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摘 要 目的:观察运用微创颅内血肿穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的效果。方法:根据多田氏公式计算出血量,CT片三维定位,血肿最大层面运用YL-1型经皮颅内血肿穿刺针穿刺,清除血肿。结果:本组患者住院时间6～15天,平均8天,无1例死亡。未发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、低颅压、癫痫等不良反应。随访2～13个月无复发。结论:操作安全简便、疗程短、费用低,治疗效果满意,有CT的医院均可开展。
关键词 微创血肿穿刺术 老年慢性硬膜下血肿
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.029
资料与方法
收治慢性硬膜下血肿患者32例,男25例,女7例;年龄62～85岁,平均678岁;有明确头部外伤史27例。单侧血肿28例,双侧血肿4例。病程2周～4个月。头痛15例,呕吐6例,偏瘫或四肢瘫12例,失语4例,昏迷3例,精神症状5例。
影像学检查:均经头颅CT和MRI确诊。左侧16例,右侧12例,双侧4例。血肿分布均较广泛,多数血肿位于额颞顶部,少数波及到枕部。血肿量50～220ml。5例表现为混杂密度灶,9例为等密度灶,18例为低密度灶(3例CT示中线移位,经MRI确诊为等密度硬膜下血肿)。
治疗方法:根据CT查找出血肿最厚层面即靶点,采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。穿刺针长为20～25mm。血肿范围较大,同时波及额枕部者,可行双针穿刺引流。剃光头,局部消毒铺巾后,局麻,将穿刺针安装于枪式电钻后穿刺进针,进入血肿腔后拔出针芯,连接侧孔引流管,缓慢放出暗红色血性液体,用生理盐水5ml,反复冲洗,相应变换头位,直至流出液体清亮为止。再注入10～30ml生理盐水,以填充血肿腔,接通并提高引流袋缓慢引流。如CT为混杂密度灶或等密度灶血肿腔内有凝血块者,可将尿激酶1万～2万U,溶于2～4ml生理盐水中,由针形粉碎器注入,夹闭侧管4小时后开放引流,每日1～2次。引流3～5天,术后严密观察引流液的量及颜色,遇有新鲜出血,需随时复查头颅CT,及时处理。术后24小时内常规复查头颅CT,一般48～72小时后拔针并缝合1针。如头颅CT复查硬膜下有少量低密度液体,仍可拔管,因其多能自行吸收。
结 果
本组32例均获临床痊愈,住院时间6～15天,平均8天,无1例死亡。未发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、低颅压、癫痫等不良反应。随访2～13个月无复发。
讨 论
慢性硬膜下血肿好发于中老年人,易发本病的潜在因素是中老年人均存在程度不同的脑萎缩,颅腔容积相对扩大,蛛网膜下腔相对增宽,桥静脉自颅骨内板到脑表面的距离增大,血管被拉直变细,其顺应性差,再加上老年人常有动脉硬化,血管弹性降低,脆性增加,即使是轻微的颅脑外伤,也可造成脑摆动,使已经变细拉长的桥静脉撕裂而缓慢出血,形成慢性硬膜下血肿。其特点是介于硬脑膜与蛛网膜之间,具有完整包膜的血肿[1]。血肿包膜与硬脑膜粘连部分为外膜,含有丰富的窦状毛细血管,血管内皮细胞过度产生和分泌血纤维蛋白溶解酶原激活因子,激活嗜酸粒细胞释放的纤维蛋白溶解酶原,转化为纤维蛋白溶酶而溶解纤维蛋白,导致血管壁削弱而易于出血,从而使血肿腔不断有新鲜血液,这使得红细胞增多的同时嗜酸粒细胞亦不断增多,进一步造成局部高纤溶状态,如此形成恶性循环。由于慢性硬膜下血肿无自愈倾向,故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早进行手术治疗[2]。
依靠CT可从血肿形态上估计其形成时间,而且能从密度上推测血肿期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿约需3～8周。血肿平均期龄3.7周时为高密度,63周时等密度,82周时为低密度[3]。高低混杂密度时考虑有新鲜出血。由于微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿具有创伤微小,术前无需特殊准备和检查等特点,所以绝大多数慢性硬膜下血肿患者均可考虑采用该手术。特别是那些年龄偏大,身体条件差或并发糖尿病、心脏病、肝肾疾患的患者尤其适合,是目前最理想的治疗方法。但对部分病程较长,头颅CT提示有包膜钙化或小而薄的血肿者,不宜采用微创穿刺术[4]。
老年人慢性硬膜下血肿多数有轻微头部外伤史。主要临床表现为进行性智能障碍,精神异常,反应迟钝、痴呆及局灶性神经系统损害,症状出现多在头部外伤3个月后。由于头部外伤史轻微,易被遗忘,易被误诊为脑血管病、脑炎、精神病或老年性痴呆。CT扫描可使本病早期明确诊断;但少部分等密度影者易误诊,如有中线移位,CT诊断困难时可行增强CT或MRI检查确诊。
本组32例慢性硬膜下血肿患者,未发生脑损伤、张力性气颅,颅内感染、再出血、癫痫发作等并发症,无1例死亡。我们认为微创穿刺术治疗老年慢性硬膜下血肿具有以下优点:①YL-1型穿刺针设计合理,针钻一体,一次直达颅内血肿,且颅骨恰好锁住针头而固定,不会左右摆动损伤脑组织;②手术在局麻下进行,对全身重要脏器的影响很小,且穿刺本身对脑组织无影响,即使心肺功能差的老年人也能耐受;③手术操作简便,时间短,20分钟左右即可完成,且手术在病床边即可完成,无需搬动病人;④入颅创口小,出血少,创伤小,且引流通道密封性好,不易感染;⑤所需设备简单,不需贵重设备,适合在有CT的任何医院开展。术后注意:有脑萎缩、病程长及大量血肿患者,术后脑组织膨起困难,血肿包膜坚厚及新鲜出血均易引起复发,术后宜采取头低位,多饮水,不用脱水药,心功能正常患者每天补液3000ml,可利于脑组织膨起,术后少数复查CT时有少量积液未引出,但以后多能自行吸收,而无血肿形成。
参考文献
1 王忠诚,主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:336.
2 杨明范,王如密,江基尧,等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志,2000,16:475.
3 邬祖良,潭启富,刘承基,等.慢性硬脑膜下血肿的诊断及治疗.中华神经外科杂志,1989,5(2):114-116.
4 佘晓春,孙德,吴琼.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿65例.中国神经免疫学和神经病学杂志,2001,8:144.
关键词 微创血肿穿刺术 老年慢性硬膜下血肿
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.029
资料与方法
收治慢性硬膜下血肿患者32例,男25例,女7例;年龄62～85岁,平均678岁;有明确头部外伤史27例。单侧血肿28例,双侧血肿4例。病程2周～4个月。头痛15例,呕吐6例,偏瘫或四肢瘫12例,失语4例,昏迷3例,精神症状5例。
影像学检查:均经头颅CT和MRI确诊。左侧16例,右侧12例,双侧4例。血肿分布均较广泛,多数血肿位于额颞顶部,少数波及到枕部。血肿量50～220ml。5例表现为混杂密度灶,9例为等密度灶,18例为低密度灶(3例CT示中线移位,经MRI确诊为等密度硬膜下血肿)。
治疗方法:根据CT查找出血肿最厚层面即靶点,采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。穿刺针长为20～25mm。血肿范围较大,同时波及额枕部者,可行双针穿刺引流。剃光头,局部消毒铺巾后,局麻,将穿刺针安装于枪式电钻后穿刺进针,进入血肿腔后拔出针芯,连接侧孔引流管,缓慢放出暗红色血性液体,用生理盐水5ml,反复冲洗,相应变换头位,直至流出液体清亮为止。再注入10～30ml生理盐水,以填充血肿腔,接通并提高引流袋缓慢引流。如CT为混杂密度灶或等密度灶血肿腔内有凝血块者,可将尿激酶1万～2万U,溶于2～4ml生理盐水中,由针形粉碎器注入,夹闭侧管4小时后开放引流,每日1～2次。引流3～5天,术后严密观察引流液的量及颜色,遇有新鲜出血,需随时复查头颅CT,及时处理。术后24小时内常规复查头颅CT,一般48～72小时后拔针并缝合1针。如头颅CT复查硬膜下有少量低密度液体,仍可拔管,因其多能自行吸收。
结 果
本组32例均获临床痊愈,住院时间6～15天,平均8天,无1例死亡。未发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、低颅压、癫痫等不良反应。随访2～13个月无复发。
讨 论
慢性硬膜下血肿好发于中老年人,易发本病的潜在因素是中老年人均存在程度不同的脑萎缩,颅腔容积相对扩大,蛛网膜下腔相对增宽,桥静脉自颅骨内板到脑表面的距离增大,血管被拉直变细,其顺应性差,再加上老年人常有动脉硬化,血管弹性降低,脆性增加,即使是轻微的颅脑外伤,也可造成脑摆动,使已经变细拉长的桥静脉撕裂而缓慢出血,形成慢性硬膜下血肿。其特点是介于硬脑膜与蛛网膜之间,具有完整包膜的血肿[1]。血肿包膜与硬脑膜粘连部分为外膜,含有丰富的窦状毛细血管,血管内皮细胞过度产生和分泌血纤维蛋白溶解酶原激活因子,激活嗜酸粒细胞释放的纤维蛋白溶解酶原,转化为纤维蛋白溶酶而溶解纤维蛋白,导致血管壁削弱而易于出血,从而使血肿腔不断有新鲜血液,这使得红细胞增多的同时嗜酸粒细胞亦不断增多,进一步造成局部高纤溶状态,如此形成恶性循环。由于慢性硬膜下血肿无自愈倾向,故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早进行手术治疗[2]。
依靠CT可从血肿形态上估计其形成时间,而且能从密度上推测血肿期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿约需3～8周。血肿平均期龄3.7周时为高密度,63周时等密度,82周时为低密度[3]。高低混杂密度时考虑有新鲜出血。由于微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿具有创伤微小,术前无需特殊准备和检查等特点,所以绝大多数慢性硬膜下血肿患者均可考虑采用该手术。特别是那些年龄偏大,身体条件差或并发糖尿病、心脏病、肝肾疾患的患者尤其适合,是目前最理想的治疗方法。但对部分病程较长,头颅CT提示有包膜钙化或小而薄的血肿者,不宜采用微创穿刺术[4]。
老年人慢性硬膜下血肿多数有轻微头部外伤史。主要临床表现为进行性智能障碍,精神异常,反应迟钝、痴呆及局灶性神经系统损害,症状出现多在头部外伤3个月后。由于头部外伤史轻微,易被遗忘,易被误诊为脑血管病、脑炎、精神病或老年性痴呆。CT扫描可使本病早期明确诊断;但少部分等密度影者易误诊,如有中线移位,CT诊断困难时可行增强CT或MRI检查确诊。
本组32例慢性硬膜下血肿患者,未发生脑损伤、张力性气颅,颅内感染、再出血、癫痫发作等并发症,无1例死亡。我们认为微创穿刺术治疗老年慢性硬膜下血肿具有以下优点:①YL-1型穿刺针设计合理,针钻一体,一次直达颅内血肿,且颅骨恰好锁住针头而固定,不会左右摆动损伤脑组织;②手术在局麻下进行,对全身重要脏器的影响很小,且穿刺本身对脑组织无影响,即使心肺功能差的老年人也能耐受;③手术操作简便,时间短,20分钟左右即可完成,且手术在病床边即可完成,无需搬动病人;④入颅创口小,出血少,创伤小,且引流通道密封性好,不易感染;⑤所需设备简单,不需贵重设备,适合在有CT的任何医院开展。术后注意:有脑萎缩、病程长及大量血肿患者,术后脑组织膨起困难,血肿包膜坚厚及新鲜出血均易引起复发,术后宜采取头低位,多饮水,不用脱水药,心功能正常患者每天补液3000ml,可利于脑组织膨起,术后少数复查CT时有少量积液未引出,但以后多能自行吸收,而无血肿形成。
参考文献
1 王忠诚,主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:336.
2 杨明范,王如密,江基尧,等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志,2000,16:475.
3 邬祖良,潭启富,刘承基,等.慢性硬脑膜下血肿的诊断及治疗.中华神经外科杂志,1989,5(2):114-116.
4 佘晓春,孙德,吴琼.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿65例.中国神经免疫学和神经病学杂志,2001,8:144.