒”。《灵枢·贼风》亦言：“今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，……此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。”人体正气充盛，外邪难以侵袭，内邪也难以产生，则身体强健。正气一旦虚弱，则外邪易乘虚而入致病。痛风的发生与人体气血不足关系密切。巢元方在《诸病源候论》中提到：“血气虚弱，其肤腠虚疏，风邪易侵。或游易皮肤，或沉滞脏腑，随其所感，而众病生焉。”《严氏济生方》明确论述痛风与人体正气的关系：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不变。”
2 对痛风治法的认识
李世年教授结合自己多年的临床经验，认为痛风病理因素主要归于“湿痰”，好从脾胃进行论治。李世年教授指出临床上痛风患者多因长期饮食不节或恣食肥甘厚腻之品、饮酒等损伤脾胃，致脾胃气血不畅，运化失常，水湿停聚。湿邪黏滞趋下，难以速除，日久化热，湿热之邪流注关节经络，则筋骨剧痛，膝足红肿。西医学认为，痛风是由于血尿酸高，尿酸盐结晶沉积于关节所致，通过充足的水分摄入来增加尿量可以促进尿酸排泄[1]。基于以上机理，在治疗痛风时应祛邪为主，标本兼治。首先要定痛，减轻患者痛苦，利用利水渗湿药和祛风活血止痛药促进尿酸排泄，缓解关节红、肿、热、痛；其次要运脾除湿，李世年教授认为，脾以运为健，不倡妄补气血。临床运用性平的健脾利湿药，既能健脾利小便，又能防止过于滋腻而加重湿邪内生。
李世年教授基于以上理论及现代中药药理学理论，自拟加味四妙散治疗痛风。其主要药物组成：薏苡仁30 g、苍术30 g、川牛膝20 g、盐黄柏5 g、忍冬藤20 g、豨莶草30 g、威灵仙20 g、萆薢30 g、土茯苓30 g、车前草30 g、山慈菇10 g、防己10 g、白豆蔻10 g、藿香10 g、益母草30 g。此方由《成方便读》中的四妙丸加味而来，方中运用薏苡仁健脾渗湿，舒筋缓急；苍术燥湿升阳；川牛膝祛风湿，强筋骨，引湿热下行；黄柏清热燥湿；四药合用清利湿热，荣筋壮骨。现代研究证实，以上四药具有抗溃疡、抗缺氧、抗血小板凝集，以及镇痛、解毒消炎等作用。忍冬藤清热解毒，疏风通络，常用于治疗风湿热痹，关节红、肿、热、痛；豨莶草、威灵仙祛风除湿通络。现代药理研究表明，豨莶草能阻断刺激神经引起的缩血管反应，具有较好的舒张血管，防止血栓形成的作用，威灵仙有较强的抗炎效果，李世年教授经常两药合用，用以治疗关节红、肿、热、痛。萆薢、土茯苓、车前草、益母草四药均有利尿之功，协同川牛膝、盐黄柏加速尿酸通过尿液排出；山慈菇善于清热解毒，散结化痰，长于治疗顽湿久留关节，瘀结成痰而致红、肿、热、痛；防己能利水消肿，祛风止痛，李世年教授善用其镇痛、抗炎，尤其是骨关节、肌肉疼痛，疗效奇好；治病应求治本，故用白豆蔻、藿香化湿行气、宽中散寒，诸药合用，理生痰之源，标本兼治。
3 病案举例
患者，男，42岁，2016年2月24日初诊。左足跖趾关节间歇性红、肿、热、痛3个月余，有进食高嘌呤食物史。患者就诊前在某诊所服用泼尼松、苯溴马隆等治疗，病情一度缓解。5 d前患者关节肿痛加重，行走困难，伴恶心不适。查体：左足跖趾关节肿胀，能触及隆起结节，皮肤灼热、疼痛拒按，大便干结，小便黄，舌黯红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：白细胞12.5×109·L-1，中性粒细胞百分比0.81，红细胞沉降率（ESR）59 mm·h-1，血尿酸755 μmol·L-1。X线片示左足跖趾关节软组织肿胀，未见骨质破坏。诊断：痛风。予加味四妙散治疗4剂。
2016年2月29日二诊，受累关节红、肿、热、痛明显减轻，活动微感疼痛，结节消散，舌苔转为薄白腻，查血尿酸562 μmol·L-1。繼续服用上方10剂。
2016年3月11日三诊，关节红、肿、热、痛基本消失，活动自如，复查血尿酸396 μmol·L-1，
ESR 13 mm·h-1，上方去防己、益母草、土茯苓，加陈皮10 g、厚朴15 g，调理脾胃，服用10余剂后，查血常规、ESR、血尿酸均降至正常水平。嘱患者控制饮食，多饮水，定期复查血尿酸，随访1年未复发。 4 讨 论
目前，西药主要以别嘌醇、苯溴马隆、秋水仙碱等治疗痛风，但该类药物长期服用易造成肝肾损害及胃肠功能紊乱，停药后血尿酸水平易反弹，致病情反复[2]。临床上痛风患者常合并高血压、
2型糖尿病、冠心病等多种疾病，运用西药治疗痛风较为受限。李世年教授运用加味四妙散治疗痛风具有综合作用的优势，且疗效肯定，毒副作用小。同时其在治疗痛风时并不固用一方，而是针对患者不同临床症状表现辨证论治，如患者既往有常年服用秋水仙碱、别嘌醇、泼尼松等药物病史，由于该类药副作用大，攻伐之力强，发挥治疗作用的同时亦损伤人体正气，常表现为本虚标实之象，若单用加味四妙散等清利之品，则易致正气大损，甚或变生他病，若见虚象就仅予人参、黄芪之类补益之品，不免致邪气留恋。李世年教授主张应正邪兼顾，标本同治，根据正邪虚实的程度不同，调整“祛邪”和“扶正”的用药主次，以达到祛邪不伤正，扶正不留邪之意，这为临床上痛风的辨证及选方用药，提供了新思路。
除此之外，李世年教授还注重痛风缓解后的预防调护，包括饮食、起居、心理等多方面。尤以饮食调控最为重要，因此首先应控制体质量。中医认为“肥人多痰湿”，西医认为肥胖患者常伴有2型糖尿病、高血压、高脂血症等，其可以直接影响体内尿酸的代谢，从而促进或加重痛风的发生[3-6]。其次，痛风患者应多饮水，严格控制嘌呤摄入，尤其是控制啤酒的摄入。中医认为酒为助湿生热之品，过量饮酒易致脾胃损伤，妨碍脾胃运化。现代研究发现乙醇可引起体内乳酸生成增加，抑制肾脏排泄尿酸的功能，并可加速体内嘌呤的合成，加速痛风发作[7]。同时，对于其他富含嘌呤的食物，如动物内脏、浓肉汤等，应避免过多摄入，每日饮水量应 > 2000 mL，适当食用碱性食品，多食富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，以降低嘌呤的摄入并促进尿酸排泄。另外，李世年教授认为，对痛风患者进行起居生活指导和心理辅导很有必要性，因长期疼痛可导致焦虑烦躁、失眠，应对患者做好心理疏导，避免情绪紧张，鼓励患者保持良好的心情，适度参加体育锻炼及肢体功能锻炼，有规律地生活起居，防止过度疲劳，特别是兼有其他慢性内科疾患或出现肢体功能障碍的患者，更应注意治疗与调养结合。
由于经济发展，人们生活方式和饮食结构的变化，痛风的发病率逐年上升，且发病日渐年轻化。鉴于此，笔者今总结李世年教授治疗痛风的经验，希望对临床有所指导。
5 参考文献
[1] 徐蓉娟，孙颖立.内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：307.
[2] 姜贵云，姚立新.痛风病的现代治疗与预防原则[J].中国组织工程研究，2006，10（44）：176-181.
[3] 巫世庆.肥胖人群糖脂代谢、体脂水平与胰岛素抵抗的关系[J].现代医院，2007，7（7）：20-22.
[4] 周英.血尿酸浓度变化与高血压关系的探讨[J].中国医师杂志，2004，6（12）：1695-1696.
[5] 李宏超，伍沪生.高尿酸血症及痛风与代谢综合
征[J].临床内科杂志，2005，22（12）：797-799.
[6] 佟颖，文慧丽，李一平，等.痛风及高尿酸血症近年来的中医治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：66-69.
[7] 李政寧.痛风患者急性乙醇中毒后血清尿酸含量的变化[J].心血管病防治知识（学术版），2013（5）：71-72.
收稿日期：2017-05-15；修回日期：2017-07-25
【关键词】 痛风；加味四妙散；治疗经验；李世年
李世年教授精研岐黄诸家理论，博采众家之长，悬壶济世四十余年，深入临床，医药皆通，收集整理彭履祥、冉品珍、彭宪章等名老中医专家的临床经验，结合自身多年临床实践，治疗痛风、类风湿关节炎、干燥综合征、慢性肾炎、脱发、小儿遗尿等疾病取得较好疗效，尤对痛风颇有研究。
痛风是由多种原因导致的嘌呤代谢障碍，其主要表现为高尿酸血症和反复发作的急性痛风性关节炎，严重者出现痛风石、关节畸形及内脏损害。笔者从师学习近3载，现将李世年教授治疗痛风的学术观点和基本经验整理如下。
1 对痛风病因病机的认识
李世年教授认为，痛风属西医学“代谢性风湿病”范畴，同时也属中医学“痹证”范畴。西医学的痛风，其临床特点与中医学的“痛风”“痛痹”“白虎历节”类似。痛风的形成与饮食不节损伤脾胃密切相关。脾胃功能正常，则不易患病，相反脾胃一伤，则百病蜂起。《金匮要略》就指出：“四季脾旺不受邪。”李东垣在《脾胃论》中明确提到：“内伤脾胃，百病由生。”丹波元简《脚气钩要·序》中也论及“其多患此病者，无他，膏腴过分，酒食越度，因以致之”。脾胃受损，脾失健运，水液停聚而致湿痰内生，再感风寒湿热等外邪而发。痛风的发生不离湿邪。《素问·痹论》提出：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”宋·陈言也提及：“皆以风寒湿相搏而成。”与《素问·痹论》相吻合。陈言在《三因极一病证方论》亦提到：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”《近效论》也论及“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒”。《灵枢·贼风》亦言：“今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，……此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。”人体正气充盛，外邪难以侵袭，内邪也难以产生，则身体强健。正气一旦虚弱，则外邪易乘虚而入致病。痛风的发生与人体气血不足关系密切。巢元方在《诸病源候论》中提到：“血气虚弱，其肤腠虚疏，风邪易侵。或游易皮肤，或沉滞脏腑，随其所感，而众病生焉。”《严氏济生方》明确论述痛风与人体正气的关系：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不变。”
2 对痛风治法的认识
李世年教授结合自己多年的临床经验，认为痛风病理因素主要归于“湿痰”，好从脾胃进行论治。李世年教授指出临床上痛风患者多因长期饮食不节或恣食肥甘厚腻之品、饮酒等损伤脾胃，致脾胃气血不畅，运化失常，水湿停聚。湿邪黏滞趋下，难以速除，日久化热，湿热之邪流注关节经络，则筋骨剧痛，膝足红肿。西医学认为，痛风是由于血尿酸高，尿酸盐结晶沉积于关节所致，通过充足的水分摄入来增加尿量可以促进尿酸排泄[1]。基于以上机理，在治疗痛风时应祛邪为主，标本兼治。首先要定痛，减轻患者痛苦，利用利水渗湿药和祛风活血止痛药促进尿酸排泄，缓解关节红、肿、热、痛；其次要运脾除湿，李世年教授认为，脾以运为健，不倡妄补气血。临床运用性平的健脾利湿药，既能健脾利小便，又能防止过于滋腻而加重湿邪内生。
李世年教授基于以上理论及现代中药药理学理论，自拟加味四妙散治疗痛风。其主要药物组成：薏苡仁30 g、苍术30 g、川牛膝20 g、盐黄柏5 g、忍冬藤20 g、豨莶草30 g、威灵仙20 g、萆薢30 g、土茯苓30 g、车前草30 g、山慈菇10 g、防己10 g、白豆蔻10 g、藿香10 g、益母草30 g。此方由《成方便读》中的四妙丸加味而来，方中运用薏苡仁健脾渗湿，舒筋缓急；苍术燥湿升阳；川牛膝祛风湿，强筋骨，引湿热下行；黄柏清热燥湿；四药合用清利湿热，荣筋壮骨。现代研究证实，以上四药具有抗溃疡、抗缺氧、抗血小板凝集，以及镇痛、解毒消炎等作用。忍冬藤清热解毒，疏风通络，常用于治疗风湿热痹，关节红、肿、热、痛；豨莶草、威灵仙祛风除湿通络。现代药理研究表明，豨莶草能阻断刺激神经引起的缩血管反应，具有较好的舒张血管，防止血栓形成的作用，威灵仙有较强的抗炎效果，李世年教授经常两药合用，用以治疗关节红、肿、热、痛。萆薢、土茯苓、车前草、益母草四药均有利尿之功，协同川牛膝、盐黄柏加速尿酸通过尿液排出；山慈菇善于清热解毒，散结化痰，长于治疗顽湿久留关节，瘀结成痰而致红、肿、热、痛；防己能利水消肿，祛风止痛，李世年教授善用其镇痛、抗炎，尤其是骨关节、肌肉疼痛，疗效奇好；治病应求治本，故用白豆蔻、藿香化湿行气、宽中散寒，诸药合用，理生痰之源，标本兼治。
3 病案举例
患者，男，42岁，2016年2月24日初诊。左足跖趾关节间歇性红、肿、热、痛3个月余，有进食高嘌呤食物史。患者就诊前在某诊所服用泼尼松、苯溴马隆等治疗，病情一度缓解。5 d前患者关节肿痛加重，行走困难，伴恶心不适。查体：左足跖趾关节肿胀，能触及隆起结节，皮肤灼热、疼痛拒按，大便干结，小便黄，舌黯红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：白细胞12.5×109·L-1，中性粒细胞百分比0.81，红细胞沉降率（ESR）59 mm·h-1，血尿酸755 μmol·L-1。X线片示左足跖趾关节软组织肿胀，未见骨质破坏。诊断：痛风。予加味四妙散治疗4剂。
2016年2月29日二诊，受累关节红、肿、热、痛明显减轻，活动微感疼痛，结节消散，舌苔转为薄白腻，查血尿酸562 μmol·L-1。繼续服用上方10剂。
2016年3月11日三诊，关节红、肿、热、痛基本消失，活动自如，复查血尿酸396 μmol·L-1，
ESR 13 mm·h-1，上方去防己、益母草、土茯苓，加陈皮10 g、厚朴15 g，调理脾胃，服用10余剂后，查血常规、ESR、血尿酸均降至正常水平。嘱患者控制饮食，多饮水，定期复查血尿酸，随访1年未复发。 4 讨 论
目前，西药主要以别嘌醇、苯溴马隆、秋水仙碱等治疗痛风，但该类药物长期服用易造成肝肾损害及胃肠功能紊乱，停药后血尿酸水平易反弹，致病情反复[2]。临床上痛风患者常合并高血压、
2型糖尿病、冠心病等多种疾病，运用西药治疗痛风较为受限。李世年教授运用加味四妙散治疗痛风具有综合作用的优势，且疗效肯定，毒副作用小。同时其在治疗痛风时并不固用一方，而是针对患者不同临床症状表现辨证论治，如患者既往有常年服用秋水仙碱、别嘌醇、泼尼松等药物病史，由于该类药副作用大，攻伐之力强，发挥治疗作用的同时亦损伤人体正气，常表现为本虚标实之象，若单用加味四妙散等清利之品，则易致正气大损，甚或变生他病，若见虚象就仅予人参、黄芪之类补益之品，不免致邪气留恋。李世年教授主张应正邪兼顾，标本同治，根据正邪虚实的程度不同，调整“祛邪”和“扶正”的用药主次，以达到祛邪不伤正，扶正不留邪之意，这为临床上痛风的辨证及选方用药，提供了新思路。
除此之外，李世年教授还注重痛风缓解后的预防调护，包括饮食、起居、心理等多方面。尤以饮食调控最为重要，因此首先应控制体质量。中医认为“肥人多痰湿”，西医认为肥胖患者常伴有2型糖尿病、高血压、高脂血症等，其可以直接影响体内尿酸的代谢，从而促进或加重痛风的发生[3-6]。其次，痛风患者应多饮水，严格控制嘌呤摄入，尤其是控制啤酒的摄入。中医认为酒为助湿生热之品，过量饮酒易致脾胃损伤，妨碍脾胃运化。现代研究发现乙醇可引起体内乳酸生成增加，抑制肾脏排泄尿酸的功能，并可加速体内嘌呤的合成，加速痛风发作[7]。同时，对于其他富含嘌呤的食物，如动物内脏、浓肉汤等，应避免过多摄入，每日饮水量应 > 2000 mL，适当食用碱性食品，多食富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，以降低嘌呤的摄入并促进尿酸排泄。另外，李世年教授认为，对痛风患者进行起居生活指导和心理辅导很有必要性，因长期疼痛可导致焦虑烦躁、失眠，应对患者做好心理疏导，避免情绪紧张，鼓励患者保持良好的心情，适度参加体育锻炼及肢体功能锻炼，有规律地生活起居，防止过度疲劳，特别是兼有其他慢性内科疾患或出现肢体功能障碍的患者，更应注意治疗与调养结合。
由于经济发展，人们生活方式和饮食结构的变化，痛风的发病率逐年上升，且发病日渐年轻化。鉴于此，笔者今总结李世年教授治疗痛风的经验，希望对临床有所指导。
5 参考文献
[1] 徐蓉娟，孙颖立.内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：307.
[2] 姜贵云，姚立新.痛风病的现代治疗与预防原则[J].中国组织工程研究，2006，10（44）：176-181.
[3] 巫世庆.肥胖人群糖脂代谢、体脂水平与胰岛素抵抗的关系[J].现代医院，2007，7（7）：20-22.
[4] 周英.血尿酸浓度变化与高血压关系的探讨[J].中国医师杂志，2004，6（12）：1695-1696.
[5] 李宏超，伍沪生.高尿酸血症及痛风与代谢综合
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[6] 佟颖，文慧丽，李一平，等.痛风及高尿酸血症近年来的中医治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：66-69.
[7] 李政寧.痛风患者急性乙醇中毒后血清尿酸含量的变化[J].心血管病防治知识（学术版），2013（5）：71-72.
收稿日期：2017-05-15；修回日期：2017-07-25