论文部分内容阅读
【摘要】 目的 了解门诊处方书写和患者用药情况，以提高合理用药水平。方法 随机抽查门诊处方 1200 张进行分析。结果 合格处方 1078 张，合格率 89.8%，不合格处方 122 张，不合格率10.2%，处方问题主要表现在书写不规范，不合理用药，抗菌药物使用率和注射剂使用率偏高。结论 医院应加强处方管理。应经常组织医生学习相关内容，促进门诊安全、合理用药。
【关键词】 门诊；处方点评；合理用药
处方点评是了解门诊安全、合理用药的重要手段。明确规定医疗机构应当建立處方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核、登记并通报不合理用药后给予干预。是医院将医生处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的。规范医院开始进行处方点评工作，目的是为了促进门诊患者合理、安全、有效的用药。医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理处方用药及时予以干预。我院建立了门诊处方点评制度，由专人每月抽取门诊处方，按处方点评工作表各项逐一填写，再对各项基本指标进行统计分析，对不合理处方进行点评。
1 资料与方法
每月随机抽查急门诊处方100张，时间2012.3月———2013.2月共1200张。根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》及说明书等规定所要求的内容，对抽查处方进行逐一审查，进行分析。
2 结 果
抽查处方1200张，合格处方1078张，合格率89.8%，不合格处方122张，不合格率10.2%；用药品种总数2946种，平均每张处方用药2.46种，平均每张金额37.97元，基药使用率90.2%，通用名使用率99.6%，抗菌药使用率51.9%，注射剂使用率54.3%。
3 讨 论
3.1 总结
3.1.1 《抗菌药应用管理》要求，门诊抗菌药物使用率不超过20%，我院门诊抗菌药物使用率为34.67%，使用较混乱，特别是注射用抗菌药物，使用率达75.96%，口服抗菌药物仅占24.04%。《抗菌药应用管理》要求轻症患者建议口服使用抗生素，严重感染者，可先使用注射液，待症状改善后改为口服给药。普通感冒发烧患者，一般为病毒感染，无须使用抗菌药，但我院门诊普通感冒发烧患者打抗生素如家常便饭。特别是儿科门诊抗菌药使用率可达到90%以上，许多孩子因长期使用抗生素导致白细胞下降，机体免疫力低下，有的孩子经常住院。
3.1.2 门诊注射液的使用率达53.25%，在每月药品消耗统计中，门诊抗菌素销量排第一位，而中成药注射液的消耗量排第二位，在2012年3月——2013年2月间，喜炎平、舒血宁共销售9852支，仅喜炎平注射液消耗量为3336支，儿科用量占98%以上。中药注射液使用存在一定安全隐患，属不可预知的不良反应，致死率较高，据报道，中药ADR中注射剂的发生率为75.28%。特别是老年人，肝肾功能不全的患者，一般不建议使用中药注射液，尤其静脉给药的风险远大于口服或肌注，可能与老年人药物代谢速度慢，对药物耐受性较弱易发生不良反应有关。
3.2 抽查处方1200张，合理处方百分率89.8%，不合理处方122张，占所查处方的10.2%。在不合理处方中，不规范处方共106张，占不合理处方的86.89%；不适宜处方13张，占不合理处方的10.66%，超常处方仅占2.50%。在本次抽查的处方中不合理处方比例最高的是处方前记、正文、后记内容缺项、书写不规范或字迹难辩的处方，共72张占不合理处方59.02%。
3.2.1 不规范处方 有的处方，剂量、规格、数量书写不规范，如奥曲肽注射液，药品规格0.1mg，处方写成0.1×4；地高辛片，药品规格为0.25mg，处方却写成0.25，含量相差1000倍，有的是医生笔误所致，有的医生不明确药品具体的含量规格，由于这些原因可能导致不必要的医疗事故，给医生带来不利因素。
3.2.2 在前记中，年龄书写不规范，如写“成”，或落写，有的诊断写“开药”或不写诊断，门诊挂号号不写，其实这些都不是技术上的问题，而是工作态度和认真问题，前记记录患者的基本诊疗信息，是药师判断用药合理性的重要依据，这些因素给审核处方带来不便，同时也给患者用药带来安全隐患；字迹难辨的处方常见，给审方带来难度，看处方如看天书，增加了药师投药的差错率；所以电子处方的出现能弥补手写处方的不足，值得院方学习改进。
3.2.3 《处方管理办法》要求使用药品规范名称开具处方，医生常用习惯用名写处方如，吡拉西坦写成脑复康、多潘立酮写成吗叮啉、黄连素写成小檗碱、甲氧氯普胺写成胃复安、0.9%氯化钠写成0.9%生理盐水、氯苯那敏写成扑尔敏。由于药品重复生产严重，同一种药品的不同商品名层出不穷，使得药师、医师眼花缭乱，使用通用名，可避免患者重复用药。
3.2.4 《处方管理办法》要求单方不超过5种药品，有的医生开6种，有的医生开7种，据统计5种药物并用不良反应发生率为4.2%，5种以上药物并用不良反应率大大上升。药物合用后，相互作用复杂，增加药物不良反应或毒副作用的可能性大。为了避免不良反应的发生，尽量减少每张处方用药品种数。
3.3 不适宜处方
3.3.1 用法、用量不适宜处方，例如尿路感染患者，氨曲南1.0，每日一次5天，咽炎患者应用美洛西林钠2.0，每日一次，在《抗菌药物临床应用指导原则中，氨曲南、美洛西林钠为时间依赖性抗生素，这类药只要有相对较高浓度，保证临床疗效的关键是延长用药时间，一日应该多次给药，保证长时间的持续杀菌作用，而每日一次的给药方法无法维持持久的杀菌浓度，反而会使细菌很快产生耐药性，是不正确的给药方法。 3.3.2 配伍禁忌的处方，某男，73岁，慢性支气管炎使用0.9%氯化钠注射液250ML+培氟沙星注射液0.2，培氟沙星注射液的说明书提示，培氟沙星与氯化钠溶液或含氯离子的溶液有配伍禁忌，药品说明书具有具有法律效力，故应严格遵循。
3.3.3 遴选药品不适宜的处方，诊断为真菌感染，却为患者选用多西环素胶囊，多西环素属于四环素类，主要应用于立克次体、衣原体、支原体等所致感染，对真菌无效。医生对抗生素的抗菌谱模糊，医院应该多组织医生学习有关抗菌素的适应症、不良反应、抗菌谱及注意事项等方面的知识，做到熟知熟会，这样才能做到安全合理地为患者用药。
3.3.4 联合用要不适宜，某男，84岁，哮喘支气管炎，用的西米替丁和氨茶碱注射液，药品说明书说西米替丁与茶碱、氨茶碱等黄嘌呤类药物配伍时，肝代谢降低，可致清除延缓茶碱血药浓度升高，患者年岁已高，肝肾功能减退，门诊又不能对药物进行检测，可能会发生中毒反应。建议把西米替丁注射液更换为法莫替丁注射液，因法莫替丁的抑酶作用较轻。
3.3.5 用量不适宜患者，2周岁，应用头孢克洛胶囊1次0.25，1日3次，通过计算儿童体重的方法，体重=年龄×2+8得出应给量每日240mg，分为3次给药，处方中，一次剂量给予一日的剂量，偏大，剂量的加大增加不良反应的风险。用量上应严格按照说明书上的操作。甲氯芬脂说明书要求用葡萄糖稀释，处方中用0.9%氯化钠配伍，影响其稳定性，因甲氯芬脂注射液极不稳定，应严格按说明书上的操作，以免影响药效。
3.4 超常处方
3.4.1 无适应证用药处方 环磷酰苷葡胺注射液为非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，用于心力衰竭、冠心病等心脏疾病的辅助治疗，而医生为头面部轻伤患者开具此药，没有理由依据，纯属不合理。警告医生不要为了自己一时的利益来损害他人的健康。
3.4.2 门诊处方书写质量的好坏关系到投药、用药的准确性、合理性和安全性。安全、有效、经济、合理的使用药物是我们医务工作者应尽的职责，药师也应当不断提高自己的业务知识水平，才能有效地、积极地参与到诊疗服务当中，进一步改善门诊用药的合理性，确保患者用药安全，实现药师应有的价值。超说明书用药 这样的处方较少见，如某患者，女，15 周岁，胃肠炎，使用5%葡萄糖注射液250ML + 培氟沙星注射液0.2。培氟沙星注射液的说明书提示，培氟沙星在婴幼儿及 18 岁以下青少年的安全性尚未确定，因此18 岁以下的患者禁用。如有超说明书使用的，应对患者交代说明，在家属同意的情况下签署“知情同意书”，以免在出现医疗事故时，承担相应的责任。
4 结 论
處方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过处方点评发现和总结处方中存在的问题，及时反馈给临床医师，临床医师也应该认真学习《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，规范处方书写，促进合理用药；医院还应继续加强处方质量监管工作，加强临床医师与药师的协作，做好药师与临床信息传递工作；同时药师也必须提高自身整体素质，掌握丰富的药学知识和基础临床知识，加强处方审核、调配和用药指导，把好处方质量关，提高处方质量，保证患者用药安全。
参考文献
[1] 雷文洁，李希平.我院11341张处方中不合理处方点评[J].内蒙古中医药，2011，（03）：66-68.
[2] 章文红，王彬辉，杨赛成，王金明，王石健.我院2011年门诊处方点评及不合理处方分析[J].中国药物滥用防治杂志，2012，（05）：301-303.
【关键词】 门诊；处方点评；合理用药
处方点评是了解门诊安全、合理用药的重要手段。明确规定医疗机构应当建立處方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核、登记并通报不合理用药后给予干预。是医院将医生处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的。规范医院开始进行处方点评工作，目的是为了促进门诊患者合理、安全、有效的用药。医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理处方用药及时予以干预。我院建立了门诊处方点评制度，由专人每月抽取门诊处方，按处方点评工作表各项逐一填写，再对各项基本指标进行统计分析，对不合理处方进行点评。
1 资料与方法
每月随机抽查急门诊处方100张，时间2012.3月———2013.2月共1200张。根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》及说明书等规定所要求的内容，对抽查处方进行逐一审查，进行分析。
2 结 果
抽查处方1200张，合格处方1078张，合格率89.8%，不合格处方122张，不合格率10.2%；用药品种总数2946种，平均每张处方用药2.46种，平均每张金额37.97元，基药使用率90.2%，通用名使用率99.6%，抗菌药使用率51.9%，注射剂使用率54.3%。
3 讨 论
3.1 总结
3.1.1 《抗菌药应用管理》要求，门诊抗菌药物使用率不超过20%，我院门诊抗菌药物使用率为34.67%，使用较混乱，特别是注射用抗菌药物，使用率达75.96%，口服抗菌药物仅占24.04%。《抗菌药应用管理》要求轻症患者建议口服使用抗生素，严重感染者，可先使用注射液，待症状改善后改为口服给药。普通感冒发烧患者，一般为病毒感染，无须使用抗菌药，但我院门诊普通感冒发烧患者打抗生素如家常便饭。特别是儿科门诊抗菌药使用率可达到90%以上，许多孩子因长期使用抗生素导致白细胞下降，机体免疫力低下，有的孩子经常住院。
3.1.2 门诊注射液的使用率达53.25%，在每月药品消耗统计中，门诊抗菌素销量排第一位，而中成药注射液的消耗量排第二位，在2012年3月——2013年2月间，喜炎平、舒血宁共销售9852支，仅喜炎平注射液消耗量为3336支，儿科用量占98%以上。中药注射液使用存在一定安全隐患，属不可预知的不良反应，致死率较高，据报道，中药ADR中注射剂的发生率为75.28%。特别是老年人，肝肾功能不全的患者，一般不建议使用中药注射液，尤其静脉给药的风险远大于口服或肌注，可能与老年人药物代谢速度慢，对药物耐受性较弱易发生不良反应有关。
3.2 抽查处方1200张，合理处方百分率89.8%，不合理处方122张，占所查处方的10.2%。在不合理处方中，不规范处方共106张，占不合理处方的86.89%；不适宜处方13张，占不合理处方的10.66%，超常处方仅占2.50%。在本次抽查的处方中不合理处方比例最高的是处方前记、正文、后记内容缺项、书写不规范或字迹难辩的处方，共72张占不合理处方59.02%。
3.2.1 不规范处方 有的处方，剂量、规格、数量书写不规范，如奥曲肽注射液，药品规格0.1mg，处方写成0.1×4；地高辛片，药品规格为0.25mg，处方却写成0.25，含量相差1000倍，有的是医生笔误所致，有的医生不明确药品具体的含量规格，由于这些原因可能导致不必要的医疗事故，给医生带来不利因素。
3.2.2 在前记中，年龄书写不规范，如写“成”，或落写，有的诊断写“开药”或不写诊断，门诊挂号号不写，其实这些都不是技术上的问题，而是工作态度和认真问题，前记记录患者的基本诊疗信息，是药师判断用药合理性的重要依据，这些因素给审核处方带来不便，同时也给患者用药带来安全隐患；字迹难辨的处方常见，给审方带来难度，看处方如看天书，增加了药师投药的差错率；所以电子处方的出现能弥补手写处方的不足，值得院方学习改进。
3.2.3 《处方管理办法》要求使用药品规范名称开具处方，医生常用习惯用名写处方如，吡拉西坦写成脑复康、多潘立酮写成吗叮啉、黄连素写成小檗碱、甲氧氯普胺写成胃复安、0.9%氯化钠写成0.9%生理盐水、氯苯那敏写成扑尔敏。由于药品重复生产严重，同一种药品的不同商品名层出不穷，使得药师、医师眼花缭乱，使用通用名，可避免患者重复用药。
3.2.4 《处方管理办法》要求单方不超过5种药品，有的医生开6种，有的医生开7种，据统计5种药物并用不良反应发生率为4.2%，5种以上药物并用不良反应率大大上升。药物合用后，相互作用复杂，增加药物不良反应或毒副作用的可能性大。为了避免不良反应的发生，尽量减少每张处方用药品种数。
3.3 不适宜处方
3.3.1 用法、用量不适宜处方，例如尿路感染患者，氨曲南1.0，每日一次5天，咽炎患者应用美洛西林钠2.0，每日一次，在《抗菌药物临床应用指导原则中，氨曲南、美洛西林钠为时间依赖性抗生素，这类药只要有相对较高浓度，保证临床疗效的关键是延长用药时间，一日应该多次给药，保证长时间的持续杀菌作用，而每日一次的给药方法无法维持持久的杀菌浓度，反而会使细菌很快产生耐药性，是不正确的给药方法。 3.3.2 配伍禁忌的处方，某男，73岁，慢性支气管炎使用0.9%氯化钠注射液250ML+培氟沙星注射液0.2，培氟沙星注射液的说明书提示，培氟沙星与氯化钠溶液或含氯离子的溶液有配伍禁忌，药品说明书具有具有法律效力，故应严格遵循。
3.3.3 遴选药品不适宜的处方，诊断为真菌感染，却为患者选用多西环素胶囊，多西环素属于四环素类，主要应用于立克次体、衣原体、支原体等所致感染，对真菌无效。医生对抗生素的抗菌谱模糊，医院应该多组织医生学习有关抗菌素的适应症、不良反应、抗菌谱及注意事项等方面的知识，做到熟知熟会，这样才能做到安全合理地为患者用药。
3.3.4 联合用要不适宜，某男，84岁，哮喘支气管炎，用的西米替丁和氨茶碱注射液，药品说明书说西米替丁与茶碱、氨茶碱等黄嘌呤类药物配伍时，肝代谢降低，可致清除延缓茶碱血药浓度升高，患者年岁已高，肝肾功能减退，门诊又不能对药物进行检测，可能会发生中毒反应。建议把西米替丁注射液更换为法莫替丁注射液，因法莫替丁的抑酶作用较轻。
3.3.5 用量不适宜患者，2周岁，应用头孢克洛胶囊1次0.25，1日3次，通过计算儿童体重的方法，体重=年龄×2+8得出应给量每日240mg，分为3次给药，处方中，一次剂量给予一日的剂量，偏大，剂量的加大增加不良反应的风险。用量上应严格按照说明书上的操作。甲氯芬脂说明书要求用葡萄糖稀释，处方中用0.9%氯化钠配伍，影响其稳定性，因甲氯芬脂注射液极不稳定，应严格按说明书上的操作，以免影响药效。
3.4 超常处方
3.4.1 无适应证用药处方 环磷酰苷葡胺注射液为非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，用于心力衰竭、冠心病等心脏疾病的辅助治疗，而医生为头面部轻伤患者开具此药，没有理由依据，纯属不合理。警告医生不要为了自己一时的利益来损害他人的健康。
3.4.2 门诊处方书写质量的好坏关系到投药、用药的准确性、合理性和安全性。安全、有效、经济、合理的使用药物是我们医务工作者应尽的职责，药师也应当不断提高自己的业务知识水平，才能有效地、积极地参与到诊疗服务当中，进一步改善门诊用药的合理性，确保患者用药安全，实现药师应有的价值。超说明书用药 这样的处方较少见，如某患者，女，15 周岁，胃肠炎，使用5%葡萄糖注射液250ML + 培氟沙星注射液0.2。培氟沙星注射液的说明书提示，培氟沙星在婴幼儿及 18 岁以下青少年的安全性尚未确定，因此18 岁以下的患者禁用。如有超说明书使用的，应对患者交代说明，在家属同意的情况下签署“知情同意书”，以免在出现医疗事故时，承担相应的责任。
4 结 论
處方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过处方点评发现和总结处方中存在的问题，及时反馈给临床医师，临床医师也应该认真学习《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，规范处方书写，促进合理用药；医院还应继续加强处方质量监管工作，加强临床医师与药师的协作，做好药师与临床信息传递工作；同时药师也必须提高自身整体素质，掌握丰富的药学知识和基础临床知识，加强处方审核、调配和用药指导，把好处方质量关，提高处方质量，保证患者用药安全。
参考文献
[1] 雷文洁，李希平.我院11341张处方中不合理处方点评[J].内蒙古中医药，2011，（03）：66-68.
[2] 章文红，王彬辉，杨赛成，王金明，王石健.我院2011年门诊处方点评及不合理处方分析[J].中国药物滥用防治杂志，2012，（05）：301-303.