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资料与方法
一般资料：选取2005年1月～2005年12月间于我院就诊的PT患者36例，收集其相关临床资料，进行回顾性研究。患者年龄平均为27．7岁(23～36岁)，孕周平均为39周(37～41周)。4例入院时有出血倾向(皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄等)，其血小板均<50×109／L。
病因：36例患者中12例(35％)骨髓检杏确诊为原发性血小板减少性紫癜(ITP)，妊娠期高血压疾病9例(25％)，其他15例(40％)，患者无血小板减少症病史，此次妊娠中首次发现血小板低于正常，其他检查无异常，即诊断为妊娠相关性血小板减少症(PAT)。
血小板计数及分组：按入院时血小板计数将36例患者分为三组，3例(8．3％)血小板<10×109／L为A组；12例(33．3％)血小板（10～50）×109／L为B组；21例(58．4％)血小板>50×109／L为C组。
随访：由专人对患者进行电话或信函随访，了解其分娩后情况及新生儿情况。
统计学方法：X2检验，以P<0．05为有统计学意义。
治疗:A组和B组患者给予口服皮质激素(醋酸尼松40~60mg/日)和（或）静脉输入血小板等;必要时因重度血小板减少或使用激素疗效不显著的患者给予丙种球蛋白(10~20g/日)静脉点滴3~5天,提高血小板水平,常规备用血小板及新鲜血,必要时在分娩过程或剖宫产过程中输注.C组只常规口服皮质激素药物,无特殊内科处理。18例血小板相对稳定,9例血小板继续缓慢下降,9例血小板上升。
产科处理：36例患者中,阴道分娩21例,其中2例行胎头吸引助产;剖宫产15例,均有产科手术指征，包括胎儿窘迫、臀位、头盆不称、重度子痫前期等。36例患者平均产后出血量为260ml，4例发生产后出血，其中阴道分娩患者2例，剖宫产患者2例，其产后出血发生率分别为10.0%和 13.0%，阴道分娩与剖宫产患者产后出血发生率差异无显著性（P>0.05）；A组产后出血1例，B组2例，C组1例，产后出血量多少与血小板计数情况有关，三组产后出血发生率分别为33.3%、17.0%和4.9%，差异有显著性（P<0.05）。1例剖宫产患者术后7天腹部伤口裂开，行二次缝合后愈合良好。剖宮产患者根据血小板水平选取麻醉方式，血小板计数治疗后<50×109/L采取局部麻醉加静脉强化；血小板计数（50~80）×109/L采用单次硬膜外麻醉；血小板计数≥80×109/L，采用连续硬膜外麻醉。术中均注射立止血。无1例发生硬膜外血肿。
结果
预后情况：①新生儿预后：36例新生儿平均出生体重为2950g（1800~4100g），新生儿出生时Apgar评分2例7分，4例9分，30例为10分，1例新生儿出现颅内出血，余无颅内出血及其他出血症状。36例新生儿均常规做血细胞计数检查，2例分别为42×109/L和86×109/L，其母均为ITP患者，其余新生儿血小板均正常。无围产儿死亡发生。②分娩后血小板恢复正常的时间：PAT产妇在分娩后血小板计数逐渐升高，平均于产后5周恢复正常，重度子痫前期产妇在产后1个月内血小板计数均恢复正常，ITP随访3个月，血小板计数均未恢复正常，仍在接受进一步治疗。
讨论
PT的病因：血小板减少症是妊娠妇女比较常见的疾病，发病率约为1%。妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起，如再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、系统性红斑狼疮（SLE）、抗心磷脂抗体综合征、妊娠期血小板减少症、重度子痫前期、HIV感染、药物诱发、弥漫性血管内溶血、血栓性血小板减低以及溶血性尿毒症等。但仍有75%的病例未发现血小板减少的病因，称为妊娠相关性血小板减少症（PAT）。发病机制可能与孕期血液稀释、胎盘循环中血小板破坏过多、激素对巨核细胞生成的抑制等有关，该症血小板减少程度较轻，血小板计数多>70×109/L，常在常规检查中发现，无出血危险，产后恢复快，也不会引起胎儿、新生儿血小板减少和出血。本组病例中，PT的原因依次为PAT、ITP、重度子痫前期。有报道ITP病例在孕期病情加重，并认为这是由于孕期巨细胞集落刺激因子（M-CSF）水平升高，激活巨噬细胞活性，加速血小板的破坏，由于这些患者病情变化，产生出血倾向，使得部分患者在妊娠后ITP得以发现和诊断。
治疗：①针对病因治疗：在原发病基础上发生的血小板减少症，应积极治疗原发病如重度子痫前期等。②妊娠合并血小板减少的处理：妊娠合并血小板减少处理的重点是预防重度血小板减少所致的出血。患者血小板计数50×109/L，或妊娠早期血小板计数（30~50）×109/L，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数<20×109/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数<50×109/L时，尤其分娩前或预期有出血危险（如手术、麻醉等）时应积极治疗。治疗血小板减少常用：a.糖皮质激素；b.免疫球蛋白；c.支持疗法。③产科处理：有学者认为ITP患者经阴道分娩可能引起新生儿颅内出血，若胎儿头皮血血小板计数>50×109/L，可经阴道分娩，血小板计数<50×109/L则行剖宫产。但头皮血测定需破膜，且血样可能被羊水（强促凝剂）污染。有研究通过脐血检测发现，中度血小板减少症［血小板计数为（20~50）×109/L］或严重血小板减少症（血小板计数<20×109/L）引起的新生儿颅内出血少见，发生率<0.2%。④新生儿处理：新生儿出生后应监测血小板计数，与免疫因素有关的血小板减少，母体循环中的抗血小板IgG抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿循环，破坏胎儿血小板，发生新生儿血小板减少，发生率约为22.5%~24.5%。但多为暂时性的，随着体内抗体水平下降，血小板计数一般在出生后2~3个月恢复正常，如有持续严重血小板减少的患儿，应转儿科诊治。
总之，妊娠合并血小板减少症是一种较为常见的疾病，应根据孕周及血小板计数情况给予糖皮质激素、免疫球蛋白、支持疗法等治疗，剖宫产指征以产科情况为主要依据。
参考文献
1王若楷，李法升，刘衣青,主编.现代分娩学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996,147
2齐藤良治.特发性血小板减少性紫斑病（ITP）.临床妇产科产科,1991,45(11):1280~1282
3华凯,周春华.妊娠合并血小伴减少性紫癜处理的进展.国外医学.妇产科分册,2000,27(1):29
一般资料：选取2005年1月～2005年12月间于我院就诊的PT患者36例，收集其相关临床资料，进行回顾性研究。患者年龄平均为27．7岁(23～36岁)，孕周平均为39周(37～41周)。4例入院时有出血倾向(皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄等)，其血小板均<50×109／L。
病因：36例患者中12例(35％)骨髓检杏确诊为原发性血小板减少性紫癜(ITP)，妊娠期高血压疾病9例(25％)，其他15例(40％)，患者无血小板减少症病史，此次妊娠中首次发现血小板低于正常，其他检查无异常，即诊断为妊娠相关性血小板减少症(PAT)。
血小板计数及分组：按入院时血小板计数将36例患者分为三组，3例(8．3％)血小板<10×109／L为A组；12例(33．3％)血小板（10～50）×109／L为B组；21例(58．4％)血小板>50×109／L为C组。
随访：由专人对患者进行电话或信函随访，了解其分娩后情况及新生儿情况。
统计学方法：X2检验，以P<0．05为有统计学意义。
治疗:A组和B组患者给予口服皮质激素(醋酸尼松40~60mg/日)和（或）静脉输入血小板等;必要时因重度血小板减少或使用激素疗效不显著的患者给予丙种球蛋白(10~20g/日)静脉点滴3~5天,提高血小板水平,常规备用血小板及新鲜血,必要时在分娩过程或剖宫产过程中输注.C组只常规口服皮质激素药物,无特殊内科处理。18例血小板相对稳定,9例血小板继续缓慢下降,9例血小板上升。
产科处理：36例患者中,阴道分娩21例,其中2例行胎头吸引助产;剖宫产15例,均有产科手术指征，包括胎儿窘迫、臀位、头盆不称、重度子痫前期等。36例患者平均产后出血量为260ml，4例发生产后出血，其中阴道分娩患者2例，剖宫产患者2例，其产后出血发生率分别为10.0%和 13.0%，阴道分娩与剖宫产患者产后出血发生率差异无显著性（P>0.05）；A组产后出血1例，B组2例，C组1例，产后出血量多少与血小板计数情况有关，三组产后出血发生率分别为33.3%、17.0%和4.9%，差异有显著性（P<0.05）。1例剖宫产患者术后7天腹部伤口裂开，行二次缝合后愈合良好。剖宮产患者根据血小板水平选取麻醉方式，血小板计数治疗后<50×109/L采取局部麻醉加静脉强化；血小板计数（50~80）×109/L采用单次硬膜外麻醉；血小板计数≥80×109/L，采用连续硬膜外麻醉。术中均注射立止血。无1例发生硬膜外血肿。
结果
预后情况：①新生儿预后：36例新生儿平均出生体重为2950g（1800~4100g），新生儿出生时Apgar评分2例7分，4例9分，30例为10分，1例新生儿出现颅内出血，余无颅内出血及其他出血症状。36例新生儿均常规做血细胞计数检查，2例分别为42×109/L和86×109/L，其母均为ITP患者，其余新生儿血小板均正常。无围产儿死亡发生。②分娩后血小板恢复正常的时间：PAT产妇在分娩后血小板计数逐渐升高，平均于产后5周恢复正常，重度子痫前期产妇在产后1个月内血小板计数均恢复正常，ITP随访3个月，血小板计数均未恢复正常，仍在接受进一步治疗。
讨论
PT的病因：血小板减少症是妊娠妇女比较常见的疾病，发病率约为1%。妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起，如再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、系统性红斑狼疮（SLE）、抗心磷脂抗体综合征、妊娠期血小板减少症、重度子痫前期、HIV感染、药物诱发、弥漫性血管内溶血、血栓性血小板减低以及溶血性尿毒症等。但仍有75%的病例未发现血小板减少的病因，称为妊娠相关性血小板减少症（PAT）。发病机制可能与孕期血液稀释、胎盘循环中血小板破坏过多、激素对巨核细胞生成的抑制等有关，该症血小板减少程度较轻，血小板计数多>70×109/L，常在常规检查中发现，无出血危险，产后恢复快，也不会引起胎儿、新生儿血小板减少和出血。本组病例中，PT的原因依次为PAT、ITP、重度子痫前期。有报道ITP病例在孕期病情加重，并认为这是由于孕期巨细胞集落刺激因子（M-CSF）水平升高，激活巨噬细胞活性，加速血小板的破坏，由于这些患者病情变化，产生出血倾向，使得部分患者在妊娠后ITP得以发现和诊断。
治疗：①针对病因治疗：在原发病基础上发生的血小板减少症，应积极治疗原发病如重度子痫前期等。②妊娠合并血小板减少的处理：妊娠合并血小板减少处理的重点是预防重度血小板减少所致的出血。患者血小板计数50×109/L，或妊娠早期血小板计数（30~50）×109/L，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数<20×109/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数<50×109/L时，尤其分娩前或预期有出血危险（如手术、麻醉等）时应积极治疗。治疗血小板减少常用：a.糖皮质激素；b.免疫球蛋白；c.支持疗法。③产科处理：有学者认为ITP患者经阴道分娩可能引起新生儿颅内出血，若胎儿头皮血血小板计数>50×109/L，可经阴道分娩，血小板计数<50×109/L则行剖宫产。但头皮血测定需破膜，且血样可能被羊水（强促凝剂）污染。有研究通过脐血检测发现，中度血小板减少症［血小板计数为（20~50）×109/L］或严重血小板减少症（血小板计数<20×109/L）引起的新生儿颅内出血少见，发生率<0.2%。④新生儿处理：新生儿出生后应监测血小板计数，与免疫因素有关的血小板减少，母体循环中的抗血小板IgG抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿循环，破坏胎儿血小板，发生新生儿血小板减少，发生率约为22.5%~24.5%。但多为暂时性的，随着体内抗体水平下降，血小板计数一般在出生后2~3个月恢复正常，如有持续严重血小板减少的患儿，应转儿科诊治。
总之，妊娠合并血小板减少症是一种较为常见的疾病，应根据孕周及血小板计数情况给予糖皮质激素、免疫球蛋白、支持疗法等治疗，剖宫产指征以产科情况为主要依据。
参考文献
1王若楷，李法升，刘衣青,主编.现代分娩学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996,147
2齐藤良治.特发性血小板减少性紫斑病（ITP）.临床妇产科产科,1991,45(11):1280~1282
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