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结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染及胸膜对结核杆菌感染产生高度变态反应而发生的炎症，是最常见的一种胸膜炎症疾病。可发生与任何年龄，但以年青患者更为多见。按其病理可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，其中干性胸膜炎多数起病缓慢，症状少，自愈率高。典型的渗出性胸膜炎起病多急，局部及全身症状明显。但由于目前广大患者及基层医务人员对结核病的认识不足，导致绝大多数患者的首诊选择了综合医院，而不去专业的结核病防治机构。2008年2月～2010年2月收治因延误治疗而导致治疗困难、预后不理想的渗出性结核性胸膜炎患者23例，对延误治疗的原因总结如下。
临床资料
本组患者23例，男15例，女8例，其中22～40岁年14例，40岁以上9例，23例中有21例由综合医院转入，2例患者为首诊。转诊的21例均已在外院住院治疗，平均已住院天数18天。来诊时有15例胸腔积液出现明显包裹，其中3例已形成多房包裹。余8例均已形成不同程度的胸膜肥厚粘连。患者转入后给予规范的抗结核治疗，并积极穿刺抽液，部分配合尿激酶的局部应用，住院至病情好转后改为家中服药治疗，定期复诊。所有患者经过10～14个月的治疗治愈停药，但均留有明显的胸膜肥厚，其中5例较严重，将来能否出现明显胸廓塌陷变形尚待观察。
讨 论
结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6个月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)3种类型。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。
目前，协助诊断结核性胸膜炎的检查项目有PPD试验、血清结核抗体、胸水生化、胸水找结核杆菌、PCR技术检测结核杆菌DNA等。其中胸水找结核杆菌虽特异性强，但敏感性极低，不能作为常规的诊断途径；PCR技术虽具快捷和高敏感性的优点，但仍存在假阳性假阴性的问题，再加上条件所限，尚不能广泛开展。多数患者结合常规检查及临床表现在短时间内可以明确诊断，少数患者诊断困难，仍需要诊断性抗结核治疗观察。分析这23例患者被延误治疗的原因，主要有以下几点：①患方对该病认识不足，未能及时去专业医院就诊，只是在当地按普通的呼吸道感染应用抗炎药物治疗，效果不佳甚至病情越来越重后才到正规医院就诊。②部分农村基层医务人员对结核病认识及重视程度不够，患者出现发热咳嗽胸痛等症状时，考虑不到该病的可能，不能指导患者做进一步的有关检查，而是盲目的给予一些抗炎抗病毒药物。如此一来患者便得不到及时的转诊，延误病情。③喹诺酮及氨基糖苷类抗生素的广泛应用，可使部分患者病情稍有好转，也正是因为这一点才使得一部分患者误认为抗炎治疗有效，没有必要到正规医院就诊，从而延误的病情。④正规医院的检查项目往往较多，费用相对高，部分患者尤其是经济困难的选择能忍则忍，病情不发展到一定程度不舍得到正规医院接受检查治疗。⑤部分综合医院的医生过于信赖PPD试验的结果，一旦出现结果隐性或者达不到强阳性便一口否定结核性的可能。忽略了年龄、体质、用药等因素可能对其结果产生的影响。⑥血液及胸水腺苷脱氨酶(ADA)的检测对诊断结核性胸膜炎有一定的特异性，而且灵敏度较好，尤其对那些ADA高表达而PPD反应较弱的患者而言有着非比寻常的临床意义。但因该检查仅用于结核病的诊断，部分综合医院目前还尚未开展。⑦结核性胸膜炎患者胸水找结核杆菌的阳性率极低，检查意义不大。但目前很多综合医院仍在进行该项检查，而且部分医生过分依赖该项目，存在着查不到结核杆菌就不能明确诊断的误区，因而一遍又一遍的检查，延误了诊治。⑧对于那些已排除其他可能引起胸腔积液的疾病，而找不到诊断结核性的证据时，诊断性抗结核治疗的必要性和可行性在综合医院尚未得到充分的认识。⑨经济利益的驱动在部分延误诊治的原因中仍扮演着或多或少的角色。
渗出性结核性胸膜炎如能及时诊断，规范治疗，绝大多数效果理想，且很少留下明显的不可逆转的胸膜改变。如果延误了最佳治疗时机，一旦形成明显的胸膜肥厚粘连，多房包裹形成，甚至形成结核性脓胸、累计心包等都会给以后的治疗带来困难，部分可导致长期不能治愈的后果。因此及时发现患者，尽早明确诊断和规范治疗就显得极为重要。有资料显示，综合医院内科住院患者中胸腔积液的发生率4%～7%，其中近1/3为结核性胸膜炎［1］。从以上的资料数据看，综合医院在结核性胸膜炎的诊断治疗和转诊中起着关键性的作用。因此，提高综合医院相关科室医生对结核性胸膜炎的重视程度和诊疗水平，增强责任心和大局观念对尽早诊断和治疗结核性胸膜炎将发挥着举足轻重的作用。
参考文献
1 王陇德.结核病防治.北京:中国协和医科大学出版社,2004,10:472.
临床资料
本组患者23例，男15例，女8例，其中22～40岁年14例，40岁以上9例，23例中有21例由综合医院转入，2例患者为首诊。转诊的21例均已在外院住院治疗，平均已住院天数18天。来诊时有15例胸腔积液出现明显包裹，其中3例已形成多房包裹。余8例均已形成不同程度的胸膜肥厚粘连。患者转入后给予规范的抗结核治疗，并积极穿刺抽液，部分配合尿激酶的局部应用，住院至病情好转后改为家中服药治疗，定期复诊。所有患者经过10～14个月的治疗治愈停药，但均留有明显的胸膜肥厚，其中5例较严重，将来能否出现明显胸廓塌陷变形尚待观察。
讨 论
结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6个月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)3种类型。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。
目前，协助诊断结核性胸膜炎的检查项目有PPD试验、血清结核抗体、胸水生化、胸水找结核杆菌、PCR技术检测结核杆菌DNA等。其中胸水找结核杆菌虽特异性强，但敏感性极低，不能作为常规的诊断途径；PCR技术虽具快捷和高敏感性的优点，但仍存在假阳性假阴性的问题，再加上条件所限，尚不能广泛开展。多数患者结合常规检查及临床表现在短时间内可以明确诊断，少数患者诊断困难，仍需要诊断性抗结核治疗观察。分析这23例患者被延误治疗的原因，主要有以下几点：①患方对该病认识不足，未能及时去专业医院就诊，只是在当地按普通的呼吸道感染应用抗炎药物治疗，效果不佳甚至病情越来越重后才到正规医院就诊。②部分农村基层医务人员对结核病认识及重视程度不够，患者出现发热咳嗽胸痛等症状时，考虑不到该病的可能，不能指导患者做进一步的有关检查，而是盲目的给予一些抗炎抗病毒药物。如此一来患者便得不到及时的转诊，延误病情。③喹诺酮及氨基糖苷类抗生素的广泛应用，可使部分患者病情稍有好转，也正是因为这一点才使得一部分患者误认为抗炎治疗有效，没有必要到正规医院就诊，从而延误的病情。④正规医院的检查项目往往较多，费用相对高，部分患者尤其是经济困难的选择能忍则忍，病情不发展到一定程度不舍得到正规医院接受检查治疗。⑤部分综合医院的医生过于信赖PPD试验的结果，一旦出现结果隐性或者达不到强阳性便一口否定结核性的可能。忽略了年龄、体质、用药等因素可能对其结果产生的影响。⑥血液及胸水腺苷脱氨酶(ADA)的检测对诊断结核性胸膜炎有一定的特异性，而且灵敏度较好，尤其对那些ADA高表达而PPD反应较弱的患者而言有着非比寻常的临床意义。但因该检查仅用于结核病的诊断，部分综合医院目前还尚未开展。⑦结核性胸膜炎患者胸水找结核杆菌的阳性率极低，检查意义不大。但目前很多综合医院仍在进行该项检查，而且部分医生过分依赖该项目，存在着查不到结核杆菌就不能明确诊断的误区，因而一遍又一遍的检查，延误了诊治。⑧对于那些已排除其他可能引起胸腔积液的疾病，而找不到诊断结核性的证据时，诊断性抗结核治疗的必要性和可行性在综合医院尚未得到充分的认识。⑨经济利益的驱动在部分延误诊治的原因中仍扮演着或多或少的角色。
渗出性结核性胸膜炎如能及时诊断，规范治疗，绝大多数效果理想，且很少留下明显的不可逆转的胸膜改变。如果延误了最佳治疗时机，一旦形成明显的胸膜肥厚粘连，多房包裹形成，甚至形成结核性脓胸、累计心包等都会给以后的治疗带来困难，部分可导致长期不能治愈的后果。因此及时发现患者，尽早明确诊断和规范治疗就显得极为重要。有资料显示，综合医院内科住院患者中胸腔积液的发生率4%～7%，其中近1/3为结核性胸膜炎［1］。从以上的资料数据看，综合医院在结核性胸膜炎的诊断治疗和转诊中起着关键性的作用。因此，提高综合医院相关科室医生对结核性胸膜炎的重视程度和诊疗水平，增强责任心和大局观念对尽早诊断和治疗结核性胸膜炎将发挥着举足轻重的作用。
参考文献
1 王陇德.结核病防治.北京:中国协和医科大学出版社,2004,10:472.