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摘要：目的：探讨异位于盆腹腔IUD（宫内节育器）的方法。方法：回顾性分析17例全部异位于盆腹腔IUD的患者经阴道后穹窿IUD取出术。结果：17例患者一次手术成功率100%，其中有5例患者IUD异位于阴道后穹隆，未用X线帮助，仅切开后穹窿便取出IUD，2例IUD异位于腹腔被腹膜包裹，用宫腔异物钳钳取，其余IUD均异位于盆腔，均用取环钩取出。手术时间平均10.0 ±5.0分钟，平均10min，术中出血10ml ±3ml，术后体温均在36.5-37.2℃之间。结论异位于腹腔IUD 经阴道后穹窿取出术是一种安全可行、更加理想的微创术式，易于掌握，费用低，易被患者接受、避免医疗纠纷，是异位于腹腔IUD取出的理想方法。
关键词：阴道后穹窿；透视；腹腔异位 IUD；取出
IUD离开正常子宫腔称宫内节育器异位，包括IUD部分或全部嵌入子宫肌层或异位于腹腔阔韧带。近年来IUD异位屡见不鲜，给患者及医务人员均带来很大精神压力，看似一个小问题，往往由此造成巨大的身体或经济损失。经过什么途径，采取怎样的方法取出异位于腹腔的IUD把损失降低到最小，也最能让患者接受，值得临床医生认真思考，近年来笔者采用经阴道后穹窿取出方法，巧妙运用金属在X线下现象清新的特点，经阴道后穹隆小切口这一隐蔽微创方法成功取出异位于腹腔IUD取得意想不到的结果，巧妙的解决了这一棘手问题。现就 17例异位于盆腹腔IUD的患者经阴道后穹窿IUD成功取出报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 2004--2011收治的17例腹腔异位IUD患者，年龄20-45岁（平均30岁），未婚4人，有生育史13人，其中有下腹手术史4人。放置节育器术中发现节育器穿孔置于腹腔9人，因停经检查发现妊娠同时发现IUD异位于腹腔5人，体检发现IUD异位于腹腔1人，因盆腔炎诊检查2人。以上17例患者IUD均完全异位于盆腹腔。其中环形节育器9枚，爱母环4枚，γ-IUD2枚，T形IUD2枚。
1.2手术方法
1.2.1术前准备
充分了解病史，包括发现IUD异位的时间，是术时还是术后。IUD异位是全部位于腹腔还是部分位于腹腔，是否有嵌对于子宫的情况，患者IUD放置术后恢复情况，病情是否稳定，是否有活动性出血。除此还需常规检查盆腔B超，血，尿常规、凝血功能，白带检查等，有无盆腔积液，积液量有多少。仔细观察患者生命体征是否正常、稳定等，盆腔内生殖器管状况，有无活动性腹腔出血、有无邻近脏器损伤等情况。
1.2.2手术经过（1），截石位，常规外阴、阴道消毒、铺巾，窥器暴露子宫颈。（2）静脉推注丙泊酚（3）用宫颈钳向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹隆。（4）再次碘伏消毒阴道穹窿部，在后穹隆中央或稍偏IUD处，距离阴道宫颈交界约1cm处横行切开阴道穹窿处阴道壁0.5cm—1.0cm。（5）用改造后的取环器（将取环钩的钩端打磨成园钝形，防止因锐利而损伤脏器），打开普通X线透视机，IUD位置、形状清晰可见。钩取异位于腹腔的IUD，轻拉至切口处，难于勾取者可用宫腔异物钳钳取，如有大网包裹，稍稍分离，必要时结扎大网出血处取出IUD。（6）观察有无出血 切口无活动性出血者可不缝合，有出血者可予2-0吸收线缝合止血。（7）对有盆腔积液者，使积液尽量流净，观察其性质，有陈旧性血块者，用小卵圆钳取出血块。必要时应自切口放入橡皮引流管，不或缝合切口。
1.2.3 术后处理：根据病情用抗生素，缩宫素，米索前列醇及止血药，共3天，观察生命体征无异常出院。
结果5例患者自后穹窿就可触及IUD，切开后穹窿，直接取出，2例T形IUD异位于腹腔被腹膜包裹，用宫腔异物钳钳取出时网膜有出血，予以结扎止血，其余10例患者IUD均异位于盆腔，均用改造后的取环器一次取出IUD，无粘连。成功率100%，手术时间10.0 ±4.0分钟，平均10min，术中出血5ml+3ml，术后体温均在36.5-37.2℃之间，术后无需用镇痛剂，无切口感染。术后进普食，无其他它发症。术后9例输用抗生素48h，其余皆口服抗生素，住院时间1-3天，平均2天。术后1-2个月随访，均无特殊不适。
3讨论
3.1 IUD 异位的诊断
3.1.1 详细询问患者病史、IUD放置时间，放置时顺利程度。并查体。
3.1.2 IUD异位原因：（1）子宫穿孔，操作不当将IUD放到子宫腔外，（2）节育器过大、过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成IUD逐渐移位达宫腔况[1]
3.1.3 辅助检查：超声检查IUD是否在宫内，X线透视下用子宫探针置入宫腔，如果不能与IUD重叠说明IUD异位。子宫输卵管碘油造影或盆腔气腹双重造影，后者可正确定位IUD所在位置，CT检查较准确定位，宫腔镜检查能直接观察，检查宫腔内IUD情况[2]。
3.2 后穹隆取出IUD适应症 异位异位于腹腔IUD而无禁忌症者。
3.3禁忌症（1）IUD未异位于腹腔者。（2）IUD虽异位于腹腔，但有明显因子宫穿孔引起活动性出血不能止血者。（3）急性盆腔炎。（4）内生殖器损伤出血保守治疗不能控制者。
3.4 术中监视
用普通X线机，在后穹隆切开后取IUD时打开可准确引导取器。
3.5 术式评价
取出异位于腹腔的IUD方法多种，直接开腹取出，技巧低，一般低年资医师即可开展，但患者难以接受，有时医疗纠纷难免，处理棘手；腹腔镜下取器，费用高，操作技术要求也高，一般医院难以开展及推广；经腹小切口取出，仍需自腹壁切开，同样让患者不易接受，不完全符合微创理念。而自阴道后穹窿切开取器，属微创手术，是最理想途径，切口隐蔽，术后无外部瘢痕。患者乐于接受。
IUD放置于腹腔多发生于术时子宫穿孔，其发生率约1：350～2500[4]，尤其是哺乳期妇女，子宫较软，宫腔操作易穿孔。一般穿孔部位多发生在宫底部，因此处多无大的血管，肌层也较厚，常不会大量出血，一般用缩宫素，止血药等处理后多有效，多可痊愈。而异位IUD通常无症状，多在随访、带器妊娠或取器时发现，但应尽早取出[5]。
值得注意得是，（1）由于IUD形态不一，钩取不便时，也可用宫腔异物钳钳取IUD。（2）后穹隆切开时，深度要适当，一般为2～3cm，注意不要损伤直肠，必要时用手指伸入直肠作引导。有积液者可先穿刺，必要时引流物送作细菌培养和药物敏感试验。穿刺后引导切开后穹窿。（3）后穹窿切开需要要有经验的医师操作，防止损失临近脏器。（4）应根据患者具体情况决定是否需住院治疗，一般情况良好时，可在门诊处理，不需住院。（5）如果是放置IUD手术当时发现异位。一般等治疗3天，待病情稳定后再行取出术。对于急性活动性出血者应及时剖腹探查。
参考文献：
[1]乐杰，放置宫内节育器的并发症，妇产科学，北京，人民卫生出版社，2008，366
[2.4]曹泽毅.宫内节育器的作用及并发者症.中华妇科产学，北京，人民卫生出版社，200，2687
[3]关明辉、李坚.计划生育手术与脏器创伤.实用妇产科杂志，2005，（21）：446.
[5]刘新民.关于放置IUD的并发症及处理.妇产科手术学，北京，人民卫生出版社，2004，1013-1014
关键词：阴道后穹窿；透视；腹腔异位 IUD；取出
IUD离开正常子宫腔称宫内节育器异位，包括IUD部分或全部嵌入子宫肌层或异位于腹腔阔韧带。近年来IUD异位屡见不鲜，给患者及医务人员均带来很大精神压力，看似一个小问题，往往由此造成巨大的身体或经济损失。经过什么途径，采取怎样的方法取出异位于腹腔的IUD把损失降低到最小，也最能让患者接受，值得临床医生认真思考，近年来笔者采用经阴道后穹窿取出方法，巧妙运用金属在X线下现象清新的特点，经阴道后穹隆小切口这一隐蔽微创方法成功取出异位于腹腔IUD取得意想不到的结果，巧妙的解决了这一棘手问题。现就 17例异位于盆腹腔IUD的患者经阴道后穹窿IUD成功取出报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 2004--2011收治的17例腹腔异位IUD患者，年龄20-45岁（平均30岁），未婚4人，有生育史13人，其中有下腹手术史4人。放置节育器术中发现节育器穿孔置于腹腔9人，因停经检查发现妊娠同时发现IUD异位于腹腔5人，体检发现IUD异位于腹腔1人，因盆腔炎诊检查2人。以上17例患者IUD均完全异位于盆腹腔。其中环形节育器9枚，爱母环4枚，γ-IUD2枚，T形IUD2枚。
1.2手术方法
1.2.1术前准备
充分了解病史，包括发现IUD异位的时间，是术时还是术后。IUD异位是全部位于腹腔还是部分位于腹腔，是否有嵌对于子宫的情况，患者IUD放置术后恢复情况，病情是否稳定，是否有活动性出血。除此还需常规检查盆腔B超，血，尿常规、凝血功能，白带检查等，有无盆腔积液，积液量有多少。仔细观察患者生命体征是否正常、稳定等，盆腔内生殖器管状况，有无活动性腹腔出血、有无邻近脏器损伤等情况。
1.2.2手术经过（1），截石位，常规外阴、阴道消毒、铺巾，窥器暴露子宫颈。（2）静脉推注丙泊酚（3）用宫颈钳向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹隆。（4）再次碘伏消毒阴道穹窿部，在后穹隆中央或稍偏IUD处，距离阴道宫颈交界约1cm处横行切开阴道穹窿处阴道壁0.5cm—1.0cm。（5）用改造后的取环器（将取环钩的钩端打磨成园钝形，防止因锐利而损伤脏器），打开普通X线透视机，IUD位置、形状清晰可见。钩取异位于腹腔的IUD，轻拉至切口处，难于勾取者可用宫腔异物钳钳取，如有大网包裹，稍稍分离，必要时结扎大网出血处取出IUD。（6）观察有无出血 切口无活动性出血者可不缝合，有出血者可予2-0吸收线缝合止血。（7）对有盆腔积液者，使积液尽量流净，观察其性质，有陈旧性血块者，用小卵圆钳取出血块。必要时应自切口放入橡皮引流管，不或缝合切口。
1.2.3 术后处理：根据病情用抗生素，缩宫素，米索前列醇及止血药，共3天，观察生命体征无异常出院。
结果5例患者自后穹窿就可触及IUD，切开后穹窿，直接取出，2例T形IUD异位于腹腔被腹膜包裹，用宫腔异物钳钳取出时网膜有出血，予以结扎止血，其余10例患者IUD均异位于盆腔，均用改造后的取环器一次取出IUD，无粘连。成功率100%，手术时间10.0 ±4.0分钟，平均10min，术中出血5ml+3ml，术后体温均在36.5-37.2℃之间，术后无需用镇痛剂，无切口感染。术后进普食，无其他它发症。术后9例输用抗生素48h，其余皆口服抗生素，住院时间1-3天，平均2天。术后1-2个月随访，均无特殊不适。
3讨论
3.1 IUD 异位的诊断
3.1.1 详细询问患者病史、IUD放置时间，放置时顺利程度。并查体。
3.1.2 IUD异位原因：（1）子宫穿孔，操作不当将IUD放到子宫腔外，（2）节育器过大、过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成IUD逐渐移位达宫腔况[1]
3.1.3 辅助检查：超声检查IUD是否在宫内，X线透视下用子宫探针置入宫腔，如果不能与IUD重叠说明IUD异位。子宫输卵管碘油造影或盆腔气腹双重造影，后者可正确定位IUD所在位置，CT检查较准确定位，宫腔镜检查能直接观察，检查宫腔内IUD情况[2]。
3.2 后穹隆取出IUD适应症 异位异位于腹腔IUD而无禁忌症者。
3.3禁忌症（1）IUD未异位于腹腔者。（2）IUD虽异位于腹腔，但有明显因子宫穿孔引起活动性出血不能止血者。（3）急性盆腔炎。（4）内生殖器损伤出血保守治疗不能控制者。
3.4 术中监视
用普通X线机，在后穹隆切开后取IUD时打开可准确引导取器。
3.5 术式评价
取出异位于腹腔的IUD方法多种，直接开腹取出，技巧低，一般低年资医师即可开展，但患者难以接受，有时医疗纠纷难免，处理棘手；腹腔镜下取器，费用高，操作技术要求也高，一般医院难以开展及推广；经腹小切口取出，仍需自腹壁切开，同样让患者不易接受，不完全符合微创理念。而自阴道后穹窿切开取器，属微创手术，是最理想途径，切口隐蔽，术后无外部瘢痕。患者乐于接受。
IUD放置于腹腔多发生于术时子宫穿孔，其发生率约1：350～2500[4]，尤其是哺乳期妇女，子宫较软，宫腔操作易穿孔。一般穿孔部位多发生在宫底部，因此处多无大的血管，肌层也较厚，常不会大量出血，一般用缩宫素，止血药等处理后多有效，多可痊愈。而异位IUD通常无症状，多在随访、带器妊娠或取器时发现，但应尽早取出[5]。
值得注意得是，（1）由于IUD形态不一，钩取不便时，也可用宫腔异物钳钳取IUD。（2）后穹隆切开时，深度要适当，一般为2～3cm，注意不要损伤直肠，必要时用手指伸入直肠作引导。有积液者可先穿刺，必要时引流物送作细菌培养和药物敏感试验。穿刺后引导切开后穹窿。（3）后穹窿切开需要要有经验的医师操作，防止损失临近脏器。（4）应根据患者具体情况决定是否需住院治疗，一般情况良好时，可在门诊处理，不需住院。（5）如果是放置IUD手术当时发现异位。一般等治疗3天，待病情稳定后再行取出术。对于急性活动性出血者应及时剖腹探查。
参考文献：
[1]乐杰，放置宫内节育器的并发症，妇产科学，北京，人民卫生出版社，2008，366
[2.4]曹泽毅.宫内节育器的作用及并发者症.中华妇科产学，北京，人民卫生出版社，200，2687
[3]关明辉、李坚.计划生育手术与脏器创伤.实用妇产科杂志，2005，（21）：446.
[5]刘新民.关于放置IUD的并发症及处理.妇产科手术学，北京，人民卫生出版社，2004，1013-1014