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摘要：目前对于创伤治疗的手段较为成熟的是损伤控制性外科(damage control surgery，DCS)，其治疗思路就是首先采取各种措施维持患者最基本的生命状态，注意患者体内多项生理代谢机能的平衡状况，提高患者忍受确定性手术能力，有针对性的提出分次或一次的确定性手术治疗创伤。本文通过将目前损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究加以分析，以提高损伤控制性外科治疗创伤的应用。
关键词：损伤控制性外科腹部创伤代谢失衡
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.048【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0038-01
社会在不断进步，危险同样不断增加，经常会发生一些不可预测的事故，创伤就不可避免的发生了，而据相关统计表明，创伤在死因中排名第四，尤其是腹部创伤，致死率极高。对此类伤员进行治疗时，常会发生严重失血、休克低温等现象，在手术完成后也出极易出现多器官功能障碍综合征或者多器官功能衰竭等。损伤控制性外科思路应运而生。
1损伤控制性外科（DCS）治疗腹部创伤的形成和完善
损伤控制性外科（DCS）是在一代代学者不断进行探索形成的理念，1983年Stone等发现采取常规的确定性手术难以救治患者生命，应首先以控制方法积极缓解凝血功能后再采取确定性手术。这是损伤控制性外科（DCS）早期的实践应用，首次将损伤控制性外科（DCS）形成完整体系，真正应用于治疗危重患者的学者是Rotondo教授，他制定了腹部贯通伤患者实施损伤控制手术的操作规范，明确了损伤控制性外科对于治疗严重腹部创伤的效果。腹部损伤其实质是多发性损伤，器官破裂常导致大出血性休克，并易产生感染以及严重的的腹腔间隙综合征。随着现代医学的不断发展，损伤控制性外科对于治疗腹部创伤的治疗体系被不断完善，已形成了三个阶段：①采用各种控制措施止血并缓解消化道破裂，关闭腹腔防止感染。②注意观察患者的低体温、酸中毒和凝血功能障碍三联征并进行缓和及纠正。③针对患者自身实际情况，采取再次确定性手术修复损伤器官或部位。
2损伤控制性外科（DCS）对于治疗腹部严重损伤的机理探讨
腹部创伤时一般会对患者进行确定性手术治疗会导致大出血，并且在术后恢复时因为大量输血输液，使得体内代谢失衡，生理环境紊乱，促使了病情的恶化。Kashuk将这种现象称为血性恶性循环（BVC），即生理状态以螺旋式恶化，临床表现为体温降低、凝血功能发生障碍、代谢性酸中毒三联征，协同反应使患者产生代谢功能衰竭，处于危险状态。
2.1低体温。临床上低体温指的是人体体温低于或等于35℃，患者在发生腹部创伤后，腹腔打开之后后，热能散发过多，以及在输血、输液进行抢救时，患者躯体保温不佳，就会导致低体温。低体温会对患者产生极大的影响，体低温条件下，限制了体内血小板功能，使得凝血障碍，还会导致患者心律失常，心输出量大大减少，全身血管阻力加大，呼吸受到限制等。另外，身体的免疫稳定状态受到破坏，可能导致多器官功能障碍综合征的发生。
2.2凝血功能障碍。腹部创伤后，常因多种情况造成凝血功能障碍，尤其是低体温，随着温度的下降，患者的活化部分凝血促凝血酶原时间以及的凝血促凝血酶原时间就会延长，血小板功能明显受抑制。另外，在大量输血输液时，低体温会激活体内纤溶系统，血栓素明显降低，丝氨酸脂酶活性受到抑制，血小板功能失常，从而引起凝血功能障碍。
2.3酸中毒。因腹部创伤导致大量失血时，全身组织会产生继发性缺氧，因而有氧分解不能进行，产生大量乳酸，导致乳酸性代谢中毒，乳酸可以通过术后护理清楚，体内乳酸水平可以反应氧传输量，目前将这一指标来反应患者氧传输量、复苏情况等。
3损伤控制性外科（DCS）对于腹部严重损伤的治疗过程
3.1手术时机选择。大多数医生在实施确定性手术失败后，才采取终止手术，此时，采取损伤控制性外科（DCS）治疗已错过最佳时机，此时大多患者基本已大量失血，体内乳酸大大增加，低体温发生。有学者提出在开腹几分钟内判断患者是否能进行损伤控制性外科（DCS）治疗，就立即终止手术。Asensio提出了采取损伤控制性外科（DCS）治疗的标准：①体温小于34度；②体内PH小于7.2；③BD小于15Eq/L；④血输量大于5000ml；⑤输液量大于12000ml，在患者手术时出现任一上述情况就要采取损伤控制性外科（DCS）治疗。
3.2DSC治疗程序。现在DSC治疗程序一般分为三个阶段：①首次姑息性手术，目的是控制出血及感染。②ICU复苏，主要使患者体内环境稳定，改善各项功能失调，为进行下一步确定性手术做保障。③实施确定性手术，处理受伤部位和器官。
4结论
目前，损伤控制性外科（DCS）治疗腹部创伤取得了很好的疗效，但对于大规模的应用还有待进一步研究。损伤控制性外科（DCS）现在已经用于多项非创伤性疾病的治疗，比如：腹腔感染、胰腺炎等等，特别对于治疗十二指肠炎以及幽门螺旋杆菌，实行DSC就不用再进行胃部分切除等大创伤性手术了。在现在这个医学技术不断发展的年代，可以想象随着研究进一步深入，DSC将会更有效的治疗严重性腹部创伤，并且对于其他疾病的治疗也会更广泛更有效，使得骨科、外科等等的治疗水平有质的突飞猛进。参考文献
[1]叶程.严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析[J].按摩与康复医学,2013,4(7):126-127
[2]罗卫庆,任志刚,郑树森.损伤控制性外科在普通外科中的应用进展[J].中华创伤杂志,2013,29(011):110-111
[3]Kushimoto S,Miyauchi M,Yokota H,et al.Damage control surgery and open abdominal management:recent advances and our approach[J].Journal of Nippon Medical School,2009,76(6).33-35
[4]余健雄,胡毅强.严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(29):100-101
[5]Diaz Jr J J,Cullinane D C,Dutton W D,et al.The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery:part 1-damage control[J].The Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2010,68(6):1425-1438
[6]余阶洋,王三亨,黎辉,等.ICU 运用损伤控制外科理论救治严重多发伤的临床研究[J].山东医药,2012,52(16):54-55
[7]陈黎新,陈自力.损伤控制技术在创伤救治中的应用进展[J].中国中西医结合急救杂志,2012,19(5):318-320
[8]张连阳.腹部外科的新方法-腹腔扩容术[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):6-8
[9]戴睿武,王雨,汤礼军.损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究进展[J].西南军医,2009,11(2):239-241
[10]薛绪潮.损伤控制外科理念在严重腹部损伤中的应用[J].临床外科杂志,2009,17(10):656-657
[11]江艺.腹部实质脏器损伤的治疗进展[J].临床外科杂志,2012,15(11):736-738
[12]杨帆,白祥军,刘开俊,等.损害控制理论在严重多发伤合并休克救治中的应用[J].创伤外科杂志,2009,11(1):4-7
[13]孔伟,王艺,王庆宝.损伤控制性手术的研究进展[J].泰山医学院学报,2011,10(2):119-123
[14]李幼生.严重腹部损伤规范化救治的诸问题[J].临床外科杂志,2009,17(10):651-652
[15]Waibel B H,Rotondo M F.Damage control in trauma and abdominal sepsis[J].Critical care medicine,2010,38(9):S421-S430
关键词：损伤控制性外科腹部创伤代谢失衡
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.048【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0038-01
社会在不断进步，危险同样不断增加，经常会发生一些不可预测的事故，创伤就不可避免的发生了，而据相关统计表明，创伤在死因中排名第四，尤其是腹部创伤，致死率极高。对此类伤员进行治疗时，常会发生严重失血、休克低温等现象，在手术完成后也出极易出现多器官功能障碍综合征或者多器官功能衰竭等。损伤控制性外科思路应运而生。
1损伤控制性外科（DCS）治疗腹部创伤的形成和完善
损伤控制性外科（DCS）是在一代代学者不断进行探索形成的理念，1983年Stone等发现采取常规的确定性手术难以救治患者生命，应首先以控制方法积极缓解凝血功能后再采取确定性手术。这是损伤控制性外科（DCS）早期的实践应用，首次将损伤控制性外科（DCS）形成完整体系，真正应用于治疗危重患者的学者是Rotondo教授，他制定了腹部贯通伤患者实施损伤控制手术的操作规范，明确了损伤控制性外科对于治疗严重腹部创伤的效果。腹部损伤其实质是多发性损伤，器官破裂常导致大出血性休克，并易产生感染以及严重的的腹腔间隙综合征。随着现代医学的不断发展，损伤控制性外科对于治疗腹部创伤的治疗体系被不断完善，已形成了三个阶段：①采用各种控制措施止血并缓解消化道破裂，关闭腹腔防止感染。②注意观察患者的低体温、酸中毒和凝血功能障碍三联征并进行缓和及纠正。③针对患者自身实际情况，采取再次确定性手术修复损伤器官或部位。
2损伤控制性外科（DCS）对于治疗腹部严重损伤的机理探讨
腹部创伤时一般会对患者进行确定性手术治疗会导致大出血，并且在术后恢复时因为大量输血输液，使得体内代谢失衡，生理环境紊乱，促使了病情的恶化。Kashuk将这种现象称为血性恶性循环（BVC），即生理状态以螺旋式恶化，临床表现为体温降低、凝血功能发生障碍、代谢性酸中毒三联征，协同反应使患者产生代谢功能衰竭，处于危险状态。
2.1低体温。临床上低体温指的是人体体温低于或等于35℃，患者在发生腹部创伤后，腹腔打开之后后，热能散发过多，以及在输血、输液进行抢救时，患者躯体保温不佳，就会导致低体温。低体温会对患者产生极大的影响，体低温条件下，限制了体内血小板功能，使得凝血障碍，还会导致患者心律失常，心输出量大大减少，全身血管阻力加大，呼吸受到限制等。另外，身体的免疫稳定状态受到破坏，可能导致多器官功能障碍综合征的发生。
2.2凝血功能障碍。腹部创伤后，常因多种情况造成凝血功能障碍，尤其是低体温，随着温度的下降，患者的活化部分凝血促凝血酶原时间以及的凝血促凝血酶原时间就会延长，血小板功能明显受抑制。另外，在大量输血输液时，低体温会激活体内纤溶系统，血栓素明显降低，丝氨酸脂酶活性受到抑制，血小板功能失常，从而引起凝血功能障碍。
2.3酸中毒。因腹部创伤导致大量失血时，全身组织会产生继发性缺氧，因而有氧分解不能进行，产生大量乳酸，导致乳酸性代谢中毒，乳酸可以通过术后护理清楚，体内乳酸水平可以反应氧传输量，目前将这一指标来反应患者氧传输量、复苏情况等。
3损伤控制性外科（DCS）对于腹部严重损伤的治疗过程
3.1手术时机选择。大多数医生在实施确定性手术失败后，才采取终止手术，此时，采取损伤控制性外科（DCS）治疗已错过最佳时机，此时大多患者基本已大量失血，体内乳酸大大增加，低体温发生。有学者提出在开腹几分钟内判断患者是否能进行损伤控制性外科（DCS）治疗，就立即终止手术。Asensio提出了采取损伤控制性外科（DCS）治疗的标准：①体温小于34度；②体内PH小于7.2；③BD小于15Eq/L；④血输量大于5000ml；⑤输液量大于12000ml，在患者手术时出现任一上述情况就要采取损伤控制性外科（DCS）治疗。
3.2DSC治疗程序。现在DSC治疗程序一般分为三个阶段：①首次姑息性手术，目的是控制出血及感染。②ICU复苏，主要使患者体内环境稳定，改善各项功能失调，为进行下一步确定性手术做保障。③实施确定性手术，处理受伤部位和器官。
4结论
目前，损伤控制性外科（DCS）治疗腹部创伤取得了很好的疗效，但对于大规模的应用还有待进一步研究。损伤控制性外科（DCS）现在已经用于多项非创伤性疾病的治疗，比如：腹腔感染、胰腺炎等等，特别对于治疗十二指肠炎以及幽门螺旋杆菌，实行DSC就不用再进行胃部分切除等大创伤性手术了。在现在这个医学技术不断发展的年代，可以想象随着研究进一步深入，DSC将会更有效的治疗严重性腹部创伤，并且对于其他疾病的治疗也会更广泛更有效，使得骨科、外科等等的治疗水平有质的突飞猛进。参考文献
[1]叶程.严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析[J].按摩与康复医学,2013,4(7):126-127
[2]罗卫庆,任志刚,郑树森.损伤控制性外科在普通外科中的应用进展[J].中华创伤杂志,2013,29(011):110-111
[3]Kushimoto S,Miyauchi M,Yokota H,et al.Damage control surgery and open abdominal management:recent advances and our approach[J].Journal of Nippon Medical School,2009,76(6).33-35
[4]余健雄,胡毅强.严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(29):100-101
[5]Diaz Jr J J,Cullinane D C,Dutton W D,et al.The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery:part 1-damage control[J].The Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2010,68(6):1425-1438
[6]余阶洋,王三亨,黎辉,等.ICU 运用损伤控制外科理论救治严重多发伤的临床研究[J].山东医药,2012,52(16):54-55
[7]陈黎新,陈自力.损伤控制技术在创伤救治中的应用进展[J].中国中西医结合急救杂志,2012,19(5):318-320
[8]张连阳.腹部外科的新方法-腹腔扩容术[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):6-8
[9]戴睿武,王雨,汤礼军.损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究进展[J].西南军医,2009,11(2):239-241
[10]薛绪潮.损伤控制外科理念在严重腹部损伤中的应用[J].临床外科杂志,2009,17(10):656-657
[11]江艺.腹部实质脏器损伤的治疗进展[J].临床外科杂志,2012,15(11):736-738
[12]杨帆,白祥军,刘开俊,等.损害控制理论在严重多发伤合并休克救治中的应用[J].创伤外科杂志,2009,11(1):4-7
[13]孔伟,王艺,王庆宝.损伤控制性手术的研究进展[J].泰山医学院学报,2011,10(2):119-123
[14]李幼生.严重腹部损伤规范化救治的诸问题[J].临床外科杂志,2009,17(10):651-652
[15]Waibel B H,Rotondo M F.Damage control in trauma and abdominal sepsis[J].Critical care medicine,2010,38(9):S421-S430