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（1青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院胸外科 山东 青岛 264000；
2烟台市劳动教养管理所医院山东 烟台 264000）
【摘要】目的：总结胸腔镜肺楔形切除术中切线选择的临床经验，为临床治疗提供借鉴。方法：2008年1月至2010年12月我科对62例周围型肺占位，肺列带去内采用胸腔镜肺楔形切除术治疗，其中男42例，女20例；年龄32～83岁，术中均应用美国泰科公司肺切割缝合器进行肺楔形切除，其中错构瘤8例，炎性假瘤13例，结核球11例，硬化性血管瘤1例，肺癌29例。术后观察出血、漏气、肺不张情况。结果，术后出血二次手术2例，漏气延迟愈合（超过7天）8例，心率失常2例，刀口感染渗液4例，无肺不张病例。结论：周围型肺占位（肺外带吉内）行肺楔形切除，切线应选择组织较薄，弹度好处，各种切线不会造成肺坏死，肺不张情况。
【关键词】胸腔镜;肺楔形切除;切线选择
【中图分类号】R287.01 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0167-02
随着胸外科微创技术的发展，胸腔镜肺叶楔形切除术得到广泛应用，尤其在肺占位的性质确定，良性肿瘤治疗，以及高龄肺癌患者，以及心肺功能差的肺急性肿瘤患者的手术治疗中占据重要位置。［1］2008年1月至2010年12月我院对62例周围型肺占位（肺1/3外带内）行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺叶楔形切除术，现总结手术中切线选择的临床经验，以提高对手术的治疗效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:本组共62例，男42例，女20例；年龄32～83岁，平均68岁。临床表现主要为查体发现、胸痛、发热、胸闷、咳嗽等；肺听诊正常，双肺哮鸣音2例。胸部CT示肺占位小于4cm，位于肺1/3分别外带内，其中右肺上叶10例，右肺中叶2例，右肺下叶16例，左肺上叶13例，左肺下叶21例。
1.2 手术方法:所以患者均全麻双腔气管插管单肺通气，侧卧位，经胸腔中线第7肋或8肋间切口置入胸腔镜。探查无严重胸膜粘连，肿瘤较易定位者采用完全胸腔镜切除。腋前线第5肋间和腋后线第7肋间各做切口约1.5cm作为操作口。肿瘤不易定位者5例，经第5 肋间小切口进胸经手探查找到肿块，在胸腔镜辅助小切口下行肺叶楔形切除术。有粘连者游离粘连后，确定占位位置，用卵圆钳提起占位。在其下应用美国泰科公司肺切割缝合器（Endo-GIA）行肺叶楔形切除术。切面钉合不全或渗血明显可以加针缝合，冲洗肿胀，漏气明显者加创缝合，仍有针眼漏气者外涂哥白腚（O标本置入标本带取出）彻底止血，置引流管。
1.3 结果:均在胸腔镜下完成手术，无中转开胸。王俊［2］等将周围型肺占位分为3型［1］,锐边，钝边，基底中间型。本组锐边型29例，钝边型31例，基底中间型2例。因组织较厚，Endo-GIA发生故障钉夹闭合不全5例，予以腔镜下30无创线缝合。6例漏气明显，予3-0无创线间断缝合。手术30-100min，平均50min；术中出血10-100ml，平均30ml。术后住院5-18天，平均7.2天。术后2例二次手术，1例为胸腔镜观察孔出血，1例为操作孔肋缘骨膜出血；术后8例出现漏气（拔管时间超过7天），均经对症治疗痊愈。3例出现心律失常，对症治疗后转为正常。无肺不张，肺坏死感染，脓胸等并发症出现。本组1例错构瘤术中将肿瘤向外带推挤，切除后1月后查X线片见原位处有囊肿形成。无死亡病例。62例随访3-36个月，平均12.5个月。
1.4 讨论:有学者［3］认为楔形切除术与肺段切除术相比，楔形切除术是不按肺的解剖结构施行的术式。肺的支气管与肺静脉呈树状结构。开胸行肺叶楔形切除可以尽可能的治肺支气管与动静脉解剖分布行肺叶楔形切除术，这样可以避免影响余肺的通气与血供。有报道［4］肺周围型小结节是指位于肺外侧1/ 3 带, 直径在3 cm以下的结节性病变。这些病变可能是早期肺癌, 或肺良性肿瘤, 或者是肺内的炎性肿物。它们的共同特点是临床诊断十分困难。胸部X 线片、CT 等常用的影像学检查手段有相当比例的误诊率和漏诊率［5］。目前在肺叶楔形切除术方面胸腔镜手术已经替代传统开胸手术，在肺占位诊断与治疗方面起决定性作用。采用胸腔镜手术楔形切除的切线选择就受到切口的影响，胸腔镜操作孔大多位于胸前线第5肋间与肩胛下角线第8肋间，操作方向较固定，如何既完整切除肺占位，又避免影响余肺的通气与血供，目前尚无此方面的报道。本组62例均在胸腔镜下完成，涉及到各个肺叶，切线选择各异有的沿肺裂走行，有的直接在肺的钝缘进行，所有62例均无余肺不张或肺坏死感染的出现，这表明肺外1/3带的支气管与肺动静脉有广泛的交通支，无论何种切线的走行在肺外1/3带内进行都是可以的。最多的并发症是漏气，漏气的主要原因是组织过厚，（Endo-GIA）的钉夹不能良好闭合所造成的，所以切线的选择主要应避开组织过厚的地方，可以选择“剥香蕉皮”的方式尽可能在肺外1/3带内进行，防止过深地进入肺实质内，这与传统开胸手术中楔形切除应沿支气管走行进行是不同的，在开胸手术中，较厚的组织可以采用缝合的方法，而在胸腔镜手术中缝合较困难，容易发生漏针导致漏气或手术时间长增加患者的创伤。另外在切线选择上应避免为了使切线组织减薄而将肺占位向外带推挤，这样对恶性肿瘤可造成播散或残留而良性肿瘤，如错构瘤，可发生将肿瘤挤离原位，切除后在原位可积液形成囊肿，术后复查X线片见囊肿形成。
参考文献
［1］ 孙学利.VATS肺叶切除术的现状及进展［J］. 实用肿瘤学杂志，2009，23（1）：95-97.
［2］刘桐林，王俊，陈鸿义，等. 经胸腔镜肺楔形切除术［J］.中华外科杂志，1994,32（1）：676-678.
［3］臧琦，朱强 非小细胞肺癌的外科手术治疗进展［J］ 山东医药，2010；50（21）：106-107.
［4］Mahesh B , Forrester - Wood C , Yunus A , et al . Value of wide - margin wedge resection for solitary pulmonary nodule:a single center experience［J］ . Eur J Cardiothorac Surg , 2004 ,26 :474 - 9.
［5］M cCo rmack PM , Ginsberg KB, Bains M S, et al. A ccuracy oflung imaging in metastase swithimp lications for the role of tho racoscopy. Ann Thorac Surg, 1993, 56 （4） : 863-865.
2烟台市劳动教养管理所医院山东 烟台 264000）
【摘要】目的：总结胸腔镜肺楔形切除术中切线选择的临床经验，为临床治疗提供借鉴。方法：2008年1月至2010年12月我科对62例周围型肺占位，肺列带去内采用胸腔镜肺楔形切除术治疗，其中男42例，女20例；年龄32～83岁，术中均应用美国泰科公司肺切割缝合器进行肺楔形切除，其中错构瘤8例，炎性假瘤13例，结核球11例，硬化性血管瘤1例，肺癌29例。术后观察出血、漏气、肺不张情况。结果，术后出血二次手术2例，漏气延迟愈合（超过7天）8例，心率失常2例，刀口感染渗液4例，无肺不张病例。结论：周围型肺占位（肺外带吉内）行肺楔形切除，切线应选择组织较薄，弹度好处，各种切线不会造成肺坏死，肺不张情况。
【关键词】胸腔镜;肺楔形切除;切线选择
【中图分类号】R287.01 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0167-02
随着胸外科微创技术的发展，胸腔镜肺叶楔形切除术得到广泛应用，尤其在肺占位的性质确定，良性肿瘤治疗，以及高龄肺癌患者，以及心肺功能差的肺急性肿瘤患者的手术治疗中占据重要位置。［1］2008年1月至2010年12月我院对62例周围型肺占位（肺1/3外带内）行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺叶楔形切除术，现总结手术中切线选择的临床经验，以提高对手术的治疗效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:本组共62例，男42例，女20例；年龄32～83岁，平均68岁。临床表现主要为查体发现、胸痛、发热、胸闷、咳嗽等；肺听诊正常，双肺哮鸣音2例。胸部CT示肺占位小于4cm，位于肺1/3分别外带内，其中右肺上叶10例，右肺中叶2例，右肺下叶16例，左肺上叶13例，左肺下叶21例。
1.2 手术方法:所以患者均全麻双腔气管插管单肺通气，侧卧位，经胸腔中线第7肋或8肋间切口置入胸腔镜。探查无严重胸膜粘连，肿瘤较易定位者采用完全胸腔镜切除。腋前线第5肋间和腋后线第7肋间各做切口约1.5cm作为操作口。肿瘤不易定位者5例，经第5 肋间小切口进胸经手探查找到肿块，在胸腔镜辅助小切口下行肺叶楔形切除术。有粘连者游离粘连后，确定占位位置，用卵圆钳提起占位。在其下应用美国泰科公司肺切割缝合器（Endo-GIA）行肺叶楔形切除术。切面钉合不全或渗血明显可以加针缝合，冲洗肿胀，漏气明显者加创缝合，仍有针眼漏气者外涂哥白腚（O标本置入标本带取出）彻底止血，置引流管。
1.3 结果:均在胸腔镜下完成手术，无中转开胸。王俊［2］等将周围型肺占位分为3型［1］,锐边，钝边，基底中间型。本组锐边型29例，钝边型31例，基底中间型2例。因组织较厚，Endo-GIA发生故障钉夹闭合不全5例，予以腔镜下30无创线缝合。6例漏气明显，予3-0无创线间断缝合。手术30-100min，平均50min；术中出血10-100ml，平均30ml。术后住院5-18天，平均7.2天。术后2例二次手术，1例为胸腔镜观察孔出血，1例为操作孔肋缘骨膜出血；术后8例出现漏气（拔管时间超过7天），均经对症治疗痊愈。3例出现心律失常，对症治疗后转为正常。无肺不张，肺坏死感染，脓胸等并发症出现。本组1例错构瘤术中将肿瘤向外带推挤，切除后1月后查X线片见原位处有囊肿形成。无死亡病例。62例随访3-36个月，平均12.5个月。
1.4 讨论:有学者［3］认为楔形切除术与肺段切除术相比，楔形切除术是不按肺的解剖结构施行的术式。肺的支气管与肺静脉呈树状结构。开胸行肺叶楔形切除可以尽可能的治肺支气管与动静脉解剖分布行肺叶楔形切除术，这样可以避免影响余肺的通气与血供。有报道［4］肺周围型小结节是指位于肺外侧1/ 3 带, 直径在3 cm以下的结节性病变。这些病变可能是早期肺癌, 或肺良性肿瘤, 或者是肺内的炎性肿物。它们的共同特点是临床诊断十分困难。胸部X 线片、CT 等常用的影像学检查手段有相当比例的误诊率和漏诊率［5］。目前在肺叶楔形切除术方面胸腔镜手术已经替代传统开胸手术，在肺占位诊断与治疗方面起决定性作用。采用胸腔镜手术楔形切除的切线选择就受到切口的影响，胸腔镜操作孔大多位于胸前线第5肋间与肩胛下角线第8肋间，操作方向较固定，如何既完整切除肺占位，又避免影响余肺的通气与血供，目前尚无此方面的报道。本组62例均在胸腔镜下完成，涉及到各个肺叶，切线选择各异有的沿肺裂走行，有的直接在肺的钝缘进行，所有62例均无余肺不张或肺坏死感染的出现，这表明肺外1/3带的支气管与肺动静脉有广泛的交通支，无论何种切线的走行在肺外1/3带内进行都是可以的。最多的并发症是漏气，漏气的主要原因是组织过厚，（Endo-GIA）的钉夹不能良好闭合所造成的，所以切线的选择主要应避开组织过厚的地方，可以选择“剥香蕉皮”的方式尽可能在肺外1/3带内进行，防止过深地进入肺实质内，这与传统开胸手术中楔形切除应沿支气管走行进行是不同的，在开胸手术中，较厚的组织可以采用缝合的方法，而在胸腔镜手术中缝合较困难，容易发生漏针导致漏气或手术时间长增加患者的创伤。另外在切线选择上应避免为了使切线组织减薄而将肺占位向外带推挤，这样对恶性肿瘤可造成播散或残留而良性肿瘤，如错构瘤，可发生将肿瘤挤离原位，切除后在原位可积液形成囊肿，术后复查X线片见囊肿形成。
参考文献
［1］ 孙学利.VATS肺叶切除术的现状及进展［J］. 实用肿瘤学杂志，2009，23（1）：95-97.
［2］刘桐林，王俊，陈鸿义，等. 经胸腔镜肺楔形切除术［J］.中华外科杂志，1994,32（1）：676-678.
［3］臧琦，朱强 非小细胞肺癌的外科手术治疗进展［J］ 山东医药，2010；50（21）：106-107.
［4］Mahesh B , Forrester - Wood C , Yunus A , et al . Value of wide - margin wedge resection for solitary pulmonary nodule:a single center experience［J］ . Eur J Cardiothorac Surg , 2004 ,26 :474 - 9.
［5］M cCo rmack PM , Ginsberg KB, Bains M S, et al. A ccuracy oflung imaging in metastase swithimp lications for the role of tho racoscopy. Ann Thorac Surg, 1993, 56 （4） : 863-865.