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摘要：正气管插管非计划性拔管是指在非医疗计划指导下，因气管插管患者或其他因素导致气管插管自患者身上完全脱出的现象，包括自拔和滑脱两种情况。一旦发生气管插管滑脱或自拔，会造成患者的再次伤害及延长住院日。2010年1月-2014年1月，我科共收治的气管插管患者中有16例发生非计划性拔管，现将原因分析如下，并提出护理对策。
关键词：经鼻气管插管 护理对策 原因分析 拔管
气管插管非计划性拔管是指在非医疗计划指导下，因气管插管患者或其他因素导致气管插管自患者身上完全脱出的现象，包括自拔和滑脱两种情况。一旦发生气管插管滑脱或自拔，会造成患者的再次伤害及延长住院日。2010年1月-2014年1月，我科共收治的气管插管患者中有16例发生非计划性拔管，现将原因分析如下，并提出护理对策。
1 临床资料
本组16例，男11例，女5例，年龄21～68岁。自行拔管7例，插管意外脱出5例，插管堵塞及气囊漏气拔管各2例。
2 非计划性拔管原因分析
2.1 医源性因素
2.1.1 插管方式
许多资料显示住院患者中经口气管插管患者非计划性拔管发生率比经鼻气管插管多，原因是经口气管插管压迫舌根部易引起患者不适，镇静减浅后，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，经鼻气管插管气管压迫感较轻，但经口气管插管比经鼻气管插管容易操作。另外，经口插管不易固定，长时间放置牙垫使口腔疲劳不适，容易导致非计划性拔管，而经鼻插管则较易固定，不影响口腔护理，有的患者甚至在清醒状态下也可耐受，相对不易拔管。
2.1.2 护理因素
固定不牢固，由于病人烦躁，口腔不停地咬合动作和头部的摆动导致固定好的边带松脱；为病人行口腔护理时单人操作，松解边带时病人躁动致意外拔管；评估病人不准确，未能预见性有效约束病人四肢。
2.1.3 医疗因素
患者均有躁动表现，与未及时给予镇静剂或镇静剂剂量不足有关。机械通气改变了患者自主呼吸模式，易产生与呼吸机抵抗、同时因插管带来的各种不适、沟通障碍、无家属陪护等使患者难以接受和耐受气管插管而感到恐惧、烦躁不合作，而自行拔管，患者可瞬间将导管拔出失去有效呼吸通道而窒息死亡，因此在护理上气管插管较中心静脉置管、胃管而言显得更加重要。
2.1.4 导管因素
导管气囊充气不足或破裂，气管插管充气囊漏气、充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。
2.1.5 人员因素
非计划性拔管一般发生在夜间或中午，与护理人员不足有关。护士工作在危重患者的最前沿，护士的服务与UEX 紧密相关。UEX经常发生在以下情形：（1）护士夜间换班时；（2）护士换班前后1h；（3）患者接受常规护理时；（4）缺乏经验的护士当班时；（5）当班护士不在患者床旁时等；（6）护理经验缺乏的护士夜班中发生UEX 的几率更高。由于国内护理人员的紧缺，而导致绝大多数医院达不到此项要求，致使护士的实际工作量增多，工作负荷的加重易导致护理的某些环节不到位而致UEX发生。
2.2 非医源性因素
2.2.1 患者躁动与神志不清
通过对患者的观察发现，发生UEX时患者多为躁动、意识不清、昏迷、谵妄等状态。
2.2.2 患者的心理
在特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。
2.2.3 其他相关因素
包括气管插管患者年龄、精神状态及舒适的改变。忽略患者的精神状态是导致自主拔管的重要因素。年老的患者基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，UEX发生率相对高。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU 患者经常伴随的症状。
3 护理对策
3.1 气管插管前护理
① 心理护理：手术前做好宣教，向清醒患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；评估患者心理状态，给予心理疏导，并与家属沟通，发挥亲属的支持作用；② 指导沟通方式：指导患者使用沟通示意图片，如有需要只需指认某张图片即可；教会患者使用手语，如大拇指表示大便、小指表示小便、食指表示需要吸痰、拍床栏表示要翻身等。
3.2 气管插管后护理
气管插管固定确定深度后用胶带在导管外露的刻度作一标记。对于气管插管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加一条系带，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧可以容纳一指左右，推动插管不滑动为宜，采用此方法可降低意外脱管率。
一般护理 及时清除呼吸道和口腔分泌物；吸痰动作轻柔；经常湿润患者口唇，胶布每天更换；更换胶布或口腔护理时操作者一手要扶持插管，躁动患者需2人配合完成；随时观察插管深度，尤在咳嗽、吸痰、翻身、更换胶布或口腔护理后更需注意。
肢体约束 王军等建议患者清醒时解除约束，但本组有3例清醒未进行肢体约束者自拔气管插管。因此，在充分评估置管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束，并经常检查其有效和安全性。
适当使用镇静剂 镇静剂使用方法有持续静脉滴注和间断静脉注射，要使患者的镇静评分在3～4分。本院常用的地西泮持续静脉滴注，达到Ramsay镇静评分3～4分；或间断静脉注射直至达到满意的镇静效果。
加强气道湿化，防止插管阻塞掌握气道湿化标准，定时或间断地向气道内滴入生理盐水，使痰液稀释。对于痰液高度粘稠的患者，可以使用生理盐水100 mL+庆大霉素16万U+糜蛋白酶10 mg直接气管内滴注，2～3 h/次，也可以用2%的碳酸氢钠直接滴入。吸痰时，若导管下端有阻力不易插入吸痰管，则提示气道有阻塞，可能为痰痂。此时，须反复湿化，反复彻底吸痰，直至痰液变稀薄。吸痰时动作轻快、准确，吸痰管要插到有效的深度，以便将导管下开口的痰液充分吸净。每次吸痰前后向气管插管内滴药，吸痰时间不可过长。同时在进行气管插管时，应检查插管气囊是否漏气，留置插管过程中，也应定时检查气囊充气情况，防止气囊漏气塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管。
插管方式的选择 经口插管比经鼻插管较易发生拔管。尽可能选用经鼻气管插管，因经鼻插管容易固定，口腔护理容易进行，而且经鼻插管管径细，对咽喉部刺激小，又不影响进食、进水，患者可耐受较长时间，相对不易拔管。
规范护理操作，强化流程管理，加强夜班护理力量在执行护理操作时，严格按流程操作。非计划性拔管的发生与护士的护龄没有关系，主要是患者与护士的比例不当。我科在病人多时实行弹性排班，上半夜9点后加一人，下半夜在6点后加一人，以加强夜班力量。
参考文献：
[1]《ICU患者气管插管意外脱管分析》，宋瑰琦、冯影，《护士进修杂志》，2010年第16期。
[2]《30例使用呼吸机患者需求的调查分析》，王军、邵越英、金丹秀，《护理学杂志》，2009年第16期。
关键词：经鼻气管插管 护理对策 原因分析 拔管
气管插管非计划性拔管是指在非医疗计划指导下，因气管插管患者或其他因素导致气管插管自患者身上完全脱出的现象，包括自拔和滑脱两种情况。一旦发生气管插管滑脱或自拔，会造成患者的再次伤害及延长住院日。2010年1月-2014年1月，我科共收治的气管插管患者中有16例发生非计划性拔管，现将原因分析如下，并提出护理对策。
1 临床资料
本组16例，男11例，女5例，年龄21～68岁。自行拔管7例，插管意外脱出5例，插管堵塞及气囊漏气拔管各2例。
2 非计划性拔管原因分析
2.1 医源性因素
2.1.1 插管方式
许多资料显示住院患者中经口气管插管患者非计划性拔管发生率比经鼻气管插管多，原因是经口气管插管压迫舌根部易引起患者不适，镇静减浅后，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，经鼻气管插管气管压迫感较轻，但经口气管插管比经鼻气管插管容易操作。另外，经口插管不易固定，长时间放置牙垫使口腔疲劳不适，容易导致非计划性拔管，而经鼻插管则较易固定，不影响口腔护理，有的患者甚至在清醒状态下也可耐受，相对不易拔管。
2.1.2 护理因素
固定不牢固，由于病人烦躁，口腔不停地咬合动作和头部的摆动导致固定好的边带松脱；为病人行口腔护理时单人操作，松解边带时病人躁动致意外拔管；评估病人不准确，未能预见性有效约束病人四肢。
2.1.3 医疗因素
患者均有躁动表现，与未及时给予镇静剂或镇静剂剂量不足有关。机械通气改变了患者自主呼吸模式，易产生与呼吸机抵抗、同时因插管带来的各种不适、沟通障碍、无家属陪护等使患者难以接受和耐受气管插管而感到恐惧、烦躁不合作，而自行拔管，患者可瞬间将导管拔出失去有效呼吸通道而窒息死亡，因此在护理上气管插管较中心静脉置管、胃管而言显得更加重要。
2.1.4 导管因素
导管气囊充气不足或破裂，气管插管充气囊漏气、充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。
2.1.5 人员因素
非计划性拔管一般发生在夜间或中午，与护理人员不足有关。护士工作在危重患者的最前沿，护士的服务与UEX 紧密相关。UEX经常发生在以下情形：（1）护士夜间换班时；（2）护士换班前后1h；（3）患者接受常规护理时；（4）缺乏经验的护士当班时；（5）当班护士不在患者床旁时等；（6）护理经验缺乏的护士夜班中发生UEX 的几率更高。由于国内护理人员的紧缺，而导致绝大多数医院达不到此项要求，致使护士的实际工作量增多，工作负荷的加重易导致护理的某些环节不到位而致UEX发生。
2.2 非医源性因素
2.2.1 患者躁动与神志不清
通过对患者的观察发现，发生UEX时患者多为躁动、意识不清、昏迷、谵妄等状态。
2.2.2 患者的心理
在特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。
2.2.3 其他相关因素
包括气管插管患者年龄、精神状态及舒适的改变。忽略患者的精神状态是导致自主拔管的重要因素。年老的患者基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，UEX发生率相对高。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU 患者经常伴随的症状。
3 护理对策
3.1 气管插管前护理
① 心理护理：手术前做好宣教，向清醒患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；评估患者心理状态，给予心理疏导，并与家属沟通，发挥亲属的支持作用；② 指导沟通方式：指导患者使用沟通示意图片，如有需要只需指认某张图片即可；教会患者使用手语，如大拇指表示大便、小指表示小便、食指表示需要吸痰、拍床栏表示要翻身等。
3.2 气管插管后护理
气管插管固定确定深度后用胶带在导管外露的刻度作一标记。对于气管插管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加一条系带，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧可以容纳一指左右，推动插管不滑动为宜，采用此方法可降低意外脱管率。
一般护理 及时清除呼吸道和口腔分泌物；吸痰动作轻柔；经常湿润患者口唇，胶布每天更换；更换胶布或口腔护理时操作者一手要扶持插管，躁动患者需2人配合完成；随时观察插管深度，尤在咳嗽、吸痰、翻身、更换胶布或口腔护理后更需注意。
肢体约束 王军等建议患者清醒时解除约束，但本组有3例清醒未进行肢体约束者自拔气管插管。因此，在充分评估置管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束，并经常检查其有效和安全性。
适当使用镇静剂 镇静剂使用方法有持续静脉滴注和间断静脉注射，要使患者的镇静评分在3～4分。本院常用的地西泮持续静脉滴注，达到Ramsay镇静评分3～4分；或间断静脉注射直至达到满意的镇静效果。
加强气道湿化，防止插管阻塞掌握气道湿化标准，定时或间断地向气道内滴入生理盐水，使痰液稀释。对于痰液高度粘稠的患者，可以使用生理盐水100 mL+庆大霉素16万U+糜蛋白酶10 mg直接气管内滴注，2～3 h/次，也可以用2%的碳酸氢钠直接滴入。吸痰时，若导管下端有阻力不易插入吸痰管，则提示气道有阻塞，可能为痰痂。此时，须反复湿化，反复彻底吸痰，直至痰液变稀薄。吸痰时动作轻快、准确，吸痰管要插到有效的深度，以便将导管下开口的痰液充分吸净。每次吸痰前后向气管插管内滴药，吸痰时间不可过长。同时在进行气管插管时，应检查插管气囊是否漏气，留置插管过程中，也应定时检查气囊充气情况，防止气囊漏气塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管。
插管方式的选择 经口插管比经鼻插管较易发生拔管。尽可能选用经鼻气管插管，因经鼻插管容易固定，口腔护理容易进行，而且经鼻插管管径细，对咽喉部刺激小，又不影响进食、进水，患者可耐受较长时间，相对不易拔管。
规范护理操作，强化流程管理，加强夜班护理力量在执行护理操作时，严格按流程操作。非计划性拔管的发生与护士的护龄没有关系，主要是患者与护士的比例不当。我科在病人多时实行弹性排班，上半夜9点后加一人，下半夜在6点后加一人，以加强夜班力量。
参考文献：
[1]《ICU患者气管插管意外脱管分析》，宋瑰琦、冯影，《护士进修杂志》，2010年第16期。
[2]《30例使用呼吸机患者需求的调查分析》，王军、邵越英、金丹秀，《护理学杂志》，2009年第16期。