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【关键词】 妊娠；子宫肌瘤
文章编号：1003-1383(2007)06-0697-02中图分类号：R 714.25文献标识码：B
妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，其发生率占妊娠的0.3%~0.5%［1］。近年来由于晚婚、高龄分娩的增多，孕期B超检查的广泛开展，发病率有上升趋势。由于肌瘤生长部位不同，可对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响，故处理是否适当直接关系到母儿健康。现收集我院1996年6月~2006年6月期间住院分娩的晚期妊娠合并子宫肌瘤患者72例进行回顾性分析，并结合文献，对其临床资料进行总结报告。
临床资料
1.一般资料 1996年6月~2006年6月我院接诊分娩孕妇11084例,其中剖宫产2739(24.7%)。妊娠合并子宫肌瘤72例（0.65%）。年龄20~44岁，平均30.6岁。≤30岁者26例，占36.11%，>30岁者46例，占63.89%。孕周37~42周，初产妇61例，经产妇11例。有自然流产史者8例，本次先兆流产史者4例，2例在孕24~32周时出现腹痛、恶心、呕吐及发热症状，考虑为妊娠合并子宫肌瘤红色变性，经保守治疗有效继续妊娠。
2.肌瘤发现的时间 孕前经妇科检查及B超发现9例，其中1例有子宫肌瘤剔除术史，产前检查发现18例，产后检查发现3例，剖宫产术中发现42例。
3.肌瘤种类和部位 肌瘤种类：浆膜下肌瘤41例，肌壁间肌瘤29例，黏膜下肌瘤2例。肌瘤部位：子宫前壁42例，子宫底部10例，子宫后壁15例，阔韧带2例，子宫下段3例。其中单发47例，多发25例。
4.分娩情况 72例中经阴道分娩12例，其中自然分娩10例，吸引产2例。产时平均出血量195 ml，出血量≥500 ml 2例，均为黏膜下肌瘤顺产后出血，最多出血量达800 ml。剖宫产60例，均行子宫下段剖宫产术，其中剖宫产同时行肌瘤剔除术52例，无1例行子宫切除术。8例未行子宫肌瘤剔除术，其中3例为子宫下段肌瘤，2例为子宫阔韧带肌瘤，2例为合并前置胎盘及1例为胎盘早剥产后出血。手术平均出血量330 ml，出血量≥500 ml 3例，2例为合并前置胎盘，1例为胎盘早剥。最多出血量达1000 ml。出血量估计均采用称重法和容积法。
5.剖宫产指征 合并子宫肌瘤13例,占21.67%;合并产科因素47例,占78.33%。其中产程异常18例，胎儿窘迫9例，臀位7例，产道梗阻2例，瘢痕子宫3例，前置胎盘3例，胎盘早剥1例，高龄初产4例。
6.病理诊断 经术后病理检查均为良性。其中肌瘤无变性28例，玻璃样变性8例，红色变性16例。
7.产后随访 产后42天复查，阴道产与手术产在子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过方面差异无显著性。其中有随访记录的19例患者中，2例阴道产者及5例单纯剖宫产者因肌瘤增大而于术后2~5年行肌瘤剔除，余12例未发现新肌瘤或肌瘤无增大而在继续观察中。
讨论
1.妊娠合并子宫肌瘤的诊断 妊娠合并子宫肌瘤在临床上多见于30岁以上的妇女。本组72例中，30岁以上的46例，占63.89%。妊娠合并子宫肌瘤通常无明显临床症状，体征表现在子宫壁上触及突起的肌瘤。当肌瘤发生红色变性、蒂扭转等情况时临床有相应症状发生，对于产前已有子宫肌瘤病史或有子宫肌瘤剔除病史者，诊断不难，但妊娠后子宫逐渐增大，当肌瘤随子宫增大逐渐移动到子宫前上壁、宫底、子宫后壁时不易触及，而前壁肌瘤易与儿头或肢体相混淆，且妊娠期间子宫肌瘤变软、变平，影响触诊时的判断。而B超所见子宫无完整包膜，因此易于漏诊。本组有42例在剖宫产术中发现合并肌瘤，孕期漏诊率高达58.33%（42/72），故建议加强孕期B超检查，提高产科检查及B超检查的确诊率。
2.子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤大小及生长部位不同而异，直径>5 cm的肌瘤患者临床症状显著增加。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过，引起不孕；肌壁间肌瘤突出于宫腔，黏膜下肌瘤占据宫腔，使宫腔变形，宫腔压力增大，易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内生长受限，也可影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血［2］。另外,肌瘤可使内膜相应部位蜕膜组织受到影响，进而影响孕卵着床和胎儿发育，导致前置胎盘。据文献报道，前置胎盘的发生率为0.24%~1.57%［3］。Corondao等报道，妊娠合并子宫肌瘤患者胎盘早剥及胎儿臀位的发生率是正常孕妇的4倍，孕早期阴道流血及产时宫缩乏力是正常组的2倍，剖宫产率达6倍［4］。
3.妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择 分娩方式应根据孕妇及胎儿情况、肌瘤大小、部位及有无产科并发症而决定。对于中小肌瘤，如不影响产程、不阻塞产道者可试行阴道分娩，但其第二产程有明显延长趋势。由于妊娠合并子宫肌瘤易发生胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、产道阻塞、宫缩乏力等，造成难产和围产期合并症，因此对于子宫肌瘤合并妊娠者，剖宫产指征宜适当放宽，而不应顾及手术难度及出血量较多勉强阴道分娩，特别是子宫肌瘤较大或阻塞产道时，选择剖宫产同时行肌瘤剔除术是比较恰当的［5］。
4.剖宫产时子宫肌瘤的处理 剖宫产术中是否需要同时进行肌瘤剔除术目前尚有争议。不主张者认为由于妊娠子宫肌瘤血供丰富，肌瘤界限不清，易引起出血及感染，另外产后激素水平下降，可使肌瘤减小［6］。但我们认为剖宫产可同时行肌瘤剔除术，避免再次手术的痛苦，且肌瘤剔除后，不影响产后子宫收缩复旧。在操作时，应先行剖宫产后剔除肌瘤，并采用催产素在肌瘤四周及基底部封闭注射后再做肌瘤剔除，在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离，可采用边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。本组52例同时行肌瘤剔除术，均未引起产后出血。而本组产后出血患者中2例为足月妊娠并黏膜下肌瘤顺产后影响子宫收缩引起产后出血，另3例中2例合并前置胎盘，1例胎盘早剥引起产后出血，而未行子宫肌瘤剔除术。对靠近子宫动脉、输尿管、血管丰富的肌瘤，如估计术中出血难以控制，易损伤输尿管等，应谨慎对待。本组中子宫下段肌瘤3例，阔韧带肌瘤2例未行肌瘤剔除术。因此，在无合并心衰、休克、DIC等危重病例时，可在剖宫产术中同时行肌瘤剔除术。
综上所述，妊娠合并子宫肌瘤对妊娠及分娩影响较大，需加强对孕期的检查及管理。根据不同孕周、肌瘤的大小、部位及并发症的情况，给予合适及时的治疗，尽量减少对母亲的危害。
参考文献
［1］乐 杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,298.
［2］洪秀芹.晚期妊娠合并子宫肌瘤40例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(7)：430-431.
［3］乐 杰.妇产科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2001，135-138.
［4］Corondao GD. Complcications in pregancy，laborand delivery with ucerine leiomyomes;A population base study ［J］. obstet Gynecol,2000,95:764.
［5］何萃华.妊娠合并子宫肌瘤的诊断及处理［J］.中华妇产科杂志，1980,15:84.
［6］唐良萏,卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理［J］.实用妇产科杂志，1999,15(2):65.
(收稿日期：2007-06-18修回日期： 2007-09-30)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)06-0697-02中图分类号：R 714.25文献标识码：B
妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，其发生率占妊娠的0.3%~0.5%［1］。近年来由于晚婚、高龄分娩的增多，孕期B超检查的广泛开展，发病率有上升趋势。由于肌瘤生长部位不同，可对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响，故处理是否适当直接关系到母儿健康。现收集我院1996年6月~2006年6月期间住院分娩的晚期妊娠合并子宫肌瘤患者72例进行回顾性分析，并结合文献，对其临床资料进行总结报告。
临床资料
1.一般资料 1996年6月~2006年6月我院接诊分娩孕妇11084例,其中剖宫产2739(24.7%)。妊娠合并子宫肌瘤72例（0.65%）。年龄20~44岁，平均30.6岁。≤30岁者26例，占36.11%，>30岁者46例，占63.89%。孕周37~42周，初产妇61例，经产妇11例。有自然流产史者8例，本次先兆流产史者4例，2例在孕24~32周时出现腹痛、恶心、呕吐及发热症状，考虑为妊娠合并子宫肌瘤红色变性，经保守治疗有效继续妊娠。
2.肌瘤发现的时间 孕前经妇科检查及B超发现9例，其中1例有子宫肌瘤剔除术史，产前检查发现18例，产后检查发现3例，剖宫产术中发现42例。
3.肌瘤种类和部位 肌瘤种类：浆膜下肌瘤41例，肌壁间肌瘤29例，黏膜下肌瘤2例。肌瘤部位：子宫前壁42例，子宫底部10例，子宫后壁15例，阔韧带2例，子宫下段3例。其中单发47例，多发25例。
4.分娩情况 72例中经阴道分娩12例，其中自然分娩10例，吸引产2例。产时平均出血量195 ml，出血量≥500 ml 2例，均为黏膜下肌瘤顺产后出血，最多出血量达800 ml。剖宫产60例，均行子宫下段剖宫产术，其中剖宫产同时行肌瘤剔除术52例，无1例行子宫切除术。8例未行子宫肌瘤剔除术，其中3例为子宫下段肌瘤，2例为子宫阔韧带肌瘤，2例为合并前置胎盘及1例为胎盘早剥产后出血。手术平均出血量330 ml，出血量≥500 ml 3例，2例为合并前置胎盘，1例为胎盘早剥。最多出血量达1000 ml。出血量估计均采用称重法和容积法。
5.剖宫产指征 合并子宫肌瘤13例,占21.67%;合并产科因素47例,占78.33%。其中产程异常18例，胎儿窘迫9例，臀位7例，产道梗阻2例，瘢痕子宫3例，前置胎盘3例，胎盘早剥1例，高龄初产4例。
6.病理诊断 经术后病理检查均为良性。其中肌瘤无变性28例，玻璃样变性8例，红色变性16例。
7.产后随访 产后42天复查，阴道产与手术产在子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过方面差异无显著性。其中有随访记录的19例患者中，2例阴道产者及5例单纯剖宫产者因肌瘤增大而于术后2~5年行肌瘤剔除，余12例未发现新肌瘤或肌瘤无增大而在继续观察中。
讨论
1.妊娠合并子宫肌瘤的诊断 妊娠合并子宫肌瘤在临床上多见于30岁以上的妇女。本组72例中，30岁以上的46例，占63.89%。妊娠合并子宫肌瘤通常无明显临床症状，体征表现在子宫壁上触及突起的肌瘤。当肌瘤发生红色变性、蒂扭转等情况时临床有相应症状发生，对于产前已有子宫肌瘤病史或有子宫肌瘤剔除病史者，诊断不难，但妊娠后子宫逐渐增大，当肌瘤随子宫增大逐渐移动到子宫前上壁、宫底、子宫后壁时不易触及，而前壁肌瘤易与儿头或肢体相混淆，且妊娠期间子宫肌瘤变软、变平，影响触诊时的判断。而B超所见子宫无完整包膜，因此易于漏诊。本组有42例在剖宫产术中发现合并肌瘤，孕期漏诊率高达58.33%（42/72），故建议加强孕期B超检查，提高产科检查及B超检查的确诊率。
2.子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤大小及生长部位不同而异，直径>5 cm的肌瘤患者临床症状显著增加。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过，引起不孕；肌壁间肌瘤突出于宫腔，黏膜下肌瘤占据宫腔，使宫腔变形，宫腔压力增大，易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内生长受限，也可影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血［2］。另外,肌瘤可使内膜相应部位蜕膜组织受到影响，进而影响孕卵着床和胎儿发育，导致前置胎盘。据文献报道，前置胎盘的发生率为0.24%~1.57%［3］。Corondao等报道，妊娠合并子宫肌瘤患者胎盘早剥及胎儿臀位的发生率是正常孕妇的4倍，孕早期阴道流血及产时宫缩乏力是正常组的2倍，剖宫产率达6倍［4］。
3.妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择 分娩方式应根据孕妇及胎儿情况、肌瘤大小、部位及有无产科并发症而决定。对于中小肌瘤，如不影响产程、不阻塞产道者可试行阴道分娩，但其第二产程有明显延长趋势。由于妊娠合并子宫肌瘤易发生胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、产道阻塞、宫缩乏力等，造成难产和围产期合并症，因此对于子宫肌瘤合并妊娠者，剖宫产指征宜适当放宽，而不应顾及手术难度及出血量较多勉强阴道分娩，特别是子宫肌瘤较大或阻塞产道时，选择剖宫产同时行肌瘤剔除术是比较恰当的［5］。
4.剖宫产时子宫肌瘤的处理 剖宫产术中是否需要同时进行肌瘤剔除术目前尚有争议。不主张者认为由于妊娠子宫肌瘤血供丰富，肌瘤界限不清，易引起出血及感染，另外产后激素水平下降，可使肌瘤减小［6］。但我们认为剖宫产可同时行肌瘤剔除术，避免再次手术的痛苦，且肌瘤剔除后，不影响产后子宫收缩复旧。在操作时，应先行剖宫产后剔除肌瘤，并采用催产素在肌瘤四周及基底部封闭注射后再做肌瘤剔除，在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离，可采用边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。本组52例同时行肌瘤剔除术，均未引起产后出血。而本组产后出血患者中2例为足月妊娠并黏膜下肌瘤顺产后影响子宫收缩引起产后出血，另3例中2例合并前置胎盘，1例胎盘早剥引起产后出血，而未行子宫肌瘤剔除术。对靠近子宫动脉、输尿管、血管丰富的肌瘤，如估计术中出血难以控制，易损伤输尿管等，应谨慎对待。本组中子宫下段肌瘤3例，阔韧带肌瘤2例未行肌瘤剔除术。因此，在无合并心衰、休克、DIC等危重病例时，可在剖宫产术中同时行肌瘤剔除术。
综上所述，妊娠合并子宫肌瘤对妊娠及分娩影响较大，需加强对孕期的检查及管理。根据不同孕周、肌瘤的大小、部位及并发症的情况，给予合适及时的治疗，尽量减少对母亲的危害。
参考文献
［1］乐 杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,298.
［2］洪秀芹.晚期妊娠合并子宫肌瘤40例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(7)：430-431.
［3］乐 杰.妇产科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2001，135-138.
［4］Corondao GD. Complcications in pregancy，laborand delivery with ucerine leiomyomes;A population base study ［J］. obstet Gynecol,2000,95:764.
［5］何萃华.妊娠合并子宫肌瘤的诊断及处理［J］.中华妇产科杂志，1980,15:84.
［6］唐良萏,卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理［J］.实用妇产科杂志，1999,15(2):65.
(收稿日期：2007-06-18修回日期： 2007-09-30)
(编辑：梁明佩)