论文部分内容阅读
【摘 要】目的： 探讨开放性骨折内固定术后感染原因、治疗对策及预防。方法： 选内固定术后感染病例66例来。对其感染原因及治疗措施、预后进行总结。结果：导致感染的主要原因有患者自身原因、手术时机选择、手术操作等；根据感染程度、组织缺损及骨折稳定情况，采取具体措施后部分二期行植骨修复骨缺损或移植组织瓣覆盖闭合伤口。患者在7个月内伤口愈合，感染清除，均在18个月内骨折愈合。结论： 明确开放性骨折内固定术后感染相关因素，早期发现，早期处理，有利于制定防治措施，促进患者康复。
【关键词】开放性骨折；内固定术后；术后感染
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0656—02
开放性骨折共同特点是开放性骨折合并软组织开放伤、细菌污染和异物存留。因此控制感染，使创口顺利愈合并使骨折愈合不受影响，最大限度地保持关节功能，是处理任何类型开放性骨折的关节所在[1]。我院就此对发生感染的病例进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月至2012年7月，选开放性骨折内固定术后感染病例66人，男40例，女26 例，年龄18～ 75岁，平均40.5 岁。66例所选病例中，其中1例为迟发性感染，初次手术前无明显感染病灶及体征，出院后3月后门诊就诊时患处出现散发性疼痛，后手术切口出现红肿，形成肿块，最后形成窦道。
1.2 方法
通过大量查阅相关文献，结合患者病例统计其感染原因。感染处理方法：
①早期及时拆除伤口张力较大处缝线，按原手术切口打开灶腔，进行充分清创，并取感染分泌物进行细菌学检查，有窦道者术前、术中培养，并送病理检查。选用敏感抗生素，后伤口定期换药，定期复查X片或CT检查，判断有无骨感染可能，观察伤口情况；②若感染仍无法控制，则需限期将内固定取出，彻底清除炎性肉芽组织，对伤口进行冲洗引流。病灶扩创后关闭困难者，可行肌皮瓣转移术。③取出内固定装置：骨折术后感染伴有内固定物寄留者应去除感染部位的内固定物，将其取出是常规的治疗方法[2]。④二期处理伤口。若清创不彻底或者内固定仍将保留，保持伤口开放是一种较为安全的方法。⑤采用对局部感染干涉少的外固定支架来保持去除内固定后骨折端骨骼的稳定性重建⑥采取合适体位，促进静脉回流。对长期卧床者，鼓励患者咳嗽咳痰，保持床单清洁干燥等。
1.3 疗效评定标准： ①痊愈： 切口完全愈合，感染症状完全消失，上皮彻底覆盖下层组织，骨折断端获骨性愈合，无皮肤缺损形成；ESR、CRP降至正常，X线摄片正常；②有效：伤口局部无红肿，伤口分泌物明显减少，肉芽组织生长较好，伤口明显缩小，二期行植皮或转皮瓣手术后，伤口达到完全愈合；③无效： 创口无改善，分泌物未减少，未见肉芽组织，感染未取得控制。
2 结果
2.1 感染因素
本组导致感染的主要原因有手术适应症选择不当7 例，钢板选择不当8 例，手术时机选择不当6 例，手术过程处理不当5例，患者自身原因40例。
2.2 治疗效果
通过处理后感染得到良好控制，3个月内伤口痊愈40例，有效16 例。愈合时间最短0.5个月，最长6.5个月，平均伤口完全愈合约2.3个月。所有患者在18个月内骨折均愈合康复，取出植入物。66例最短随访1年，最长4年。50例拆除外固定后应用外固定架；10例二期行植骨修复骨缺损；9例二期行移植组织瓣覆盖闭合伤口；8例术中见内固定物周围炎性肉芽组织较少，内固定物对骨折断端还能提供有效固定，清理病灶后保留内固定物；5例骨缺损处利用自体松质骨进行了一期植骨；4例发生膝部关节功能障碍；3例骨折端已经有连续骨痂形成，被动活动断端稳定，行石膏托外固定后痊愈；2例出现骨折畸形愈合，功能障碍；其中1例伤口痊愈2月后出现炎性肉芽隆起经切除后治愈。1例发生骨不连，手术切开取出内固定钢板，行自体取髂骨植骨+内固定术及康复治疗，后骨折愈合。
3 讨论
3.1 开放性骨折内固定术后感染原因分析
从本组研究中可以看出，导致感染的原因主要有手术过程及患者自身因素。1）清创不彻底2）固定不牢固：术中骨折端缺乏有效的固定，术后仍有原始移位趋势，皮肤坏死引起继发感染。3）内固定物的选择：钢板小会影响固定的稳定性，钢板大，则不利于缝合，也不利于为骨折提供血运，从而导致皮肤坏死而继续感染[3]。4）止血不充分，缺乏有效引流；创面出血，引流不畅，导致积血，为细菌繁殖提供了有利条件。5）骨折端缺乏软组织覆盖6）手术时机选择不当：根据经验，内固定术一般在伤后6 h 内或1 周后，可避免组织高度水肿期，减少术后感染的发生。7）张力性水泡。一旦皮肤破坏，容易造成感染，术后伤口很难愈合，造成骨外露，长期不愈。8）患者自身原因：患者身体状态良好、年轻、合并伤少的患者发生感染率低。9）无菌操作不严格，增加感染机会10）其他因素。
3.2 开放性骨折钢板内固定术后感染治疗对策
开放性骨折的内固定术因其具有复位理想、痛苦少、损伤小、活动早等优点在骨折治疗中应用广泛，但因多种主观及客观因素的影响，仍无法避免感染的发生。笔者的体会是，对于开放性骨折应严格彻底清创，尽早清除污染源及坏死组织，以免感染的进一步加深、加重。有研究表明，软组织损伤程度直接影响感染的愈合，因此，减轻软组织损伤对于避免和控制感染尤为关键。对开放性骨折，严格彻底的清创，术中无菌操作、良好的固定、创面的修整、术后引流通畅是减少感染的关键，但也要避免盲目扩大清创，以免伤及重要组织。要求在清创前后采样进行细菌学检查，力求处理从速，尽量避免增加创伤。消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散的机会。另外手术要严格无菌操作，遵循内固定的基本原则，术中彻底止血，控制感染；术后充分引流。骨折术后深部感染有时难以判断，一旦发现并穿刺证实为感染，即按前述方法打开灶腔，进行扩创。
3.3开放性骨折内固定术后感染治疗预防
骨科内固定患者术后感染是骨科手术最具破坏性的并发症之一，应严格按照手术规范精心操作，术后严密观察，确保内固定治疗骨折的效果，采用个体化方案，达到保留肢体，治愈骨折、重建功能的最终目的。开放性骨折内固定术后感染关键是在预防，对开放性骨折要彻底清创，正确运用内固定，术前术中应用广谱抗生素，确认患者不存在全身和局部感染，手术注意严格无菌操作，术前无菌肥皂、双氧水、碘伏、生理盐水刷洗患肢，术中切口反復无菌冲洗，术后引流认真管理，血液侵透敷料或污染时及时更换，合理使用抗生素，评定患者营养状况，加强随访制度，注意患者细微局部症状及X线片上有无骨膜炎性反应，还应想到迟发感染可能，避免感染进一步加重，导致弥漫性骨髓炎。从本组治疗效果中可以看出，开放性骨折内固定术后感染处理虽然非常棘手，但通过及时对症处理后，感染可得到良好控制，骨折均愈合。
参考文献：
[1] 胥少汀， 葛宝丰， 徐印坎 实用骨科学[M]北京.人民军医出版社，2009： 821
[2] 刘林涛，马通宝，叶伟胜.股骨干骨折内固定术后隐形感染致骨不连[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：132-133.
[3] 杜宁. 骨折治疗的理想方法和原则[J]. 中国骨伤，2002， 15（ 2） ： 84.
【关键词】开放性骨折；内固定术后；术后感染
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0656—02
开放性骨折共同特点是开放性骨折合并软组织开放伤、细菌污染和异物存留。因此控制感染，使创口顺利愈合并使骨折愈合不受影响，最大限度地保持关节功能，是处理任何类型开放性骨折的关节所在[1]。我院就此对发生感染的病例进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月至2012年7月，选开放性骨折内固定术后感染病例66人，男40例，女26 例，年龄18～ 75岁，平均40.5 岁。66例所选病例中，其中1例为迟发性感染，初次手术前无明显感染病灶及体征，出院后3月后门诊就诊时患处出现散发性疼痛，后手术切口出现红肿，形成肿块，最后形成窦道。
1.2 方法
通过大量查阅相关文献，结合患者病例统计其感染原因。感染处理方法：
①早期及时拆除伤口张力较大处缝线，按原手术切口打开灶腔，进行充分清创，并取感染分泌物进行细菌学检查，有窦道者术前、术中培养，并送病理检查。选用敏感抗生素，后伤口定期换药，定期复查X片或CT检查，判断有无骨感染可能，观察伤口情况；②若感染仍无法控制，则需限期将内固定取出，彻底清除炎性肉芽组织，对伤口进行冲洗引流。病灶扩创后关闭困难者，可行肌皮瓣转移术。③取出内固定装置：骨折术后感染伴有内固定物寄留者应去除感染部位的内固定物，将其取出是常规的治疗方法[2]。④二期处理伤口。若清创不彻底或者内固定仍将保留，保持伤口开放是一种较为安全的方法。⑤采用对局部感染干涉少的外固定支架来保持去除内固定后骨折端骨骼的稳定性重建⑥采取合适体位，促进静脉回流。对长期卧床者，鼓励患者咳嗽咳痰，保持床单清洁干燥等。
1.3 疗效评定标准： ①痊愈： 切口完全愈合，感染症状完全消失，上皮彻底覆盖下层组织，骨折断端获骨性愈合，无皮肤缺损形成；ESR、CRP降至正常，X线摄片正常；②有效：伤口局部无红肿，伤口分泌物明显减少，肉芽组织生长较好，伤口明显缩小，二期行植皮或转皮瓣手术后，伤口达到完全愈合；③无效： 创口无改善，分泌物未减少，未见肉芽组织，感染未取得控制。
2 结果
2.1 感染因素
本组导致感染的主要原因有手术适应症选择不当7 例，钢板选择不当8 例，手术时机选择不当6 例，手术过程处理不当5例，患者自身原因40例。
2.2 治疗效果
通过处理后感染得到良好控制，3个月内伤口痊愈40例，有效16 例。愈合时间最短0.5个月，最长6.5个月，平均伤口完全愈合约2.3个月。所有患者在18个月内骨折均愈合康复，取出植入物。66例最短随访1年，最长4年。50例拆除外固定后应用外固定架；10例二期行植骨修复骨缺损；9例二期行移植组织瓣覆盖闭合伤口；8例术中见内固定物周围炎性肉芽组织较少，内固定物对骨折断端还能提供有效固定，清理病灶后保留内固定物；5例骨缺损处利用自体松质骨进行了一期植骨；4例发生膝部关节功能障碍；3例骨折端已经有连续骨痂形成，被动活动断端稳定，行石膏托外固定后痊愈；2例出现骨折畸形愈合，功能障碍；其中1例伤口痊愈2月后出现炎性肉芽隆起经切除后治愈。1例发生骨不连，手术切开取出内固定钢板，行自体取髂骨植骨+内固定术及康复治疗，后骨折愈合。
3 讨论
3.1 开放性骨折内固定术后感染原因分析
从本组研究中可以看出，导致感染的原因主要有手术过程及患者自身因素。1）清创不彻底2）固定不牢固：术中骨折端缺乏有效的固定，术后仍有原始移位趋势，皮肤坏死引起继发感染。3）内固定物的选择：钢板小会影响固定的稳定性，钢板大，则不利于缝合，也不利于为骨折提供血运，从而导致皮肤坏死而继续感染[3]。4）止血不充分，缺乏有效引流；创面出血，引流不畅，导致积血，为细菌繁殖提供了有利条件。5）骨折端缺乏软组织覆盖6）手术时机选择不当：根据经验，内固定术一般在伤后6 h 内或1 周后，可避免组织高度水肿期，减少术后感染的发生。7）张力性水泡。一旦皮肤破坏，容易造成感染，术后伤口很难愈合，造成骨外露，长期不愈。8）患者自身原因：患者身体状态良好、年轻、合并伤少的患者发生感染率低。9）无菌操作不严格，增加感染机会10）其他因素。
3.2 开放性骨折钢板内固定术后感染治疗对策
开放性骨折的内固定术因其具有复位理想、痛苦少、损伤小、活动早等优点在骨折治疗中应用广泛，但因多种主观及客观因素的影响，仍无法避免感染的发生。笔者的体会是，对于开放性骨折应严格彻底清创，尽早清除污染源及坏死组织，以免感染的进一步加深、加重。有研究表明，软组织损伤程度直接影响感染的愈合，因此，减轻软组织损伤对于避免和控制感染尤为关键。对开放性骨折，严格彻底的清创，术中无菌操作、良好的固定、创面的修整、术后引流通畅是减少感染的关键，但也要避免盲目扩大清创，以免伤及重要组织。要求在清创前后采样进行细菌学检查，力求处理从速，尽量避免增加创伤。消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散的机会。另外手术要严格无菌操作，遵循内固定的基本原则，术中彻底止血，控制感染；术后充分引流。骨折术后深部感染有时难以判断，一旦发现并穿刺证实为感染，即按前述方法打开灶腔，进行扩创。
3.3开放性骨折内固定术后感染治疗预防
骨科内固定患者术后感染是骨科手术最具破坏性的并发症之一，应严格按照手术规范精心操作，术后严密观察，确保内固定治疗骨折的效果，采用个体化方案，达到保留肢体，治愈骨折、重建功能的最终目的。开放性骨折内固定术后感染关键是在预防，对开放性骨折要彻底清创，正确运用内固定，术前术中应用广谱抗生素，确认患者不存在全身和局部感染，手术注意严格无菌操作，术前无菌肥皂、双氧水、碘伏、生理盐水刷洗患肢，术中切口反復无菌冲洗，术后引流认真管理，血液侵透敷料或污染时及时更换，合理使用抗生素，评定患者营养状况，加强随访制度，注意患者细微局部症状及X线片上有无骨膜炎性反应，还应想到迟发感染可能，避免感染进一步加重，导致弥漫性骨髓炎。从本组治疗效果中可以看出，开放性骨折内固定术后感染处理虽然非常棘手，但通过及时对症处理后，感染可得到良好控制，骨折均愈合。
参考文献：
[1] 胥少汀， 葛宝丰， 徐印坎 实用骨科学[M]北京.人民军医出版社，2009： 821
[2] 刘林涛，马通宝，叶伟胜.股骨干骨折内固定术后隐形感染致骨不连[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：132-133.
[3] 杜宁. 骨折治疗的理想方法和原则[J]. 中国骨伤，2002， 15（ 2） ： 84.