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摘要：高血压性脑出血发病率高，病势急，多影响其它重要脏器，预后差，致残率和死亡率高，发病后48h内病死率35%，生存期6个月以上者仅20%生活能维持自理[1]，为了降低残死率，提高存活者生存质量，笔者对相关诊疗的文献进行总结综述，现报道如下。
关键词：高血压性脑出血诊疗进展
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.047【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0037-02
高血压性脑出血发病率高，病势急，多影响其它重要脏器，预后差，致残率和死亡率高，发病后48h内病死率35%，生存期6个月以上者仅20%生活能维持自理[1]，为了降低残死率，提高存活者生存质量，笔者对相关诊疗的文献进行总结综述，现报道如下：
1高血压性脑出血病理诊断和分型
高血压性脑出血分型与分级。临床对高血压性脑出血的诊断以脑CT、MRI为主，通过检查可以明确血肿部位、大小、压迫的脑组织分区，便于制定治疗计划和康复计划。本病可分为6型：Ⅰ型：位于幕上浅表，即壳核、外囊皮下；Ⅱ型：位于幕上深部，即基底节区内囊；Ⅲ型：位于幕上脑室，即脑室内；Ⅳ型：位于幕下外侧，即小脑半球；Ⅴ型：位于幕下中间，即蚓部、脑干；Ⅵ型：混合位于幕下，即蚓部及小脑半球。其中Ⅱ型占59.3%，尤以外侧型为主，约占45.3%。Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ型预后较差。按1981年全国脑血管病会议讨论制定的分级方法，本病共分5级：Ⅰ级：神志无影响；Ⅱ级：嗜睡；Ⅲ级：神志欠佳但无脑疝；Ⅳ级：处于浅或中度昏迷，有或无脑疝；Ⅴ级：深昏迷，有脑疝。
脑出血首要因素是高血压，与非高血压致病的鉴别主要是有无血管畸形和脑肿瘤，后者多为脑血管畸形出血，临床和影像特点是年轻，无高血压病史，出血范围较小，病情缓慢，出血灶浅表多位于脑叶，邻近蛛网膜腔；可作MRI、脑血管造影鉴别。脑肿瘤导致出血多有原发多形性胶质母细胞瘤或脑转移瘤、垂体腺瘤，也有脑膜瘤内出血情况，发病急，临床和影像特点是有视乳头水肿，出血部位典型，多灶性出血，出血灶为环状，中心低密度外围高密度影，如果是急性脑出血，出血量与灶周水肿不相称，有增强的结节影，通过MRI或血肿活检明确诊断。
2治疗进展
高血压性脑出血的治疗分保守治疗和手术治疗两种，参考出血量、患者状态等多方面因素选择治疗方法，一般出血量少、血肿未压迫小脑或血入脑室，患者意识较清楚、颅压稳定，可选择药物保守治疗，否则以手术治疗更见效。
2.1药物治疗。
2.1.1药物治疗的传统用药是甘露醇，据王晓凤等在“甘露醇治疗高血压性脑出血的研究进展”中报道[1]，甘露醇是强组织脱水剂，能提高血浆渗透压，使组织间液转移向血液，同时增加血容量，稀释血液，提高肾小球滤过率，临床上给予全量甘露醇，在机体20分钟能发挥利尿作用，2小时药物达到高峰，只要掌握好使用时机（脑出血轻者超过24小时，重度及时应用），用后可防止脑疝，为进一步治疗争取时间。但剂量把握是个难点，剂量小作用小，剂量大不良反应多，报道称，中小量的脑出血使用小剂量甘露醇，大量脑出血应用至足量，同时考虑与其他药物合用，如与甘油果糖合用，可克服单纯应用甘露醇的颅内压反跳现象；与利尿剂合用，可降低对肾功能损害，减轻脑水肿。使用中加强监护颅内压，根据颅压决定甘露醇剂量，既发挥甘露醇的脱水作用，又防止脑水肿。穿刺时选择股静脉、锁骨下静脉留置硅胶管的方法，是保证输入顺利，减少对血管壁刺激，防止静脉炎的关键。
2.1.2据周亚等在“神经节苷脂联合尼莫地平治疗高血压性脑出血的临床疗效观察”中报道[2]，对高血压性脑出血患者给予常规抗惊厥、降颅压等对症支持治疗外，加用单唾液酸四己酸神经节苷脂40mg+0.9%Nacl溶液250ml静脉滴注，1 次/d，联合尼莫地平4-8mg/次/d微泵静脉推注治疗，2周后按多田氏法测脑水肿面积和出血量，参照NIHSS标准评定患者痊愈情况，23例患者仅2例无效，NIHSS评分降低约17分，水肿面积缩小4cm2，血肿体积缩小14cm3，是治疗比较成功的案例。
2.2手术治疗。
2.2.1对于出现手术指征的高血压性脑出血患者，手术时机比较难掌握，笔者在查阅资料时，认为罗飚的“超早期与早期微侵袭手术治疗高血压性脑出血的临床效果对比”很有说服力[3]。临床以出血7h和7-72h作为超早期和早期的分界点，分别选择56例患者，同时在CT引导下采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针行微侵袭手术治疗，超早期术后肺部感染、急性肾功能衰竭、消化道出血并发症和死亡的发生率分别为21.4%、8.9%、14.3%和3.6%，与早期手术的39.3%、23.6%、17.1%和14.3%差异有统计学意义。去除死亡病例，超早期手术6个月后治疗的总有效率85.2%，早期手术68.8%，通过临床对比，超早期临床效果好，是目前最佳的手术时机。
2.2.2参照孟庆恒在“立体定向血肿抽吸术治疗基底节区高血压性脑出血的临床价值”[4]，以立体定向血肿抽吸术治疗的32名患者与传统内科保守治疗的30例患者作对比，手术组和保守组患者入院、术后即刻、术后1周的肢体功能障碍比较无差异，手术组术后1周语言功能障碍恢复明显，保守组无明显变化；术后1月，手术组肢体功能障碍情况、语言功能障碍恢复明显，保守组变化不大；两组Glasgow转归评分比较明显。立体定向仪在颅腔内设置水平面、矢状面和冠状面，利用钻孔抽吸术达到血肿部位，排除凝固或没有完全凝固的血清、渗出和积聚的脑脊液、坏死的脑组织，手术时间短，损伤小，适应范围广，是值得信赖推广的手术。
2.2.3康强在“微创血肿碎吸术治疗少量髙血压脑出血的应用研究”中指出[5]，对颅内幕上深部少量血肿的患者，常规备皮后，在CT配合下定位设计穿刺点，按要求避开重要脑功能区穿刺血肿中心位置，用碎吸针缓慢抽吸，再根据等量置换原则，用肝素和生理盐水反复冲洗，完成冲洗夹闭侧管，置留的引流管使用尿激酶定时喷注到血肿腔内，2小时后放开引流，复查清除脑内血肿后拔除穿刺针，微创组血肿吸收时间明显少于对照组，再出血率无明显差异，3个月、9个月后生活能力评分、神经功能缺损评分明显优于对照组，有效率高，住院费用低，是值得借鉴的方法。
2.2.4据吴琼在“小骨窗开颅治疗高血压性脑出血的疗效分析”报道[6]，40例患者采用小骨窗开颅血肿清除术，避开主要血管和重要功能区，用吸引器吸引血肿，活动出血区用双极电凝止血，术后血肿清除率91.20%，并发症发生率 12.5%，死亡率2.5%，其对照组应用传统大骨瓣开颅血肿清除术，术后血肿清除率86.40%，并发症发生率32.50%，死亡率15.0%，两组相比，前者优点显著，易于接受。
3小结
高血压性脑出血属危重病候，提高生活质量和生存率的关键有几点，首先及时就诊，其次入院后根据经验判断疾病类型，及时用CT、MRI等检查，明确是否合并脑出血，确定出血部位、出血量，制定合理的治疗方法，如果出血量小可以保守治疗，尽量选择药物控制，出现手术指征，着眼于功能恢复，制定合理的手术方案，降低残死率。参考文献
[1]王晓凤，童大力.甘露醇治疗高血压性脑出血的研究进展[J].临床误诊误治，2009，22（10）：69-71
[2]周亚，徐长中，丁子良，等.神经节苷脂联合尼莫地平治疗高血压性脑出血的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（11）：78-79
[3]罗飚.超早期与早期微侵袭手术治疗高血压性脑出血的临床效果对比[J].当代医学，2011，17（3）：72-73
[4]孟庆恒.立体定向血肿抽吸术治疗基底节区高血压性脑出血的临床价值[D].天津医科大学研究生院，2013，5
[5]康强.微创血肿碎吸术治疗少量髙血压脑出血的应用研究[D].南方医科大学，2012，4
[6]吴琼.小骨窗开颅治疗高血压性脑出血的疗效分析[J].中国保健营养，2013，1（1）：79
关键词：高血压性脑出血诊疗进展
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.047【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0037-02
高血压性脑出血发病率高，病势急，多影响其它重要脏器，预后差，致残率和死亡率高，发病后48h内病死率35%，生存期6个月以上者仅20%生活能维持自理[1]，为了降低残死率，提高存活者生存质量，笔者对相关诊疗的文献进行总结综述，现报道如下：
1高血压性脑出血病理诊断和分型
高血压性脑出血分型与分级。临床对高血压性脑出血的诊断以脑CT、MRI为主，通过检查可以明确血肿部位、大小、压迫的脑组织分区，便于制定治疗计划和康复计划。本病可分为6型：Ⅰ型：位于幕上浅表，即壳核、外囊皮下；Ⅱ型：位于幕上深部，即基底节区内囊；Ⅲ型：位于幕上脑室，即脑室内；Ⅳ型：位于幕下外侧，即小脑半球；Ⅴ型：位于幕下中间，即蚓部、脑干；Ⅵ型：混合位于幕下，即蚓部及小脑半球。其中Ⅱ型占59.3%，尤以外侧型为主，约占45.3%。Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ型预后较差。按1981年全国脑血管病会议讨论制定的分级方法，本病共分5级：Ⅰ级：神志无影响；Ⅱ级：嗜睡；Ⅲ级：神志欠佳但无脑疝；Ⅳ级：处于浅或中度昏迷，有或无脑疝；Ⅴ级：深昏迷，有脑疝。
脑出血首要因素是高血压，与非高血压致病的鉴别主要是有无血管畸形和脑肿瘤，后者多为脑血管畸形出血，临床和影像特点是年轻，无高血压病史，出血范围较小，病情缓慢，出血灶浅表多位于脑叶，邻近蛛网膜腔；可作MRI、脑血管造影鉴别。脑肿瘤导致出血多有原发多形性胶质母细胞瘤或脑转移瘤、垂体腺瘤，也有脑膜瘤内出血情况，发病急，临床和影像特点是有视乳头水肿，出血部位典型，多灶性出血，出血灶为环状，中心低密度外围高密度影，如果是急性脑出血，出血量与灶周水肿不相称，有增强的结节影，通过MRI或血肿活检明确诊断。
2治疗进展
高血压性脑出血的治疗分保守治疗和手术治疗两种，参考出血量、患者状态等多方面因素选择治疗方法，一般出血量少、血肿未压迫小脑或血入脑室，患者意识较清楚、颅压稳定，可选择药物保守治疗，否则以手术治疗更见效。
2.1药物治疗。
2.1.1药物治疗的传统用药是甘露醇，据王晓凤等在“甘露醇治疗高血压性脑出血的研究进展”中报道[1]，甘露醇是强组织脱水剂，能提高血浆渗透压，使组织间液转移向血液，同时增加血容量，稀释血液，提高肾小球滤过率，临床上给予全量甘露醇，在机体20分钟能发挥利尿作用，2小时药物达到高峰，只要掌握好使用时机（脑出血轻者超过24小时，重度及时应用），用后可防止脑疝，为进一步治疗争取时间。但剂量把握是个难点，剂量小作用小，剂量大不良反应多，报道称，中小量的脑出血使用小剂量甘露醇，大量脑出血应用至足量，同时考虑与其他药物合用，如与甘油果糖合用，可克服单纯应用甘露醇的颅内压反跳现象；与利尿剂合用，可降低对肾功能损害，减轻脑水肿。使用中加强监护颅内压，根据颅压决定甘露醇剂量，既发挥甘露醇的脱水作用，又防止脑水肿。穿刺时选择股静脉、锁骨下静脉留置硅胶管的方法，是保证输入顺利，减少对血管壁刺激，防止静脉炎的关键。
2.1.2据周亚等在“神经节苷脂联合尼莫地平治疗高血压性脑出血的临床疗效观察”中报道[2]，对高血压性脑出血患者给予常规抗惊厥、降颅压等对症支持治疗外，加用单唾液酸四己酸神经节苷脂40mg+0.9%Nacl溶液250ml静脉滴注，1 次/d，联合尼莫地平4-8mg/次/d微泵静脉推注治疗，2周后按多田氏法测脑水肿面积和出血量，参照NIHSS标准评定患者痊愈情况，23例患者仅2例无效，NIHSS评分降低约17分，水肿面积缩小4cm2，血肿体积缩小14cm3，是治疗比较成功的案例。
2.2手术治疗。
2.2.1对于出现手术指征的高血压性脑出血患者，手术时机比较难掌握，笔者在查阅资料时，认为罗飚的“超早期与早期微侵袭手术治疗高血压性脑出血的临床效果对比”很有说服力[3]。临床以出血7h和7-72h作为超早期和早期的分界点，分别选择56例患者，同时在CT引导下采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针行微侵袭手术治疗，超早期术后肺部感染、急性肾功能衰竭、消化道出血并发症和死亡的发生率分别为21.4%、8.9%、14.3%和3.6%，与早期手术的39.3%、23.6%、17.1%和14.3%差异有统计学意义。去除死亡病例，超早期手术6个月后治疗的总有效率85.2%，早期手术68.8%，通过临床对比，超早期临床效果好，是目前最佳的手术时机。
2.2.2参照孟庆恒在“立体定向血肿抽吸术治疗基底节区高血压性脑出血的临床价值”[4]，以立体定向血肿抽吸术治疗的32名患者与传统内科保守治疗的30例患者作对比，手术组和保守组患者入院、术后即刻、术后1周的肢体功能障碍比较无差异，手术组术后1周语言功能障碍恢复明显，保守组无明显变化；术后1月，手术组肢体功能障碍情况、语言功能障碍恢复明显，保守组变化不大；两组Glasgow转归评分比较明显。立体定向仪在颅腔内设置水平面、矢状面和冠状面，利用钻孔抽吸术达到血肿部位，排除凝固或没有完全凝固的血清、渗出和积聚的脑脊液、坏死的脑组织，手术时间短，损伤小，适应范围广，是值得信赖推广的手术。
2.2.3康强在“微创血肿碎吸术治疗少量髙血压脑出血的应用研究”中指出[5]，对颅内幕上深部少量血肿的患者，常规备皮后，在CT配合下定位设计穿刺点，按要求避开重要脑功能区穿刺血肿中心位置，用碎吸针缓慢抽吸，再根据等量置换原则，用肝素和生理盐水反复冲洗，完成冲洗夹闭侧管，置留的引流管使用尿激酶定时喷注到血肿腔内，2小时后放开引流，复查清除脑内血肿后拔除穿刺针，微创组血肿吸收时间明显少于对照组，再出血率无明显差异，3个月、9个月后生活能力评分、神经功能缺损评分明显优于对照组，有效率高，住院费用低，是值得借鉴的方法。
2.2.4据吴琼在“小骨窗开颅治疗高血压性脑出血的疗效分析”报道[6]，40例患者采用小骨窗开颅血肿清除术，避开主要血管和重要功能区，用吸引器吸引血肿，活动出血区用双极电凝止血，术后血肿清除率91.20%，并发症发生率 12.5%，死亡率2.5%，其对照组应用传统大骨瓣开颅血肿清除术，术后血肿清除率86.40%，并发症发生率32.50%，死亡率15.0%，两组相比，前者优点显著，易于接受。
3小结
高血压性脑出血属危重病候，提高生活质量和生存率的关键有几点，首先及时就诊，其次入院后根据经验判断疾病类型，及时用CT、MRI等检查，明确是否合并脑出血，确定出血部位、出血量，制定合理的治疗方法，如果出血量小可以保守治疗，尽量选择药物控制，出现手术指征，着眼于功能恢复，制定合理的手术方案，降低残死率。参考文献
[1]王晓凤，童大力.甘露醇治疗高血压性脑出血的研究进展[J].临床误诊误治，2009，22（10）：69-71
[2]周亚，徐长中，丁子良，等.神经节苷脂联合尼莫地平治疗高血压性脑出血的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（11）：78-79
[3]罗飚.超早期与早期微侵袭手术治疗高血压性脑出血的临床效果对比[J].当代医学，2011，17（3）：72-73
[4]孟庆恒.立体定向血肿抽吸术治疗基底节区高血压性脑出血的临床价值[D].天津医科大学研究生院，2013，5
[5]康强.微创血肿碎吸术治疗少量髙血压脑出血的应用研究[D].南方医科大学，2012，4
[6]吴琼.小骨窗开颅治疗高血压性脑出血的疗效分析[J].中国保健营养，2013，1（1）：79