论文部分内容阅读
【中图分类号】R972【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】目的：探讨脂蛋白a（LP（a））在预测稳定型心绞痛患者支架植入术后心血管事件发生的作用。方法：选取我院确诊为稳定型心绞痛并行支架植入术治疗的患者100例，根据LP（a）浓度高低分成LP（a）≥300 mg/L组即A组56例和LP（a）<300 mg/L组即B组44例。观察术后6个月两组患者有无心肌梗死、静息心绞痛、死亡等不良心血管事件，应用统计学方法对所得结果进行统计学分析。结果：A组患者不良心血管事件发生率为28.6%，与B组4.5%发生率相比，差异有统计学意义（P<0.01）。其中以静息心绞痛为主，达21.4%，心肌梗死率为5.4%，死亡例数为1例。结论：LP（a）是支架植入术预后的评价指标之一，对冠心病患者术后6个月内的预后有强烈的预测价值。
【关键词】脂蛋白a；稳定型心绞痛；支架植入术；心血管事件
【Abstract】 Objective： To explore the value of preprocedural serum levels of lipoprotein（a） in predicting cardiovascular events in patients with stable angina. Methods： 100 cases of stable angina patients were selected in hospital. They were divided into group A （56cases） and group B （55cases） according to the concentration of LP（a）. LP（a）≥300 mg/L in Group A and LP（a）<300 mg/L in group B. Cardiovascular events of myocardial infarction， angina at rest， death rate were observed after the operation in 6 months. And the statistical analysis was used to compare the results of the two groups. Results： Adverse cardiovascular events in group A was 28.6%， difference was statistically significant （P <0.01） compared with 4.5% incidence in group B. Resting angina was the main event which up to 21.4%， myocardial infarction rate was 5.4%， and only one death. Conclusion： LP （a） is one of the prognostic evaluation in implant stents. There is a strong predictive value in the prognosis of patients with coronary heart disease within six months .
【Key words】Lipoprotein a； stable angina； stenting； cardiovascular events
随着人们生活水平的不断提高，冠心病的发病率呈逐年增加趋势。自 1986 年 Sigwant 首先将冠状动脉支架植入术应用于临床以来，冠心病的治疗已进入介入时代，其临床应用得到迅速发展。虽然冠状动脉支架植入术显著提高了冠脉介入治疗效果，但支架术后冠脉内血栓形成、支架内再狭窄等仍是导致支架术后主要不良心脏事件的主要原因。脂蛋白（LP）（a）为一种特殊脂蛋白，其在人体内不受饮食、运动、吸烟、年龄等因素影响，主要由遗传因素决定[1]。LP（a）升高与冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性疾病密切相关，从遗传学到流行病学的研究均强烈支持高血浆浓度的 Lp（a）与动脉粥样硬化疾病具有相关性，认为高血浆浓度的 Lp（a）是早发心血管疾病的独立危险因素之一[2-3]。本文旨在探讨脂蛋白a在预测稳定型心绞痛患者支架植入术后心血管事件发生的作用。
1 试验对象和方法
1.1 试验对象
1.1.1 入选标准
选取2013年1月-2014年1月在我院收治的经冠状动脉造影证实有明显冠脉狭窄并给与支架植入术的冠心病稳定型心绞痛患者100例，其中男59例，女41例，平均年龄（62.1±8.75）岁。其临床诊断和支架植入术均符合以下标准：
稳定型心绞痛：即稳定劳力型心绞痛，指劳累性心绞痛发作的性质在 1～3个月内并未改变，每日和每周发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变。
支架植入术指征：根据ACC/AHA/SCAI /ESC2005 PCI 指南左主干狭窄>50%，其他主要血管狭窄≥75%，对于临界病变结合患者病史特点有缺血证据，并排除有支架术禁忌症的患者。
1.1.2 排除标准
（1）合并其他心脏病，如扩张性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、风湿性心脏病和甲亢性心肌病等；
（2）不稳定型心绞痛及 1 个月内发生过急性心肌梗死；
（3）既往有 PTCA 或支架术史；
（4）肝肾功能异常；
（5）合并出血性疾病、感染、恶性肿瘤、血液系统和免疫系统等疾病。 1.2 试验方法
所有患者均接受冠心病的常规治疗，在行冠状动脉支架术前服用负荷量肠溶阿司匹林和氯吡格雷各 300mg。术中给予普通肝素 100u/kg，并根据手术时间调整肝素用量；狭窄病变在进行球囊扩张后依据血管直径植入相应大小尺寸的支架，通过多体位投照确定支架充分膨胀并植入成功。
在支架术当天清晨采集所有患者空腹静脉血，检测其LP（a）含量，同时常规检测血脂、肝肾功能，检测系统为全自动生化分析仪迈瑞BS-2000M，试剂和校准品均来自迈瑞公司。根据LP（a）结果将所有患者分为LP（a）≥300 mg/L组即A组和LP（a）<300mg/L[1的5] 即B组，其中A组56例，男34例，女22例，平均年龄（61.7±9.12）岁。B组44例，男25例，女19例，平均年龄（62.6±8.57）岁。两组在年龄、性别、平均血压、糖尿病患病率、吸烟率、肥胖率等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体数据详见表1。观察术后6个月有无心肌梗死、静息心绞痛、死亡等不良心血管事件发生。
1.3 统计学方法
本研究应用SPSS18.0统计软件对资料进行统计分析，患者一般资料中正态分布的计量资料用均数±标准差（X±SD）进行描述；两组患者一般情况间差异比较采用t检验，术后不良事件及冠脉再狭窄发生率间差异的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有显著性统计学意义。
2 结果
A组患者不良心血管事件发生率为28.6%，与B组4.5%相比，差异有统计学意义（P<0.01）。其中以静息心绞痛为主，达21.4%，心肌梗死率为5.4%，死亡例数为1例。具体数据详见表2。三种不良事件发生率在A组均高于B组，变化差异的比较详见图1。
3 讨论
心血管疾病是目前人类首位的疾病死亡原因，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病已成为大部分西方国家首要致死、致残因素[4]。近二十年来，冠脉介入再血管化治疗己成为冠心病患者重要的治疗手段。冠心病患者冠脉介入治疗（PCI） 可有效恢复冠脉血流，降低冠脉再血管化和改善临床预后[5]。
LP（a）由胆固醇、磷脂、载脂蛋白B100和载脂蛋白（Apo）（a）组成，其中Apo（a）与纤维酶原有75%～85%的氨基酸序列相似，都有疏水性三酞甘油和胆固醇醋的核心，表面有胆固醇和磷脂包裹，上嵌有亲水性载脂蛋白，所以二者特异性较相似[6]。另外，它是一种高分子量糖蛋白，分子量大小为250 000～838 000，LP（a）有34种不同的异质体，这种异质性决定了它的血浆浓度变化，在Apo（a）的分子量与LP（a）血浆浓度之间存在着明显的负相关。大量研究[7-8]表明，Lp（a）不仅与冠心病的发病有关，还与冠状动脉病变程度呈正相关，病变血管越多、范围越大、程度越重，Lp（a）在血中的浓度越高。本文结果还显示，高浓度LP（a）是冠心病患者支架术后6个月心血管主要不良事件发生的危险因素。LP（a）≥300 mg/L患者支架术后6个月心血管不良事件发生率达28.6%，与LP（a）<300 mg/L术后患者相比，差异有统计学意义（P<0.01）。分析原因可能为： 支架术后，内皮完整性破坏，LP （a）更易于支架内定位。 内皮细胞受损后，LP（a）促进可溶性黏附分子-1和E-选择素等的表达，增强白细胞黏附及加强局部炎症。另外，内皮细胞受损，使血管壁通透性增加，LP（a）经受体或非受体途径进入人内皮细胞，胶原、糖化蛋白等介质成分形成复合物，被巨噬细胞吞噬，并发生胆固醇脂化，形成泡沫细胞，加速动脉粥样硬化形成。LP （a）与纤溶酶原有高度同源性，能抑制纤溶酶原转化为纤溶酶。Lp（a）是纤溶酶原激动剂的抑制剂，可以增加纤溶酶原激动剂抑制因子活性，阻止纤维蛋白溶解，导致血栓形成[9]。
本文结果中支架植入术后6个月内有1例患者死亡，其LP（a）含量达800mg/L，明显高于正常值。高浓度LP（a）支架植入术患者主要不良事件发生率均高于低浓度组。这与Kamstrup等[10]对483例行支架植入术的稳定或不稳定冠脉综合征的患者进行了3年随访，高浓度LP （a）与支架植入术后晚期不良心脏事件独立相关结果较一致。由此可见，LP（a）可作为支架植入术预后的评价指标之一，其对于支架植入术是否会发生不良心血管事件具一定的预测价值。
冠脉支架术后的不良心血管事件已成为心血管病学界研究的热点问题，目前还缺乏冠心病患者冠脉支架术后预后因子的大规模的前瞻性研究，所以按照循证医学的思想，开展大规模、多方向的预后因子的检测是我们下一步工作的方向之一。
参考文献
[1]孙威. 血清脂蛋白（a）与冠状动脉病变程度及心肌梗死的关系[J]. 中华实用诊断及治疗杂志， 2010， 24（7）： 638-640.
[2] Nordestgaard BG， Chapman MJ， Ray K， etc Lipoprotein（a） as a cardiovascular risk factor： current status[J]. Eur Heart J， 2010， 31（23）： 2844-53.
[3] 危春英， 王梦洪， 魏云峰， 等. 脂蛋白 a 与冠状动脉支架术后再狭窄的相关性研究[J]. 临床心血管病杂志， 2009， 25（7）： 550-551.
[4] Kaptoge S， Di Angelantonio E， Lowe G， Pepys MB， Thompson SG， Collins R， etc. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease， stroke， and mortality： an individual participant meta-analysis[J]. Lancet， 2010， 375： 132–40.
[5] 曹国良， 乔永芳， 戴蓉芳， 等. 老年冠心病支架植入术前后血清IL-6，TNF-A水平改变的临床意义[J]. 实用诊断与治疗杂志， 2006， 20（8）： 565-567.
[6] 陈红英， 常学伟， 夏艳丽. 急性心肌梗死患者脂蛋白（a）与冠状动脉病变程度的关系[J]. 临床荟萃， 2011， 26（1）： 10-12.
[7] 李牧薇， 沈玉祥. 脂蛋白a与血栓形成[J]. 心血管病学进展， 2003， 24（4）： 252-253.
[8] 潘巍巍. 超敏C反应蛋白与动脉粥样硬化的研究进展[J]. 中国心血管病研究， 2007， 5（12）： 940-943.29.
[9] Buechler C， Vllrich H. Lipoprotein （a） up -regulates the expression of the plasminogen activator inhibitor 2 in human blood monocytes[J]. Blood， 2001，97 （4）： 981-986.
[10] Pia R， Kamstrup， Marianne Benn. Extreme lipoprotein（a） levels and Risk of Myocardial Infarction in the General Population： The Copenhagen City Heart Study. Circulation， 2008， 117： 176-184.
【摘要】目的：探讨脂蛋白a（LP（a））在预测稳定型心绞痛患者支架植入术后心血管事件发生的作用。方法：选取我院确诊为稳定型心绞痛并行支架植入术治疗的患者100例，根据LP（a）浓度高低分成LP（a）≥300 mg/L组即A组56例和LP（a）<300 mg/L组即B组44例。观察术后6个月两组患者有无心肌梗死、静息心绞痛、死亡等不良心血管事件，应用统计学方法对所得结果进行统计学分析。结果：A组患者不良心血管事件发生率为28.6%，与B组4.5%发生率相比，差异有统计学意义（P<0.01）。其中以静息心绞痛为主，达21.4%，心肌梗死率为5.4%，死亡例数为1例。结论：LP（a）是支架植入术预后的评价指标之一，对冠心病患者术后6个月内的预后有强烈的预测价值。
【关键词】脂蛋白a；稳定型心绞痛；支架植入术；心血管事件
【Abstract】 Objective： To explore the value of preprocedural serum levels of lipoprotein（a） in predicting cardiovascular events in patients with stable angina. Methods： 100 cases of stable angina patients were selected in hospital. They were divided into group A （56cases） and group B （55cases） according to the concentration of LP（a）. LP（a）≥300 mg/L in Group A and LP（a）<300 mg/L in group B. Cardiovascular events of myocardial infarction， angina at rest， death rate were observed after the operation in 6 months. And the statistical analysis was used to compare the results of the two groups. Results： Adverse cardiovascular events in group A was 28.6%， difference was statistically significant （P <0.01） compared with 4.5% incidence in group B. Resting angina was the main event which up to 21.4%， myocardial infarction rate was 5.4%， and only one death. Conclusion： LP （a） is one of the prognostic evaluation in implant stents. There is a strong predictive value in the prognosis of patients with coronary heart disease within six months .
【Key words】Lipoprotein a； stable angina； stenting； cardiovascular events
随着人们生活水平的不断提高，冠心病的发病率呈逐年增加趋势。自 1986 年 Sigwant 首先将冠状动脉支架植入术应用于临床以来，冠心病的治疗已进入介入时代，其临床应用得到迅速发展。虽然冠状动脉支架植入术显著提高了冠脉介入治疗效果，但支架术后冠脉内血栓形成、支架内再狭窄等仍是导致支架术后主要不良心脏事件的主要原因。脂蛋白（LP）（a）为一种特殊脂蛋白，其在人体内不受饮食、运动、吸烟、年龄等因素影响，主要由遗传因素决定[1]。LP（a）升高与冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性疾病密切相关，从遗传学到流行病学的研究均强烈支持高血浆浓度的 Lp（a）与动脉粥样硬化疾病具有相关性，认为高血浆浓度的 Lp（a）是早发心血管疾病的独立危险因素之一[2-3]。本文旨在探讨脂蛋白a在预测稳定型心绞痛患者支架植入术后心血管事件发生的作用。
1 试验对象和方法
1.1 试验对象
1.1.1 入选标准
选取2013年1月-2014年1月在我院收治的经冠状动脉造影证实有明显冠脉狭窄并给与支架植入术的冠心病稳定型心绞痛患者100例，其中男59例，女41例，平均年龄（62.1±8.75）岁。其临床诊断和支架植入术均符合以下标准：
稳定型心绞痛：即稳定劳力型心绞痛，指劳累性心绞痛发作的性质在 1～3个月内并未改变，每日和每周发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变。
支架植入术指征：根据ACC/AHA/SCAI /ESC2005 PCI 指南左主干狭窄>50%，其他主要血管狭窄≥75%，对于临界病变结合患者病史特点有缺血证据，并排除有支架术禁忌症的患者。
1.1.2 排除标准
（1）合并其他心脏病，如扩张性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、风湿性心脏病和甲亢性心肌病等；
（2）不稳定型心绞痛及 1 个月内发生过急性心肌梗死；
（3）既往有 PTCA 或支架术史；
（4）肝肾功能异常；
（5）合并出血性疾病、感染、恶性肿瘤、血液系统和免疫系统等疾病。 1.2 试验方法
所有患者均接受冠心病的常规治疗，在行冠状动脉支架术前服用负荷量肠溶阿司匹林和氯吡格雷各 300mg。术中给予普通肝素 100u/kg，并根据手术时间调整肝素用量；狭窄病变在进行球囊扩张后依据血管直径植入相应大小尺寸的支架，通过多体位投照确定支架充分膨胀并植入成功。
在支架术当天清晨采集所有患者空腹静脉血，检测其LP（a）含量，同时常规检测血脂、肝肾功能，检测系统为全自动生化分析仪迈瑞BS-2000M，试剂和校准品均来自迈瑞公司。根据LP（a）结果将所有患者分为LP（a）≥300 mg/L组即A组和LP（a）<300mg/L[1的5] 即B组，其中A组56例，男34例，女22例，平均年龄（61.7±9.12）岁。B组44例，男25例，女19例，平均年龄（62.6±8.57）岁。两组在年龄、性别、平均血压、糖尿病患病率、吸烟率、肥胖率等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体数据详见表1。观察术后6个月有无心肌梗死、静息心绞痛、死亡等不良心血管事件发生。
1.3 统计学方法
本研究应用SPSS18.0统计软件对资料进行统计分析，患者一般资料中正态分布的计量资料用均数±标准差（X±SD）进行描述；两组患者一般情况间差异比较采用t检验，术后不良事件及冠脉再狭窄发生率间差异的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有显著性统计学意义。
2 结果
A组患者不良心血管事件发生率为28.6%，与B组4.5%相比，差异有统计学意义（P<0.01）。其中以静息心绞痛为主，达21.4%，心肌梗死率为5.4%，死亡例数为1例。具体数据详见表2。三种不良事件发生率在A组均高于B组，变化差异的比较详见图1。
3 讨论
心血管疾病是目前人类首位的疾病死亡原因，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病已成为大部分西方国家首要致死、致残因素[4]。近二十年来，冠脉介入再血管化治疗己成为冠心病患者重要的治疗手段。冠心病患者冠脉介入治疗（PCI） 可有效恢复冠脉血流，降低冠脉再血管化和改善临床预后[5]。
LP（a）由胆固醇、磷脂、载脂蛋白B100和载脂蛋白（Apo）（a）组成，其中Apo（a）与纤维酶原有75%～85%的氨基酸序列相似，都有疏水性三酞甘油和胆固醇醋的核心，表面有胆固醇和磷脂包裹，上嵌有亲水性载脂蛋白，所以二者特异性较相似[6]。另外，它是一种高分子量糖蛋白，分子量大小为250 000～838 000，LP（a）有34种不同的异质体，这种异质性决定了它的血浆浓度变化，在Apo（a）的分子量与LP（a）血浆浓度之间存在着明显的负相关。大量研究[7-8]表明，Lp（a）不仅与冠心病的发病有关，还与冠状动脉病变程度呈正相关，病变血管越多、范围越大、程度越重，Lp（a）在血中的浓度越高。本文结果还显示，高浓度LP（a）是冠心病患者支架术后6个月心血管主要不良事件发生的危险因素。LP（a）≥300 mg/L患者支架术后6个月心血管不良事件发生率达28.6%，与LP（a）<300 mg/L术后患者相比，差异有统计学意义（P<0.01）。分析原因可能为： 支架术后，内皮完整性破坏，LP （a）更易于支架内定位。 内皮细胞受损后，LP（a）促进可溶性黏附分子-1和E-选择素等的表达，增强白细胞黏附及加强局部炎症。另外，内皮细胞受损，使血管壁通透性增加，LP（a）经受体或非受体途径进入人内皮细胞，胶原、糖化蛋白等介质成分形成复合物，被巨噬细胞吞噬，并发生胆固醇脂化，形成泡沫细胞，加速动脉粥样硬化形成。LP （a）与纤溶酶原有高度同源性，能抑制纤溶酶原转化为纤溶酶。Lp（a）是纤溶酶原激动剂的抑制剂，可以增加纤溶酶原激动剂抑制因子活性，阻止纤维蛋白溶解，导致血栓形成[9]。
本文结果中支架植入术后6个月内有1例患者死亡，其LP（a）含量达800mg/L，明显高于正常值。高浓度LP（a）支架植入术患者主要不良事件发生率均高于低浓度组。这与Kamstrup等[10]对483例行支架植入术的稳定或不稳定冠脉综合征的患者进行了3年随访，高浓度LP （a）与支架植入术后晚期不良心脏事件独立相关结果较一致。由此可见，LP（a）可作为支架植入术预后的评价指标之一，其对于支架植入术是否会发生不良心血管事件具一定的预测价值。
冠脉支架术后的不良心血管事件已成为心血管病学界研究的热点问题，目前还缺乏冠心病患者冠脉支架术后预后因子的大规模的前瞻性研究，所以按照循证医学的思想，开展大规模、多方向的预后因子的检测是我们下一步工作的方向之一。
参考文献
[1]孙威. 血清脂蛋白（a）与冠状动脉病变程度及心肌梗死的关系[J]. 中华实用诊断及治疗杂志， 2010， 24（7）： 638-640.
[2] Nordestgaard BG， Chapman MJ， Ray K， etc Lipoprotein（a） as a cardiovascular risk factor： current status[J]. Eur Heart J， 2010， 31（23）： 2844-53.
[3] 危春英， 王梦洪， 魏云峰， 等. 脂蛋白 a 与冠状动脉支架术后再狭窄的相关性研究[J]. 临床心血管病杂志， 2009， 25（7）： 550-551.
[4] Kaptoge S， Di Angelantonio E， Lowe G， Pepys MB， Thompson SG， Collins R， etc. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease， stroke， and mortality： an individual participant meta-analysis[J]. Lancet， 2010， 375： 132–40.
[5] 曹国良， 乔永芳， 戴蓉芳， 等. 老年冠心病支架植入术前后血清IL-6，TNF-A水平改变的临床意义[J]. 实用诊断与治疗杂志， 2006， 20（8）： 565-567.
[6] 陈红英， 常学伟， 夏艳丽. 急性心肌梗死患者脂蛋白（a）与冠状动脉病变程度的关系[J]. 临床荟萃， 2011， 26（1）： 10-12.
[7] 李牧薇， 沈玉祥. 脂蛋白a与血栓形成[J]. 心血管病学进展， 2003， 24（4）： 252-253.
[8] 潘巍巍. 超敏C反应蛋白与动脉粥样硬化的研究进展[J]. 中国心血管病研究， 2007， 5（12）： 940-943.29.
[9] Buechler C， Vllrich H. Lipoprotein （a） up -regulates the expression of the plasminogen activator inhibitor 2 in human blood monocytes[J]. Blood， 2001，97 （4）： 981-986.
[10] Pia R， Kamstrup， Marianne Benn. Extreme lipoprotein（a） levels and Risk of Myocardial Infarction in the General Population： The Copenhagen City Heart Study. Circulation， 2008， 117： 176-184.