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摘要：根据新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金筹资情况和基线调查的结果，制定科学、合理、适度的补偿方案，既要考虑到医疗费用补助的比例，又要兼顾补偿受益面；既要防止因补偿标准定得过高造成基金透支，又要防止补偿标准定得过低，造成基金过多沉淀。
关键词：补偿方案；调整；方法
中图分类号：C931 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）12-0-01
随着新农合筹资标准提高，针对新农合运行中存在的问题，适时调整补偿方案，是新农合管理的一项重要任务。在补偿方案调整前，应进行深入细致的调查研究和充分的科学论证，要充分发挥专家和基层管理人员的作用，广泛征求农民的意见，结合当地实际，实时对补偿方案进行调整。
一、调整基金筹集
调整基金筹集，实际上就是测算人均筹资水平的过程，而筹资水平的高低，一定程度上决定了参合农民获得补偿的最高限值。因此，在认真分析既往新农合筹资水平、补偿情况的基础上，根据当地农村居民的医疗需求、医疗费用水平，结合社会经济发展水平，考虑参合农民的承受能力及各级财务的负担能力，通过确定适宜的补偿比例，预计下一年度将要达到的补偿水平，测算人均筹资标准。2013年，莆田市各级财务补助标准为人均280元，个人缴费60元。农民个人缴费标准应根据当地经济社会发展水平进行合理的确定，使大多农民有经济能力承担个人缴纳的费用，随着经济社会的发展和农民群众对新农合制度认识的提高，在条件成熟的情况下，适当提高农民缴费标准，以增大基金总量，是新农合提高抗风险能力和医疗费用补助水平的有效途径。
二、调整基金分配
新农合基金可根据各地的实际情况分为住院统筹基金、门诊统筹（包括一般门诊、特殊病种大额门诊）和风险基金等几个部分，调整基金分配实际上是对医疗补偿金的重新分配。风险基金从统筹基金中提取，规模不得超过当年统筹基金总额的10%。莆田市的住院统筹基金占提取风险基金后的90%，门诊统筹基金占10%。各地要因地制宜，结合当地实际，合理划分和调整住院、门诊统筹基金分配比例，在筹资水平不断提高的情况下，使新增基金在兼顾提高参合农民受益程度、扩大受益面之间寻找一定平衡。
三、调整补偿范围
县、乡、村不同级别医疗服务机构的基本医疗服务项目和基本用药目录应有所区别，对乡、村两级医疗机构应根据机构功能和技术条件严格界定服务项目和用药范围，原则上不能直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目，机构级别越低，目录范围应越窄。莆田市从2011年就开始明确规定，基层医疗机构只能用466种基药。确定补偿范围，要体现成本、效益原则，首先应把最基本、最有效的诊疗项目纳入补偿范围，而后再根据基金可承受能力逐步扩大补偿范围。根据新农合运行实际，增加或减少基本药物目录中的药品种类、基本诊疗项目的种类等。
四、调整补偿模式
当前，莆田市采取的补偿模式是住院统筹 门诊统筹（包括一般门诊和特殊病种大额门诊）。调整补偿模式时，要根据国家新农合政策规定，因地制宜地进行调整；调整时要注意听取农民的意见和建议，尊重当地农民的意愿；要体现效率原则，基金一定要用在农民最需要、最有效的基本医疗服务，包括诊疗项目药品等方面；要充分利用基金，保证参合农民最大程度受益。
五、调整三个参数
1.补偿比。补偿比是参合农民就医后从新农合基金中获得补偿的部分在所发生的医疗费用中所占的比例。设定补偿比的方式有两种：一是按医疗机构级别设定补偿比。为了调节病人流向，引导参合农民的基本医疗问题能在基层医疗机构解决，通常将较低级别医疗机构的补偿比定得较高，使参合农民尽可能先在较低级别医疗机构就诊；二是按费用段设定补偿比。为了体现新农合的政策目标，对费用越高的部分，补偿比也越大。对住院费用实行按比例补偿的地区，一般对县、乡两级不实行分段补偿，只对县以上实行分段补偿，但要注意分段不宜过多，一般以不超过三段为宜。
2.起付线。起付线是新农合对参合农民进行补偿的医疗费计算起点，住院医疗费用补偿起付线的设置应考虑：起付线应高于平均门诊费用，但不宜定得太高，住院补偿起付线可按照本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2-4倍设置。门诊补偿一般不设门诊起付线。值得注意的一点是：如果把起付线定得太高，会使住院治疗的参合农民不能获得补偿或补偿过低。应利用基线调查的资料，计算住院费用的分布，合理确定起付线，以保证使尽可能多的住院参合患者都能获得补偿。同时也要防止盲目取消起付线的做法，造成门诊转住院，使住院率大幅度上升。
3.封顶线。封顶线是年度内新农合给予参合农民医疗费用补偿的最高额度。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得的补偿金额累计计算，一般设定为全国农村居民年人均纯收入的6倍以上。对住院不宜再设定单次住院补偿封顶线；为防止门诊服务的过度利用，对门诊统筹可设定年门诊补偿封顶线。随着每年农民人均纯收入的增加和筹资水平的提高，封顶线的设置应当进行相应调整。
对补偿比、起付线和封顶线进行调整，需要综合考虑三者之间的相互影响，要综合考虑，不要割裂开来。已有研究表明，当起付线较高时，补偿比的影响就可能较小。补偿比变化，不仅影响补偿基金支出的增减，同时还要影响医疗利用的增减，进一步影响基金支出的增减。
六、其他（增加系数、保险因子等）
保险因子是用来测量医药费用在得到不同水平的补偿后，医疗服务需求增加程度的参数。随着社会经济发展，农民收入增加，健康意识增强，医疗技术进步，物价水平上涨等因素，会使医疗费用逐年增长。增加系统就是用来衡量由于以上因素影响，医疗费用增长的指数。
我们用增加系数来测试医疗费用的这种增长。增加系数综合地反映了除保障制度以外的其它因素对医疗费用的影响。我们可以利用人均医疗费的时间序列数据建立模型来预测医疗费用的增长，可以用上一年度人均卫生总费用的增长率作为增加系数，也可以用各地人均住院费的增长率作为增加系数。若统筹补偿方案没有变化，下一年度新农合补偿支出费应为：上一年的补偿费×（1 增加系数）
补偿方案的调整，首先要全面系统回顾分析本地上一年度基金使用情况，作为下一年度调整补偿标准的有力参考。同时，要深入分析参合农民的医疗消费现状与发展趋势，并剔除不合理因素，合理确定测算所需的基础数据和保险因子，力争得出更切合实际的结果。在分析过程中，既要重视科学方法的运用，也要充分参考管理经办人员和参合农民代表的意见，在全面分析数据和材料的基础上，进行测算，拟定新的补偿方案。
关键词：补偿方案；调整；方法
中图分类号：C931 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）12-0-01
随着新农合筹资标准提高，针对新农合运行中存在的问题，适时调整补偿方案，是新农合管理的一项重要任务。在补偿方案调整前，应进行深入细致的调查研究和充分的科学论证，要充分发挥专家和基层管理人员的作用，广泛征求农民的意见，结合当地实际，实时对补偿方案进行调整。
一、调整基金筹集
调整基金筹集，实际上就是测算人均筹资水平的过程，而筹资水平的高低，一定程度上决定了参合农民获得补偿的最高限值。因此，在认真分析既往新农合筹资水平、补偿情况的基础上，根据当地农村居民的医疗需求、医疗费用水平，结合社会经济发展水平，考虑参合农民的承受能力及各级财务的负担能力，通过确定适宜的补偿比例，预计下一年度将要达到的补偿水平，测算人均筹资标准。2013年，莆田市各级财务补助标准为人均280元，个人缴费60元。农民个人缴费标准应根据当地经济社会发展水平进行合理的确定，使大多农民有经济能力承担个人缴纳的费用，随着经济社会的发展和农民群众对新农合制度认识的提高，在条件成熟的情况下，适当提高农民缴费标准，以增大基金总量，是新农合提高抗风险能力和医疗费用补助水平的有效途径。
二、调整基金分配
新农合基金可根据各地的实际情况分为住院统筹基金、门诊统筹（包括一般门诊、特殊病种大额门诊）和风险基金等几个部分，调整基金分配实际上是对医疗补偿金的重新分配。风险基金从统筹基金中提取，规模不得超过当年统筹基金总额的10%。莆田市的住院统筹基金占提取风险基金后的90%，门诊统筹基金占10%。各地要因地制宜，结合当地实际，合理划分和调整住院、门诊统筹基金分配比例，在筹资水平不断提高的情况下，使新增基金在兼顾提高参合农民受益程度、扩大受益面之间寻找一定平衡。
三、调整补偿范围
县、乡、村不同级别医疗服务机构的基本医疗服务项目和基本用药目录应有所区别，对乡、村两级医疗机构应根据机构功能和技术条件严格界定服务项目和用药范围，原则上不能直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目，机构级别越低，目录范围应越窄。莆田市从2011年就开始明确规定，基层医疗机构只能用466种基药。确定补偿范围，要体现成本、效益原则，首先应把最基本、最有效的诊疗项目纳入补偿范围，而后再根据基金可承受能力逐步扩大补偿范围。根据新农合运行实际，增加或减少基本药物目录中的药品种类、基本诊疗项目的种类等。
四、调整补偿模式
当前，莆田市采取的补偿模式是住院统筹 门诊统筹（包括一般门诊和特殊病种大额门诊）。调整补偿模式时，要根据国家新农合政策规定，因地制宜地进行调整；调整时要注意听取农民的意见和建议，尊重当地农民的意愿；要体现效率原则，基金一定要用在农民最需要、最有效的基本医疗服务，包括诊疗项目药品等方面；要充分利用基金，保证参合农民最大程度受益。
五、调整三个参数
1.补偿比。补偿比是参合农民就医后从新农合基金中获得补偿的部分在所发生的医疗费用中所占的比例。设定补偿比的方式有两种：一是按医疗机构级别设定补偿比。为了调节病人流向，引导参合农民的基本医疗问题能在基层医疗机构解决，通常将较低级别医疗机构的补偿比定得较高，使参合农民尽可能先在较低级别医疗机构就诊；二是按费用段设定补偿比。为了体现新农合的政策目标，对费用越高的部分，补偿比也越大。对住院费用实行按比例补偿的地区，一般对县、乡两级不实行分段补偿，只对县以上实行分段补偿，但要注意分段不宜过多，一般以不超过三段为宜。
2.起付线。起付线是新农合对参合农民进行补偿的医疗费计算起点，住院医疗费用补偿起付线的设置应考虑：起付线应高于平均门诊费用，但不宜定得太高，住院补偿起付线可按照本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2-4倍设置。门诊补偿一般不设门诊起付线。值得注意的一点是：如果把起付线定得太高，会使住院治疗的参合农民不能获得补偿或补偿过低。应利用基线调查的资料，计算住院费用的分布，合理确定起付线，以保证使尽可能多的住院参合患者都能获得补偿。同时也要防止盲目取消起付线的做法，造成门诊转住院，使住院率大幅度上升。
3.封顶线。封顶线是年度内新农合给予参合农民医疗费用补偿的最高额度。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得的补偿金额累计计算，一般设定为全国农村居民年人均纯收入的6倍以上。对住院不宜再设定单次住院补偿封顶线；为防止门诊服务的过度利用，对门诊统筹可设定年门诊补偿封顶线。随着每年农民人均纯收入的增加和筹资水平的提高，封顶线的设置应当进行相应调整。
对补偿比、起付线和封顶线进行调整，需要综合考虑三者之间的相互影响，要综合考虑，不要割裂开来。已有研究表明，当起付线较高时，补偿比的影响就可能较小。补偿比变化，不仅影响补偿基金支出的增减，同时还要影响医疗利用的增减，进一步影响基金支出的增减。
六、其他（增加系数、保险因子等）
保险因子是用来测量医药费用在得到不同水平的补偿后，医疗服务需求增加程度的参数。随着社会经济发展，农民收入增加，健康意识增强，医疗技术进步，物价水平上涨等因素，会使医疗费用逐年增长。增加系统就是用来衡量由于以上因素影响，医疗费用增长的指数。
我们用增加系数来测试医疗费用的这种增长。增加系数综合地反映了除保障制度以外的其它因素对医疗费用的影响。我们可以利用人均医疗费的时间序列数据建立模型来预测医疗费用的增长，可以用上一年度人均卫生总费用的增长率作为增加系数，也可以用各地人均住院费的增长率作为增加系数。若统筹补偿方案没有变化，下一年度新农合补偿支出费应为：上一年的补偿费×（1 增加系数）
补偿方案的调整，首先要全面系统回顾分析本地上一年度基金使用情况，作为下一年度调整补偿标准的有力参考。同时，要深入分析参合农民的医疗消费现状与发展趋势，并剔除不合理因素，合理确定测算所需的基础数据和保险因子，力争得出更切合实际的结果。在分析过程中，既要重视科学方法的运用，也要充分参考管理经办人员和参合农民代表的意见，在全面分析数据和材料的基础上，进行测算，拟定新的补偿方案。