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摘 要:目的:探讨银杏达莫联用低分子肝素钠治疗进展性脑梗死的临床疗效。方法:观察36例确诊的进展性脑梗死患者治疗后神经功能缺损的变化对凝血系统的影响。结果:银杏达莫联用低分子肝素钠对进展性脑梗死显效率达72.2%,较对照组差异显著且无不良反应。结论:银杏达莫联用低分子肝素钠治疗进展性脑梗死疗效显著、安全。
关键词:银杏达莫;低分子肝素钠;进展性脑梗死;疗效
中图分类号:R743文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0048-02
1 资料与方法
1.1 1.1 一般资料
收集2002年6月-2006年5月在我科住院的74例患者。入选标准:符合全国第四次脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准,起病6h后症状仍在进展,病情进行性加重,CT排除脑出血,无意诊障碍。排除标准:明确为心源性脑梗死、消化性溃疡及全身出血史,有近期手术活动性出血及出血倾向者,血小板计数<80×109/L,凝血四项正常。随机分为治疗组与对照组,治疗组36例,男22例,女14例,年龄40-75岁,进展病程平均为25.3h;对照组38例,男20例,女18例,年龄38-74岁,进展病程平均为27 h。两组在年龄、性别、病程及神经功能的缺损方面,经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法
银杏达莫25mL加入生理盐水250mL中静滴,1次/d,连用15d;低分子肝素钠5000U脐周皮下注射,2次/ d,连用7 d。对照组:胞二磷胆碱0.5~0.75g加入氯化钠注射液250mL中静脉输注,1次/d;丹参注射液250mL静脉输注,1次/d,连用15d。两组病人视病情及并发症情况酌用脱水剂、降压药或降糖药等相关口服药物。
1.3 疗效判定
依据全国第四届脑血管病学术会议通过的临床神经功能缺损评分标准,分别在治疗前及后14d评价临床神经功能情况。据临床疗效标准在病后21d按神经功能缺后损计分值的减少进行评定。基本治愈:功能缺损评分减少91%~100%;显效:功能缺损评分减少为46%~90%;有效:功能缺损评分减少18%~45%;无效:功能缺损评分减少17%左右或病情加重甚至死亡。
1.4 统计学方法
治疗前后血液流变学指标及神经功能缺损评分比较采用±s及t检验。临床疗效比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗组与对照组治疗前后的血液流变学指标比较
见表1。
2.2 治疗前后神经功能缺损评分比较
见表面2。
2.3 两组疗效比较
见表面3。
2.4 实验室检查结果及不良反应
治疗前后血凝四项及血小板计数无明显变化,均在正常范围内,所有病例治疗过程中未发现颅内出血及其它脏器出血等不良反应,8例患者出现腹壁注射部位及周围皮下瘀斑,未经特殊处理,停用后自行消失。
3 讨论
脑梗死的发病与血液动力学的改变、血液理化特性及血管壁本身的改变有关,三者相互作用与影响是导致脑梗死发病的主要因素。具体表现:血管病变最常见的是动脉粥样硬化和在此基础上的血栓形成,其次是高血压伴发的脑小动脉硬功化;血液成分的改变,血管病变处内膜粗糙,使血液中的血小板易于附着、积聚并释放更多的促凝血因子。血液成分中脂蛋白、胆固醇、纤维蛋白原等的增加,使血液粘度增高,血液流速缓慢,血液凝固性增高,使血流改变,局部脑组织的血供发生障碍。进展性脑梗死是脑梗死的1种临床类型,是指发病后神经功能缺损症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重,其主要病理为血栓的扩展或再形成及侧支血管的阻塞[1],所以早期治疗抑制血栓进行性形成,防上梗死面积扩大,抢救缺血半暗带,从而使进展症状停止,是影响预后的关键。现代医学研究证实体内血栓调节机制是由前列腺素G2(PGG2)和前列环素H2(PGH2)在血栓素A2(TXA2)合成酶的作用下形成TXA2从而使血小板聚集而形成血栓;另一方面,又可在前列腺I2合成酶作用下转化为前列环素I2(PG2),抑制积蓄栓形成,使血栓溶解。两者相互制约,处于动态平衡状态。银杏达莫注射液,为复方制剂,每5mL(支)含银杏总黄酮4.5～5.5mg、双嘧达莫1.8～2.2mg;银杏总黄酮具有扩张冠脉血管、脑血管,改善脑缺血症状和记忆功能。双嘧达莫能抑制血小板聚集,高浓度(50ug/mL)可抑制血小板释放。作用机制可能为:①抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷,治疗浓度(0.5～1.9μg/dL)时该抑制作用成剂量依赖性。局部腺苷浓度增高,作用于血小板的A2受体,刺激腺苷酸环化酶,使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)增多。通过这一途径,血小板活化因子(PAP)、胶原和二磷酸腺苷(ADP)等刺激引起的血小板聚集得到抑制;②抑制各种组织中的磷酸二酯酶(PDE)。治疗浓度抑制环磷酸鸟苷磷酸二酯酶(cGMP-PDE),对Camp-PDE的抑制作用弱,因而强化内皮舒张因子(EDRP)引起的cGMP浓度增高;③抑制血栓烷素A2(TXA2)形成,TXA2是血小板活性的强力激动剂;④增强内源性PGI2的作用。本品能减慢麻醉猫和犬心率,对猫冠脉结扎所致心肌缺血有明显防治作用,并能缩小心肌梗死范围。正是上面的药理作用使银杏达莫改善了动脉顺应性,增加细胞变形能力和携氧能力,从而增加缺血组织血流量,提高缺血组织对氧和葡萄糖的利用,从血液流变学指标变化可以看到,银杏达莫有显著降低治疗组全血粘度功能(P〈0.05),说明本药可以改善急性脑梗死病人的高粘状态,银杏黄酮作为一种自由基清除剂,可以保护细胞膜,防止自由基对神经细胞的破环[2],抑制自由基诱导的神经细胞的凋亡,起到抑制血栓形成,保护脑细胞的作用。低分子肝素钠能使抗凝血酶(FⅡa)和X2因子(Fxa)等凝血因子激活,从而发挥凝血作用。两药配伍使用能更好地发挥溶栓及防止血栓再形成,阻止病情进展的作用。本组病例观察表明:治疗组无论在神经功能缺损恢复及临床显效率均高于对照组,且差异显著;血凝系列及血小板检验治疗前后无无明显改变,且无出血倾向,未发现明显毒副作用,因此可以认为两药联用,对进展性脑梗死急性期治疗显效果显著、安全。
参考文献:
[1] 孟家眉,丁铭臣.神经内科临床新进展[M].北京:北京出版社,1994.
[2] Different effects of the constiuents of EGB 761 onapoptosis inrat cerebllar granule cells induced by hydrixyl radials[J].Biochem Mol Biol Intem,1999,47:397-405.
(责任编辑:陈涌涛)
关键词:银杏达莫;低分子肝素钠;进展性脑梗死;疗效
中图分类号:R743文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0048-02
1 资料与方法
1.1 1.1 一般资料
收集2002年6月-2006年5月在我科住院的74例患者。入选标准:符合全国第四次脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准,起病6h后症状仍在进展,病情进行性加重,CT排除脑出血,无意诊障碍。排除标准:明确为心源性脑梗死、消化性溃疡及全身出血史,有近期手术活动性出血及出血倾向者,血小板计数<80×109/L,凝血四项正常。随机分为治疗组与对照组,治疗组36例,男22例,女14例,年龄40-75岁,进展病程平均为25.3h;对照组38例,男20例,女18例,年龄38-74岁,进展病程平均为27 h。两组在年龄、性别、病程及神经功能的缺损方面,经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法
银杏达莫25mL加入生理盐水250mL中静滴,1次/d,连用15d;低分子肝素钠5000U脐周皮下注射,2次/ d,连用7 d。对照组:胞二磷胆碱0.5~0.75g加入氯化钠注射液250mL中静脉输注,1次/d;丹参注射液250mL静脉输注,1次/d,连用15d。两组病人视病情及并发症情况酌用脱水剂、降压药或降糖药等相关口服药物。
1.3 疗效判定
依据全国第四届脑血管病学术会议通过的临床神经功能缺损评分标准,分别在治疗前及后14d评价临床神经功能情况。据临床疗效标准在病后21d按神经功能缺后损计分值的减少进行评定。基本治愈:功能缺损评分减少91%~100%;显效:功能缺损评分减少为46%~90%;有效:功能缺损评分减少18%~45%;无效:功能缺损评分减少17%左右或病情加重甚至死亡。
1.4 统计学方法
治疗前后血液流变学指标及神经功能缺损评分比较采用±s及t检验。临床疗效比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗组与对照组治疗前后的血液流变学指标比较
见表1。
2.2 治疗前后神经功能缺损评分比较
见表面2。
2.3 两组疗效比较
见表面3。
2.4 实验室检查结果及不良反应
治疗前后血凝四项及血小板计数无明显变化,均在正常范围内,所有病例治疗过程中未发现颅内出血及其它脏器出血等不良反应,8例患者出现腹壁注射部位及周围皮下瘀斑,未经特殊处理,停用后自行消失。
3 讨论
脑梗死的发病与血液动力学的改变、血液理化特性及血管壁本身的改变有关,三者相互作用与影响是导致脑梗死发病的主要因素。具体表现:血管病变最常见的是动脉粥样硬化和在此基础上的血栓形成,其次是高血压伴发的脑小动脉硬功化;血液成分的改变,血管病变处内膜粗糙,使血液中的血小板易于附着、积聚并释放更多的促凝血因子。血液成分中脂蛋白、胆固醇、纤维蛋白原等的增加,使血液粘度增高,血液流速缓慢,血液凝固性增高,使血流改变,局部脑组织的血供发生障碍。进展性脑梗死是脑梗死的1种临床类型,是指发病后神经功能缺损症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重,其主要病理为血栓的扩展或再形成及侧支血管的阻塞[1],所以早期治疗抑制血栓进行性形成,防上梗死面积扩大,抢救缺血半暗带,从而使进展症状停止,是影响预后的关键。现代医学研究证实体内血栓调节机制是由前列腺素G2(PGG2)和前列环素H2(PGH2)在血栓素A2(TXA2)合成酶的作用下形成TXA2从而使血小板聚集而形成血栓;另一方面,又可在前列腺I2合成酶作用下转化为前列环素I2(PG2),抑制积蓄栓形成,使血栓溶解。两者相互制约,处于动态平衡状态。银杏达莫注射液,为复方制剂,每5mL(支)含银杏总黄酮4.5～5.5mg、双嘧达莫1.8～2.2mg;银杏总黄酮具有扩张冠脉血管、脑血管,改善脑缺血症状和记忆功能。双嘧达莫能抑制血小板聚集,高浓度(50ug/mL)可抑制血小板释放。作用机制可能为:①抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷,治疗浓度(0.5～1.9μg/dL)时该抑制作用成剂量依赖性。局部腺苷浓度增高,作用于血小板的A2受体,刺激腺苷酸环化酶,使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)增多。通过这一途径,血小板活化因子(PAP)、胶原和二磷酸腺苷(ADP)等刺激引起的血小板聚集得到抑制;②抑制各种组织中的磷酸二酯酶(PDE)。治疗浓度抑制环磷酸鸟苷磷酸二酯酶(cGMP-PDE),对Camp-PDE的抑制作用弱,因而强化内皮舒张因子(EDRP)引起的cGMP浓度增高;③抑制血栓烷素A2(TXA2)形成,TXA2是血小板活性的强力激动剂;④增强内源性PGI2的作用。本品能减慢麻醉猫和犬心率,对猫冠脉结扎所致心肌缺血有明显防治作用,并能缩小心肌梗死范围。正是上面的药理作用使银杏达莫改善了动脉顺应性,增加细胞变形能力和携氧能力,从而增加缺血组织血流量,提高缺血组织对氧和葡萄糖的利用,从血液流变学指标变化可以看到,银杏达莫有显著降低治疗组全血粘度功能(P〈0.05),说明本药可以改善急性脑梗死病人的高粘状态,银杏黄酮作为一种自由基清除剂,可以保护细胞膜,防止自由基对神经细胞的破环[2],抑制自由基诱导的神经细胞的凋亡,起到抑制血栓形成,保护脑细胞的作用。低分子肝素钠能使抗凝血酶(FⅡa)和X2因子(Fxa)等凝血因子激活,从而发挥凝血作用。两药配伍使用能更好地发挥溶栓及防止血栓再形成,阻止病情进展的作用。本组病例观察表明:治疗组无论在神经功能缺损恢复及临床显效率均高于对照组,且差异显著;血凝系列及血小板检验治疗前后无无明显改变,且无出血倾向,未发现明显毒副作用,因此可以认为两药联用,对进展性脑梗死急性期治疗显效果显著、安全。
参考文献:
[1] 孟家眉,丁铭臣.神经内科临床新进展[M].北京:北京出版社,1994.
[2] Different effects of the constiuents of EGB 761 onapoptosis inrat cerebllar granule cells induced by hydrixyl radials[J].Biochem Mol Biol Intem,1999,47:397-405.
(责任编辑:陈涌涛)