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关键词：补肾祛瘀法；分期；子宫内膜异位症；不孕
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.034
中图分类号：R271.14 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0082-02
子宫内膜异位症合并不孕是妇科临床常见的疑难病症，无论是采取手术还是药物治疗，都存在治疗停止后复发率高的问题。对于肾虚血瘀型子宫内膜异位症性不孕，中医主要以补肾祛瘀为治疗大法，但应用祛瘀类药物，在排卵期后会增加流产几率，往往要求患者避孕，而使患者失去受孕的最佳时期。笔者应用补肾祛瘀法分排卵期前和排卵期后治疗子宫内膜异位症性不孕，提高了临床疗效，增加了患者妊娠率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
170例观察病例为2007年6月-2009年6月间就诊于河北省沧州中西医结合医院妇科、被确诊为子宫内膜异位症不孕者。年龄23～37岁，平均27.5岁；不孕病史2～13年，平均4.5年；原发性不孕41例，继发性不孕129例。主要临床症状和体征：痛经133例，腰腹坠痛26例，月经不调23例。妇科检查有盆腔包块、痛性结节41例，B超提示卵巢巧克力囊肿79例（囊肿最大直径5 cm）。有腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除或异位病灶电灼术史34例，超声引导卵巢囊肿穿刺术史9例。按就诊顺序随机分为观察组和对照组，各85例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
符合《妇产科学》[1]及1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[2]有关盆腔子宫内膜异位症、不孕症诊断标准，结合临床症状与妇科检查、B超、MRI、CT、CA125、腹腔镜等检查最终确诊者。符合《中医妇科学》[3]中的肾虚血瘀证辨证标准：①经行腹痛，腰膝酸软；②月经先后无定期，不孕；③头晕耳鸣、面色晦黯；④盆腔有结节包块；⑤舌质黯淡，苔白，脉沉细。具备上述3项及3项以上，即可辨证为本证。
1.3 排除标准
①合并严重心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者；②精神病患者；③卵巢囊肿直径超过5 cm，短期内明显增大者；④不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或中途退出治疗者。
1.4 治疗方法
1.4.1 观察组 ①排卵期前方药物组成：熟地黄20 g，菟丝子20 g，当归15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，制香附15 g，莪术
*第一作者刘海燕为天津中医药大学2010级临床博士研究生
12 g，川牛膝12 g，茯苓15 g，桂枝15 g，延胡索15 g，五灵脂15 g，赤芍15 g。②排卵期后方药物组成：菟丝子20 g，淫羊藿15 g，鹿角霜10 g，当归15 g，鸡血藤15 g，乌药25 g，茯苓15 g，艾叶15 g，桂枝15 g，延胡索15 g，炒白芍15 g，甘草10 g。
加减：经行量多者排卵期后方改艾叶为艾叶炭，加仙鹤草15 g；腰酸明显加杜仲、桑寄生各15 g；乳房或两胁胀痛加柴胡12 g、薏苡仁15 g，川楝子15 g。
用法：月经周期第1日开始以排卵期前方加减，月经周期第15日开始以排卵期后方加减。每日1剂，水煎，分早晚2次口服。服药期间如果发现妊娠立即停药，可根据超声、血孕酮情况给予黄体酮胶丸口服及寿胎丸加减安胎治疗。
1.4.2 对照组 孕三烯酮胶囊（北京紫竹药业股份有限公司，批号53120602178，2.5 mg/粒），每次2.5 mg，每周2次口服。
1.5 觀察指标
2组均以连续用药6个月经周期为1个疗程。治疗1个疗程后，观察临床症状、盆腔包块变化，并随访3年内妊娠状况。
1.6 疗效标准
参照中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的疗效标准制定[4]。痊愈：症状全部消失，盆腔包块等局部体征基本消失，不孕症患者在3年内妊娠或生育。显效：症状基本消失，盆腔包块缩小，虽局部体征存在，但不孕患者得以受孕。有效：症状减轻，盆腔包块无增大或略缩小，停药3个月内症状不加重。无效：主要症状无变化或恶化，局部病变有加重趋势。
1.7 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料采用两个独立样本非参数检验，检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 2组总体临床疗效比较
观察组总有效率84.71%，对照组总有效率87.06%，经非参数Mann-Whitney检验，2组比较差异无统计学意义（Z=-1.374， P=0.169）。结果见表1。
2.2 2组妊娠率比较
治疗后3年内，观察组妊娠率49.41%，对照组妊娠率32.94%，经非参数Mann-Whitney检验，2组差异有统计学意义（Z=-2.175，P=0.03）。结果见表2。
2.3 安全性分析
观察组治疗期间妊娠3例，后停药，孕期坚持规范产前检查，未见胎儿发育异常直至分娩；6例出现腹胀、胃部不适、腹泻等症状，经药物加减后缓解。对照组疗程结束后发现8例出现肝功能异常，停药给予保肝治疗后恢复正常；服用孕三烯酮后一般体质量增加小于3 kg，停药后通过控制饮食、加强锻炼，体质量逐渐恢复正常。2组患者均无过敏反应发生。
3 讨论
由于子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，西医治疗以激素为主，但疗程长，往往需要半年以上，且不良反应较大。治疗期间尽管子宫内膜异位症在不同程度上得到缓解，但停药后复发率较高，尤其是有生育要求患者，治疗期间往往不能妊娠。
中医学认为，肾在女性的月经与孕产中占主导地位，肾虚是子宫内膜异位症不孕的发病之本，离经之血是发病之因，肾虚血瘀，胞络、脉络阻滞，两精不能相合，以致不孕。而肾之阴阳在月经周期中转化顺利与否直接影响受孕的成功率。补肾祛瘀法对子宫内膜异位症的内分泌紊乱和免疫功能有很好的调整作用[5-6]，故笔者以补肾祛瘀法为主治疗子宫内膜异位症不孕患者，并根据不同兼证施治。排卵期前治以补肾养血、活血祛瘀，应用活血化瘀药以化瘀散结消癥，促进肾阴阳转化；在排卵期后，治以补肾温经、调经止痛，在用药方面减去活血力较强的药物，以补肾养血为主，以争取受孕机会，减少流产可能，进一步提高受孕率。补肾祛瘀法分排卵期前及排卵期后2个方案，既消除了痛经等症状，又不影响妊娠，取得了良好的临床疗效。此外，在服用药物治疗的同时注意加强患者治疗中和治疗后的宣教，提高患者的依从性，巩固疗效，防止复发，有利于提高疾病的临床痊愈率。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：328-329.
[2] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第一辑[S]. 1993：267.
[3] 张玉珍.中医妇科学[M].北京.中国中医药出版社，2007：133.
[4] 子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准[J].中国中西医结合杂志，1991， 11（6）：376-379.
[5] 李祥云，刘健，胡晓梅，等.补肾祛瘀法治疗子宫内膜异位症的临床观察[J].中医杂志，1997，38（5）：292-293.
[6] 董莉，姜琳，孟炜.补肾活血方对小鼠自身免疫性卵巢功能衰退的防治作用[J].中西医结合学报，2008，6（3）：294-297.
（收稿日期：2012-11-20，编辑：蔡德英）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.034
中图分类号：R271.14 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0082-02
子宫内膜异位症合并不孕是妇科临床常见的疑难病症，无论是采取手术还是药物治疗，都存在治疗停止后复发率高的问题。对于肾虚血瘀型子宫内膜异位症性不孕，中医主要以补肾祛瘀为治疗大法，但应用祛瘀类药物，在排卵期后会增加流产几率，往往要求患者避孕，而使患者失去受孕的最佳时期。笔者应用补肾祛瘀法分排卵期前和排卵期后治疗子宫内膜异位症性不孕，提高了临床疗效，增加了患者妊娠率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
170例观察病例为2007年6月-2009年6月间就诊于河北省沧州中西医结合医院妇科、被确诊为子宫内膜异位症不孕者。年龄23～37岁，平均27.5岁；不孕病史2～13年，平均4.5年；原发性不孕41例，继发性不孕129例。主要临床症状和体征：痛经133例，腰腹坠痛26例，月经不调23例。妇科检查有盆腔包块、痛性结节41例，B超提示卵巢巧克力囊肿79例（囊肿最大直径5 cm）。有腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除或异位病灶电灼术史34例，超声引导卵巢囊肿穿刺术史9例。按就诊顺序随机分为观察组和对照组，各85例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
符合《妇产科学》[1]及1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[2]有关盆腔子宫内膜异位症、不孕症诊断标准，结合临床症状与妇科检查、B超、MRI、CT、CA125、腹腔镜等检查最终确诊者。符合《中医妇科学》[3]中的肾虚血瘀证辨证标准：①经行腹痛，腰膝酸软；②月经先后无定期，不孕；③头晕耳鸣、面色晦黯；④盆腔有结节包块；⑤舌质黯淡，苔白，脉沉细。具备上述3项及3项以上，即可辨证为本证。
1.3 排除标准
①合并严重心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者；②精神病患者；③卵巢囊肿直径超过5 cm，短期内明显增大者；④不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或中途退出治疗者。
1.4 治疗方法
1.4.1 观察组 ①排卵期前方药物组成：熟地黄20 g，菟丝子20 g，当归15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，制香附15 g，莪术
*第一作者刘海燕为天津中医药大学2010级临床博士研究生
12 g，川牛膝12 g，茯苓15 g，桂枝15 g，延胡索15 g，五灵脂15 g，赤芍15 g。②排卵期后方药物组成：菟丝子20 g，淫羊藿15 g，鹿角霜10 g，当归15 g，鸡血藤15 g，乌药25 g，茯苓15 g，艾叶15 g，桂枝15 g，延胡索15 g，炒白芍15 g，甘草10 g。
加减：经行量多者排卵期后方改艾叶为艾叶炭，加仙鹤草15 g；腰酸明显加杜仲、桑寄生各15 g；乳房或两胁胀痛加柴胡12 g、薏苡仁15 g，川楝子15 g。
用法：月经周期第1日开始以排卵期前方加减，月经周期第15日开始以排卵期后方加减。每日1剂，水煎，分早晚2次口服。服药期间如果发现妊娠立即停药，可根据超声、血孕酮情况给予黄体酮胶丸口服及寿胎丸加减安胎治疗。
1.4.2 对照组 孕三烯酮胶囊（北京紫竹药业股份有限公司，批号53120602178，2.5 mg/粒），每次2.5 mg，每周2次口服。
1.5 觀察指标
2组均以连续用药6个月经周期为1个疗程。治疗1个疗程后，观察临床症状、盆腔包块变化，并随访3年内妊娠状况。
1.6 疗效标准
参照中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的疗效标准制定[4]。痊愈：症状全部消失，盆腔包块等局部体征基本消失，不孕症患者在3年内妊娠或生育。显效：症状基本消失，盆腔包块缩小，虽局部体征存在，但不孕患者得以受孕。有效：症状减轻，盆腔包块无增大或略缩小，停药3个月内症状不加重。无效：主要症状无变化或恶化，局部病变有加重趋势。
1.7 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料采用两个独立样本非参数检验，检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 2组总体临床疗效比较
观察组总有效率84.71%，对照组总有效率87.06%，经非参数Mann-Whitney检验，2组比较差异无统计学意义（Z=-1.374， P=0.169）。结果见表1。
2.2 2组妊娠率比较
治疗后3年内，观察组妊娠率49.41%，对照组妊娠率32.94%，经非参数Mann-Whitney检验，2组差异有统计学意义（Z=-2.175，P=0.03）。结果见表2。
2.3 安全性分析
观察组治疗期间妊娠3例，后停药，孕期坚持规范产前检查，未见胎儿发育异常直至分娩；6例出现腹胀、胃部不适、腹泻等症状，经药物加减后缓解。对照组疗程结束后发现8例出现肝功能异常，停药给予保肝治疗后恢复正常；服用孕三烯酮后一般体质量增加小于3 kg，停药后通过控制饮食、加强锻炼，体质量逐渐恢复正常。2组患者均无过敏反应发生。
3 讨论
由于子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，西医治疗以激素为主，但疗程长，往往需要半年以上，且不良反应较大。治疗期间尽管子宫内膜异位症在不同程度上得到缓解，但停药后复发率较高，尤其是有生育要求患者，治疗期间往往不能妊娠。
中医学认为，肾在女性的月经与孕产中占主导地位，肾虚是子宫内膜异位症不孕的发病之本，离经之血是发病之因，肾虚血瘀，胞络、脉络阻滞，两精不能相合，以致不孕。而肾之阴阳在月经周期中转化顺利与否直接影响受孕的成功率。补肾祛瘀法对子宫内膜异位症的内分泌紊乱和免疫功能有很好的调整作用[5-6]，故笔者以补肾祛瘀法为主治疗子宫内膜异位症不孕患者，并根据不同兼证施治。排卵期前治以补肾养血、活血祛瘀，应用活血化瘀药以化瘀散结消癥，促进肾阴阳转化；在排卵期后，治以补肾温经、调经止痛，在用药方面减去活血力较强的药物，以补肾养血为主，以争取受孕机会，减少流产可能，进一步提高受孕率。补肾祛瘀法分排卵期前及排卵期后2个方案，既消除了痛经等症状，又不影响妊娠，取得了良好的临床疗效。此外，在服用药物治疗的同时注意加强患者治疗中和治疗后的宣教，提高患者的依从性，巩固疗效，防止复发，有利于提高疾病的临床痊愈率。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：328-329.
[2] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第一辑[S]. 1993：267.
[3] 张玉珍.中医妇科学[M].北京.中国中医药出版社，2007：133.
[4] 子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准[J].中国中西医结合杂志，1991， 11（6）：376-379.
[5] 李祥云，刘健，胡晓梅，等.补肾祛瘀法治疗子宫内膜异位症的临床观察[J].中医杂志，1997，38（5）：292-293.
[6] 董莉，姜琳，孟炜.补肾活血方对小鼠自身免疫性卵巢功能衰退的防治作用[J].中西医结合学报，2008，6（3）：294-297.
（收稿日期：2012-11-20，编辑：蔡德英）