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【关键词】中西医结合；论治；崩漏；功能失调子宫出血；无排卵型
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0448-01
无排卵型功能失调性子宫出血，简称功血，是来自机体的内外因素，如精神过度紧张、恐惧、剧烈运动，生活环境和气候条件的改变，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑—垂体—卵巢轴的互相调节功能，最终表现为卵巢功能失调性激素分泌失常，子宫内膜的周期性变化随之受到干扰而发生功血，由于没有排卵，卵巢只能分泌雌激素而无孕激素分泌，长期日久形成无排卵性功能失调子宫出血。
中医称为崩漏，发病是肾--天癸--冲任--胞宫轴的严重失调。主要病机是由于冲任损伤，不能制约经血，引起冲任不固所致。本病一般突然出血，来势急，出血量多。
治疗原则：急则治其标，缓则治其本。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急，再以求因治本，调整月经周期促排卵，后以调理善后。
按：《丹溪心法法附余-卷二十》血属阴也，静则循经荣内，动则错经妄行，盖今之七情过极，则五志动火，五志之火亢甚，则经血暴下，失期而来，之而不止，谓之崩中。如风动木摇，火燃水沸类也。治崩次第：初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧。若止血塞其流而不成其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源而不复其旧，则孤孑之阳无以立。
基本治疗方药：自拟止漏汤（夏氏）当归12g 川芎10g 白芍（炒）24g 熟地黄（炒）12g 阿胶20g 丹皮10g 地榆（炒）12g 荆芥（炒）15g 蒲黄（炒）10g 香附（醋炒）10g 棕榈炭24g 血余炭18g。
方以补气益血，固冲止血为主。方中当归补气益血，炒白芍敛肝阳以止血，熟地、阿胶养血滋阴，丹皮、川芎以凉血活血止痛，炒荆芥，炒黑蒲黄、炒地榆、棕榈炭、血余炭以清热凉血、止血，醋炒香附，以止痛为主。徐灵胎所谓：“崩漏必用补血大剂，而兼黑色之药，大概轻剂不能中病。
加减：阴虚有热者加麦冬、地骨皮；出血量多者加人参、升麻；因怒动肝火旺盛、脉弦，去熟地、当归，加柴胡、栀子（黑），重者加龙胆草。因脾气郁结、血不归经、脉沉涩，去荆芥、地黄，加柴胡、栀子、甘草。因心动惊悸动血者，去荆芥穗、香附，加茯神、远志、麦冬、枣仁以安神定惊。淤血者，去白芍、地黄、阿胶，加赤芍、五灵脂、红花、蒲黄（炒）。湿热者，脾虚湿聚者，去芍药、地黄、当归，加茯苓、泽泻、黄柏（酒炒）。
阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不省人事，脉微细欲绝，用独参汤加减，结合西医补液治疗，予甲羟孕酮（安宫黄体酮）8—10mg，每4—6小时口服1次，用药3—4次后出血量明显减少或停止，则改为8小时1次，再逐渐减量。用复方黄体酮注射液（内含苯甲酸雌二醇）2mg，黄体酮20mg，每日肌注一次，效果良好。
按：清-傅青主论治血崩分为七种，认为：“血崩昏暗以必须于补阴之中，行止崩之法，方用固本止崩汤”“年老血崩……方用加减当归补血汤”“少妇血崩……治法自当以补气为主，而少佐以补血之品斯为得之，方用固气汤”“交感血出……用引精止血汤”“瘀结血崩……用平肝开郁止血汤”“闪跌血崩……用逐瘀止痛汤”“血海太热血崩……用清海丸”。
典型病例
李某，女，49岁，教师，已婚
2012.8.3初诊，患者反复阴道出血2月余，量多如冲3天，呈阵发性，色红，有较大血块，腹不痛，伴头晕、目眩，胸闷烦躁、夜寐甚差，少腹作胀，腰骶酸甚，面色咣白。但又时见潮红，大便偏干，小便偏少，色黄，舌苔黄腻，脉弦细。患者初潮15岁，5/28--37日，量一般，色红质稠，无痛经。平时带下或多，色黄白相间，质粘稠。妇科检查发现子宫偏大，质地偏硬，余无异常。彩超及宫腔镜检查未见异常。血象检查；红细胞、血红蛋白低下、白细胞亦偏低，淋巴细胞略高，出凝血时间有所延长。既往有类似病史，常服“云南白药胶囊''止血，因出现转氨酶升高而停用。中医诊断；崩漏。西医诊断：无排卵型功能性子宫出血。西医诊断依据：（1）患者反复阴道出血2月余，量多如冲3天。（2）少腹作胀，腰骶酸甚，面色晄白，彩超及宫腔镜检查未见异常。血象检查；红细胞、血红蛋白低下、白细胞亦偏低，淋巴细胞略高。（3）既往有无排卵型功能性子宫出血病史。中医辨证；年逾七七，肝肾阴虚，瘀热交阻，冲任不固，发为崩漏。治以滋补肝肾，化瘀固冲止崩。予中西医结合治疗。用安宫黄体酮10mg，每8小时口服1次，连服4天。中医方用自拟止漏汤（夏氏）加减；当归12g 丹皮6g 熟地15g 蒲黄（炒）12g 芥穗（炒）6g 棕榈炭10g 地榆（炒）12g 制香附9g 白芍12g 五灵脂5g阿胶（烊化）10g艾叶10g，5付水煎服，血余炭3g冲服，一日三次。
服药5剂后复诊，告知出血虽有减少，但偶而又见增多，诸证略有改善。予当归12g 丹皮6g 熟地15g 蒲黄（炒）12g 芥穗（炒）6g 棕榈炭10g 地榆（炒）12g 制香附9g 白芍12g 赤芍15g 五灵脂5g 红花10g 阿胶（烊化）10g。5付水煎服。服药5剂后，阴道出血始净，症状明显改善。此后随症调理，再未发作。
按：肾藏精，肝藏血，同为冲任脉之所系，肝肾亏损，则冲任不固。故阴道出血淋漓，漏下不能自止；头为精明之腑，肝开窍目，腰为肾之府，肝肾亏损，精血不足，苗窍失养，故头晕、目眩、夜寐甚差，腰骶酸痛。方中用当归补气益血，白芍敛肝阳以止血，熟地养血滋阴，丹皮凉血活血止痛，炒荆芥，炒黑蒲黄、炒地榆、棕榈炭、血余炭以清热凉血、止血，醋炒香附，以止痛为主，方用艾叶、阿胶乃取《金匮要略》胶艾汤温经升举，固冲和阳之意。如方中炭类药不宜早用或过量使用，以免引起经血瘀滞。
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0448-01
无排卵型功能失调性子宫出血，简称功血，是来自机体的内外因素，如精神过度紧张、恐惧、剧烈运动，生活环境和气候条件的改变，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑—垂体—卵巢轴的互相调节功能，最终表现为卵巢功能失调性激素分泌失常，子宫内膜的周期性变化随之受到干扰而发生功血，由于没有排卵，卵巢只能分泌雌激素而无孕激素分泌，长期日久形成无排卵性功能失调子宫出血。
中医称为崩漏，发病是肾--天癸--冲任--胞宫轴的严重失调。主要病机是由于冲任损伤，不能制约经血，引起冲任不固所致。本病一般突然出血，来势急，出血量多。
治疗原则：急则治其标，缓则治其本。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急，再以求因治本，调整月经周期促排卵，后以调理善后。
按：《丹溪心法法附余-卷二十》血属阴也，静则循经荣内，动则错经妄行，盖今之七情过极，则五志动火，五志之火亢甚，则经血暴下，失期而来，之而不止，谓之崩中。如风动木摇，火燃水沸类也。治崩次第：初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧。若止血塞其流而不成其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源而不复其旧，则孤孑之阳无以立。
基本治疗方药：自拟止漏汤（夏氏）当归12g 川芎10g 白芍（炒）24g 熟地黄（炒）12g 阿胶20g 丹皮10g 地榆（炒）12g 荆芥（炒）15g 蒲黄（炒）10g 香附（醋炒）10g 棕榈炭24g 血余炭18g。
方以补气益血，固冲止血为主。方中当归补气益血，炒白芍敛肝阳以止血，熟地、阿胶养血滋阴，丹皮、川芎以凉血活血止痛，炒荆芥，炒黑蒲黄、炒地榆、棕榈炭、血余炭以清热凉血、止血，醋炒香附，以止痛为主。徐灵胎所谓：“崩漏必用补血大剂，而兼黑色之药，大概轻剂不能中病。
加减：阴虚有热者加麦冬、地骨皮；出血量多者加人参、升麻；因怒动肝火旺盛、脉弦，去熟地、当归，加柴胡、栀子（黑），重者加龙胆草。因脾气郁结、血不归经、脉沉涩，去荆芥、地黄，加柴胡、栀子、甘草。因心动惊悸动血者，去荆芥穗、香附，加茯神、远志、麦冬、枣仁以安神定惊。淤血者，去白芍、地黄、阿胶，加赤芍、五灵脂、红花、蒲黄（炒）。湿热者，脾虚湿聚者，去芍药、地黄、当归，加茯苓、泽泻、黄柏（酒炒）。
阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不省人事，脉微细欲绝，用独参汤加减，结合西医补液治疗，予甲羟孕酮（安宫黄体酮）8—10mg，每4—6小时口服1次，用药3—4次后出血量明显减少或停止，则改为8小时1次，再逐渐减量。用复方黄体酮注射液（内含苯甲酸雌二醇）2mg，黄体酮20mg，每日肌注一次，效果良好。
按：清-傅青主论治血崩分为七种，认为：“血崩昏暗以必须于补阴之中，行止崩之法，方用固本止崩汤”“年老血崩……方用加减当归补血汤”“少妇血崩……治法自当以补气为主，而少佐以补血之品斯为得之，方用固气汤”“交感血出……用引精止血汤”“瘀结血崩……用平肝开郁止血汤”“闪跌血崩……用逐瘀止痛汤”“血海太热血崩……用清海丸”。
典型病例
李某，女，49岁，教师，已婚
2012.8.3初诊，患者反复阴道出血2月余，量多如冲3天，呈阵发性，色红，有较大血块，腹不痛，伴头晕、目眩，胸闷烦躁、夜寐甚差，少腹作胀，腰骶酸甚，面色咣白。但又时见潮红，大便偏干，小便偏少，色黄，舌苔黄腻，脉弦细。患者初潮15岁，5/28--37日，量一般，色红质稠，无痛经。平时带下或多，色黄白相间，质粘稠。妇科检查发现子宫偏大，质地偏硬，余无异常。彩超及宫腔镜检查未见异常。血象检查；红细胞、血红蛋白低下、白细胞亦偏低，淋巴细胞略高，出凝血时间有所延长。既往有类似病史，常服“云南白药胶囊''止血，因出现转氨酶升高而停用。中医诊断；崩漏。西医诊断：无排卵型功能性子宫出血。西医诊断依据：（1）患者反复阴道出血2月余，量多如冲3天。（2）少腹作胀，腰骶酸甚，面色晄白，彩超及宫腔镜检查未见异常。血象检查；红细胞、血红蛋白低下、白细胞亦偏低，淋巴细胞略高。（3）既往有无排卵型功能性子宫出血病史。中医辨证；年逾七七，肝肾阴虚，瘀热交阻，冲任不固，发为崩漏。治以滋补肝肾，化瘀固冲止崩。予中西医结合治疗。用安宫黄体酮10mg，每8小时口服1次，连服4天。中医方用自拟止漏汤（夏氏）加减；当归12g 丹皮6g 熟地15g 蒲黄（炒）12g 芥穗（炒）6g 棕榈炭10g 地榆（炒）12g 制香附9g 白芍12g 五灵脂5g阿胶（烊化）10g艾叶10g，5付水煎服，血余炭3g冲服，一日三次。
服药5剂后复诊，告知出血虽有减少，但偶而又见增多，诸证略有改善。予当归12g 丹皮6g 熟地15g 蒲黄（炒）12g 芥穗（炒）6g 棕榈炭10g 地榆（炒）12g 制香附9g 白芍12g 赤芍15g 五灵脂5g 红花10g 阿胶（烊化）10g。5付水煎服。服药5剂后，阴道出血始净，症状明显改善。此后随症调理，再未发作。
按：肾藏精，肝藏血，同为冲任脉之所系，肝肾亏损，则冲任不固。故阴道出血淋漓，漏下不能自止；头为精明之腑，肝开窍目，腰为肾之府，肝肾亏损，精血不足，苗窍失养，故头晕、目眩、夜寐甚差，腰骶酸痛。方中用当归补气益血，白芍敛肝阳以止血，熟地养血滋阴，丹皮凉血活血止痛，炒荆芥，炒黑蒲黄、炒地榆、棕榈炭、血余炭以清热凉血、止血，醋炒香附，以止痛为主，方用艾叶、阿胶乃取《金匮要略》胶艾汤温经升举，固冲和阳之意。如方中炭类药不宜早用或过量使用，以免引起经血瘀滞。