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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.48
摘 要 目的：探讨硬核白内障超声乳化术中皮质软核壳分离技术的应用效果。方法：对81例113眼核硬度Ⅲ级以上的白内障实施皮质软核壳分离技术，即水化分离囊膜与皮质后水分层硬核与皮质及软核，形成皮质及软核组成的软壳保护囊膜，并使硬核松动变小，易于刻槽、劈核、乳化。结果：超声时间20～126秒和累积能量4.9～19.2，术后7天视力≥0.5 86眼（76.78%）；≥1.0 48眼（42.86%）。主要并发症为后囊破裂2眼，角膜水肿5眼。结论：硬核白内障超声乳化术中皮质软核壳分离技术的应用有效地预防后囊破裂，减少累积超声能量使用、并发症少、劈核容易、安全等特点，其操作简便、安全、有效，术后效果好。
关键词 白内障 硬核 超声乳化 皮质软核壳 分离技术
白内障超声乳化手术是目前先进的手术，也是白内障患者的首选术式。超声乳化手术对核硬度Ⅲ级以下白内障患者效果为佳。对Ⅲ级以上硬核白内障的超声乳化存在超乳能量大，时间长，角膜损伤，后囊破裂，劈核困难藕断丝连，核块边缘锐利容易损伤囊袋等一些难点。在硬核白内障超声乳化手术中应用皮质软核壳分离技术，经临床验证操作简便、碎核彻底、并发症少，并尽可能地节省了超声乳化的能量，使白内障的超声乳化手术的适应证得到扩展。
资料与方法
2010年3月～2012年10月采用超声乳化术治疗硬核白内障患者81例（113眼），其中男32例（45眼），女49例（68眼）；年龄58～87岁，平均72.15岁；术前视力光感-0.2，人工晶状体按-0.50～-1.00D植入，植入后房型折叠人工晶状体113眼。晶状体核硬度按Emery标准分为5级。本组Ⅲ级核50眼；Ⅳ级核63眼。糖尿病合并白内障39眼，青光眼术后白内障14眼，高度近视合并白内障7眼。
方法：按白内障摘除术常规术前准备。表面麻醉或球周麻醉。常规做透明角膜3.2mm、隧道切口1.0mm辅助切口。连续环形撕囊，直径5.5mm，水分离使囊膜与皮质分离并能使晶体松动旋转，水分层尤为重要，减少硬核直径，并使晶体皮质和软核形成皮质软核壳在硬核与囊之间相隔。尽量吸除晶状体硬核前面的皮质或软核，使硬核充分松动后，刻槽，劈核或不劈核；使核旋转90°，超乳针头自垂直刻槽处用脉冲高能量（爆破能量）打洞握持核。劈核器自皮质软核壳下伸入硬核核下缘（4：00位），两者相向用力将核劈开1/2，将核旋转180°，以同样方法将核完全劈开分成两半，然后将硬核劈开至5～6块，乳化吸出。全堵吸住下方皮质软核壳边缘拉向中瞳孔中央，劈核器伸入软壳后方辅助边旋转边吸出。最后注吸清除皮质。然后按常规手术操作植入人工晶体，术毕。对Ⅴ级核或几乎没有皮质及软核的硬核白内障不能应用皮质软核壳分离技术。
结 果
随访2周～1个月，术后1天视力≥0.3 96眼（85.72%），术后1周视力≥0.5 86眼（76.78%），≥1.0 48眼（42.86%）。主要并发症：后囊破裂2眼（1.78%），经前段玻璃体切割后将人工晶状体植入睫状沟固定。角膜轻、中度水肿5眼（7天恢复透明），无角膜失代偿者。平均累积超声乳化能量13.2，超声乳化时间20～126秒，平均59.6秒。
讨 论
白内障超声乳化吸除术对软核的处理较容易。硬核白内障的超声乳化手术相对能量复合参数大[1]、手术难、易发生度高并发症，处理比较棘手，发明的方法颇多[2，3]。这些方法都行之有效，但也都存在如超声能量浪费，固定核困难，破囊风险，藕断丝连等。我们采取的技术是在拦截劈核的基础上改良，充分水分层后利用皮质及软核形成皮质软核壳，有利于保护后囊、固定核及劈核，减少并发症发生。
本组病例平均年龄72.15岁，大部分（53.57%）都存在眼部及全身疾病，如糖尿病、青光眼、高度近视等。术后1周矫正视力高于文献报道，说明手术损伤小。术后1个月矫正视力低于文献报道，是因本组病例糖尿病、青光眼及高度近视累及眼底所造成。术后轻度角膜水肿（4.46%）低于（8.6%）[4]、（6.9%）[5]、（35.71%）[6]、（36.11%）[7]。后囊破裂（1.78%）低于（6.9%）、（3.0%）、（2.2%）。证明应用皮质软核壳分离技术有效的保护了角膜和后囊。本组无角膜失代偿、玻璃体脱出及核坠入玻璃体腔等严重并发症。术后随访1～3个月未见明显后囊膜混浊，视力保持稳定。
我们的经验：①认真做好超声乳化的每一步，不求快而求精准。水分离和水分层使晶体和囊膜松动以及核与皮质或硬核与软核松动是保证皮质软核壳形成及顺利吸出皮质软核壳的关键。利用皮质软核壳分离技术保护好囊膜，将操作尽量保持在皮质软核壳内进行，劈核器机械碎核可缩短超声乳化时间，节省超声乳化能量，避免或减少角膜水肿的发生。②在手术操作过程中，每一步骤都要尽量避免加压，维持好前房。对有些超硬核，超声乳化时非常困难，像打石头一样有白色的粉末飞出，可以用超声乳化针头扶持用劈核器相向劈开核使之变成小块逐一吸出。③皮质软核壳分离技术适用于存在软核或皮质较厚的硬核白内障。④有时皮质软核壳吸出困难，是水化分离做的不充分，皮质与囊膜黏连所致。⑤一定要在熟练掌握超声乳化技术的基础上才能进行硬核白内障的超声乳化，并根据术中的具体情况，随时改变术式，以减少并发症的发生，保证手术效果。本研究结果证明在硬核白内障超声乳化术应用皮质软核壳分离技术，有效地保护了后囊和角膜内皮，减少后囊破裂及角膜水肿等并发症，提高硬核白内障手术疗效。
参考文献
1 庞世名.硬核白内障超声乳化术的疗效分析[J].基层医学论坛，2011，7（19）：595-596.
2 凌宇，赵玲.冷超声乳化白内障吸除手术治疗硬核白内障的临床观察[J].中国美容医学，2011，（1）：36-37.
3 Nagahara K.Phaco-chop technique eliminates central sculpting and allows faster，safer phaco[J].Ocul Surg News，1993，10：12-13.
4 何涛，白华，黄耀辉，等.爆破与脉冲组合模式在硬核白内障超声乳化术中的应用[J].疑难病杂志，2010，9（8）：619-620.
5 陈豫川，李宇，刘娅利.硬核白内障小切口水平手法劈核与超声乳化手术的临床疗效观察[J].国际眼科杂志，2010，10（6）：1064-1066.
6 王玉红.两种手术方式治疗硬核白内障的疗效比较[J].中国现代医生，2010，（35）：30-32.
7 赵洁.不同术式在老年性白内障治疗中的综合疗效对比[J].中国社区医师，2012，14（9）：168.
摘 要 目的：探讨硬核白内障超声乳化术中皮质软核壳分离技术的应用效果。方法：对81例113眼核硬度Ⅲ级以上的白内障实施皮质软核壳分离技术，即水化分离囊膜与皮质后水分层硬核与皮质及软核，形成皮质及软核组成的软壳保护囊膜，并使硬核松动变小，易于刻槽、劈核、乳化。结果：超声时间20～126秒和累积能量4.9～19.2，术后7天视力≥0.5 86眼（76.78%）；≥1.0 48眼（42.86%）。主要并发症为后囊破裂2眼，角膜水肿5眼。结论：硬核白内障超声乳化术中皮质软核壳分离技术的应用有效地预防后囊破裂，减少累积超声能量使用、并发症少、劈核容易、安全等特点，其操作简便、安全、有效，术后效果好。
关键词 白内障 硬核 超声乳化 皮质软核壳 分离技术
白内障超声乳化手术是目前先进的手术，也是白内障患者的首选术式。超声乳化手术对核硬度Ⅲ级以下白内障患者效果为佳。对Ⅲ级以上硬核白内障的超声乳化存在超乳能量大，时间长，角膜损伤，后囊破裂，劈核困难藕断丝连，核块边缘锐利容易损伤囊袋等一些难点。在硬核白内障超声乳化手术中应用皮质软核壳分离技术，经临床验证操作简便、碎核彻底、并发症少，并尽可能地节省了超声乳化的能量，使白内障的超声乳化手术的适应证得到扩展。
资料与方法
2010年3月～2012年10月采用超声乳化术治疗硬核白内障患者81例（113眼），其中男32例（45眼），女49例（68眼）；年龄58～87岁，平均72.15岁；术前视力光感-0.2，人工晶状体按-0.50～-1.00D植入，植入后房型折叠人工晶状体113眼。晶状体核硬度按Emery标准分为5级。本组Ⅲ级核50眼；Ⅳ级核63眼。糖尿病合并白内障39眼，青光眼术后白内障14眼，高度近视合并白内障7眼。
方法：按白内障摘除术常规术前准备。表面麻醉或球周麻醉。常规做透明角膜3.2mm、隧道切口1.0mm辅助切口。连续环形撕囊，直径5.5mm，水分离使囊膜与皮质分离并能使晶体松动旋转，水分层尤为重要，减少硬核直径，并使晶体皮质和软核形成皮质软核壳在硬核与囊之间相隔。尽量吸除晶状体硬核前面的皮质或软核，使硬核充分松动后，刻槽，劈核或不劈核；使核旋转90°，超乳针头自垂直刻槽处用脉冲高能量（爆破能量）打洞握持核。劈核器自皮质软核壳下伸入硬核核下缘（4：00位），两者相向用力将核劈开1/2，将核旋转180°，以同样方法将核完全劈开分成两半，然后将硬核劈开至5～6块，乳化吸出。全堵吸住下方皮质软核壳边缘拉向中瞳孔中央，劈核器伸入软壳后方辅助边旋转边吸出。最后注吸清除皮质。然后按常规手术操作植入人工晶体，术毕。对Ⅴ级核或几乎没有皮质及软核的硬核白内障不能应用皮质软核壳分离技术。
结 果
随访2周～1个月，术后1天视力≥0.3 96眼（85.72%），术后1周视力≥0.5 86眼（76.78%），≥1.0 48眼（42.86%）。主要并发症：后囊破裂2眼（1.78%），经前段玻璃体切割后将人工晶状体植入睫状沟固定。角膜轻、中度水肿5眼（7天恢复透明），无角膜失代偿者。平均累积超声乳化能量13.2，超声乳化时间20～126秒，平均59.6秒。
讨 论
白内障超声乳化吸除术对软核的处理较容易。硬核白内障的超声乳化手术相对能量复合参数大[1]、手术难、易发生度高并发症，处理比较棘手，发明的方法颇多[2，3]。这些方法都行之有效，但也都存在如超声能量浪费，固定核困难，破囊风险，藕断丝连等。我们采取的技术是在拦截劈核的基础上改良，充分水分层后利用皮质及软核形成皮质软核壳，有利于保护后囊、固定核及劈核，减少并发症发生。
本组病例平均年龄72.15岁，大部分（53.57%）都存在眼部及全身疾病，如糖尿病、青光眼、高度近视等。术后1周矫正视力高于文献报道，说明手术损伤小。术后1个月矫正视力低于文献报道，是因本组病例糖尿病、青光眼及高度近视累及眼底所造成。术后轻度角膜水肿（4.46%）低于（8.6%）[4]、（6.9%）[5]、（35.71%）[6]、（36.11%）[7]。后囊破裂（1.78%）低于（6.9%）、（3.0%）、（2.2%）。证明应用皮质软核壳分离技术有效的保护了角膜和后囊。本组无角膜失代偿、玻璃体脱出及核坠入玻璃体腔等严重并发症。术后随访1～3个月未见明显后囊膜混浊，视力保持稳定。
我们的经验：①认真做好超声乳化的每一步，不求快而求精准。水分离和水分层使晶体和囊膜松动以及核与皮质或硬核与软核松动是保证皮质软核壳形成及顺利吸出皮质软核壳的关键。利用皮质软核壳分离技术保护好囊膜，将操作尽量保持在皮质软核壳内进行，劈核器机械碎核可缩短超声乳化时间，节省超声乳化能量，避免或减少角膜水肿的发生。②在手术操作过程中，每一步骤都要尽量避免加压，维持好前房。对有些超硬核，超声乳化时非常困难，像打石头一样有白色的粉末飞出，可以用超声乳化针头扶持用劈核器相向劈开核使之变成小块逐一吸出。③皮质软核壳分离技术适用于存在软核或皮质较厚的硬核白内障。④有时皮质软核壳吸出困难，是水化分离做的不充分，皮质与囊膜黏连所致。⑤一定要在熟练掌握超声乳化技术的基础上才能进行硬核白内障的超声乳化，并根据术中的具体情况，随时改变术式，以减少并发症的发生，保证手术效果。本研究结果证明在硬核白内障超声乳化术应用皮质软核壳分离技术，有效地保护了后囊和角膜内皮，减少后囊破裂及角膜水肿等并发症，提高硬核白内障手术疗效。
参考文献
1 庞世名.硬核白内障超声乳化术的疗效分析[J].基层医学论坛，2011，7（19）：595-596.
2 凌宇，赵玲.冷超声乳化白内障吸除手术治疗硬核白内障的临床观察[J].中国美容医学，2011，（1）：36-37.
3 Nagahara K.Phaco-chop technique eliminates central sculpting and allows faster，safer phaco[J].Ocul Surg News，1993，10：12-13.
4 何涛，白华，黄耀辉，等.爆破与脉冲组合模式在硬核白内障超声乳化术中的应用[J].疑难病杂志，2010，9（8）：619-620.
5 陈豫川，李宇，刘娅利.硬核白内障小切口水平手法劈核与超声乳化手术的临床疗效观察[J].国际眼科杂志，2010，10（6）：1064-1066.
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7 赵洁.不同术式在老年性白内障治疗中的综合疗效对比[J].中国社区医师，2012，14（9）：168.