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【摘 要】 基层医院中药学服务的主要问题表现在医药分家、处方书写不规范、调剂质量不合格、存在不合理的中西药联用、中药质量难以保证以及较少对患者进行有效的用药指导几个方面；中药学服务的滞后阻碍了中医药事业的健康发展，为此，笔者就存在的问题提出几点对策建议，以期引起更多人的重视。
【关键词】 中药学服务 问题 对策
中医作为我国一项极具特色的卫生结构组成，长期以来在治疗疾病，预防保健方面起到了至关重要的作用。随着国家一系列扶持中医事业发展的政策推行以来，中医事业迎来的发展的春天，同时也面临着巨大的挑战，而如何提高中药学的服务水平，就是一个其急需解决的问题。目前，国家医疗体制的改革和各项医保制度的革新给患者提供了更大的就医选择环境，而一些基本医疗知识的普及也让患者对药学服务的要求越来越高。医院的中药房作为直接面向患者的服务窗口，其服务质量的好坏，不仅关系着患者能否获得好的治疗效果，也同时影响着医院的形象和经济效益。然而，中药因其成分复杂等原因的限制，在西药的冲击下日趋劣势，再加上中药学服务的滞后，病人选择中药疗法的就更少了。如何适应新形势下的医院中药所面对的挑战，笔者就基层医院的中药学服务存在的问题做简单的分析，并提出几点建议：
1 中药学服务存在的问题及原因
1.1 医师对中药不够熟悉，处方书写不规范
自祖国医学发展、成型并运用于临床实践以来，中医中药一直是不能截然分开的两个部分，诊断病证和合理用药对临床取得良好的疗效有着同样重要的作用。随着社会的发展、临床分工的细化和中医学和中药学的学科分设，许多中医学专业毕业的学生在学习过程中重医轻药，对中药仅有一个大概的了解，步入临床只管开方，有的处方甚至忽略产地、炮制方法的开写，而药房人员只管照方配药，两者各行其是，缺少良好的沟通，有时会出现计划处方用药和实际拿药的差别，影响实际疗效，比如：①部分中药有同名异药、异药同名之分，如补骨脂与木蝴蝶两者的别名都是破故纸，医生为补肾纳气拟开补骨脂，药房依据处方“破故纸”以木蝴蝶入药，则无补肾纳气之功，反有利咽润肺，疏肝和胃，敛疮生肌之用，对患者失去针对性治疗作用；还有的药物名称相同，药用部位，形状相似，部分出现代用，混用现象，这是极其错误的，如：南五加皮（五加皮）与北五加皮（香加皮），两者且均具有祛风湿之功效，然而香加皮有毒，用于治疗风寒湿痹，腰膝酸软；五加皮更长于利水，用于治疗水肿（尤宜用于心衰性水肿）。②炮制方法会导致中药性用产生一些变化，一些药物需要经过炮制后再使用于临床，不同方法炮制后的的药物功能主治也有明显的不同，如麻黄这一味药物，就有生麻黄、炙麻黄、麻黄绒、蜜麻黄绒的区别，生麻黄发汗解表和利水消肿力强，蜜麻黄辛散发汗作用缓和而宣肺平喘力胜，麻黄绒作用缓和多适用于老人、幼儿及虚人，蜜麻黄绒作用更缓和而适用于表证已解而咳喘未愈的老人、幼儿及体虚患者，若处方时候不标注说明，易给中药师配药造成困惑。
1.2 调剂操作不规范
中药处方在调配之前是需要具有相关资质的中药师进行审方的，然而大部分基层医院没有进行相关资质人员配备，没有人员对处方中出现的药物的生品、制品、配伍禁忌进行审核，只能接到处方后按方配方，不能杜绝安全隐患；临床也有个别调剂人员责任心不强，遇到需要先煎、后下、另煎、烊化煎煮方法的药物不予另包，而是全部放在一起，这对于药物有效物质的溶出以及病人服药的口感等都造成不小的影响；同时，临床工作中中药调剂人员配备少，部分调剂人员在处方较多、工作量大时会采取目测估量分份法，有的甚至以手代称，殊不知药量是药物在方中药力大小的重要标示之一，药量改变，功效可能就改变了，比如：小承气汤与厚朴三物汤，二者均用大黄、枳实、厚朴三种药，但是因其各药药量不同而具有不同的功效。这一些客观现象和问题的存在，不能确保所调配的方剂药用效果与医生用药目的一致，因而取不到好的治疗效果。
1.3 存在部分不合理的中西药物联合使用
一般而言，中药因为其成分的复杂性，不建议与西药联用，但是合理的联用能起到很好的疗效，不合理的联用则有可能引起不良反应，比如：有些中西药均具有较强的药理作用，合用后药理作用相互加强产生毒副反应。这种情况多发生于强心甙和生物碱类药物，强心甙有较强的生理效应，过量会引起中毒。如：①蟾酥、罗布麻、夹竹桃等含强心甙成分的中药及其制剂不宜与洋地黄、地高辛、毒毛旋花子甙K等强心甙类同用；能增强强心作用的麻黄、鹿茸等药物也不宜与强心甙同用。②元胡和氯丙嗪有类似的安定和中枢止呕作用，同用会产生震颤麻痹等[1]。大部分住院患者以及少量的门诊病人会选择分别就诊于不同科室或者医生，就可能造成重复用药或者不合理的中西医药物联合使用，而中西药房又是分开管理的，基本没有留意患者是否存在中西药联用或者联用，不能杜绝不合理的联用引起的不良反应及毒副作用。
1.4 中药质量难以保证
中药质量直接关系到患者的疗效，因此不容忽视。目前主要存在三个方面的问题，一是长期以来由于野生药材资源的日益减少，一些不法商家以次充好，甚则以相似伪品替代，尤其是贵重的药材，比如：甲珠、白及、三七等，验收人员如果不仔细，让这些药材进入药房不仅疗效不好，还有可能给患者带来身体的损伤；另一方面，由于中药房缺乏有效的养护措施和储存环境不规范致使药材生虫、发霉、走油等变质现象却依然继续调剂使用；第三个方面，中药房普遍存在应制未制的饮片，比如该净制去毛的狗脊未去毛，该炒的果实、种子类如决明子、牛蒡子、苍耳子等未炒，苍术、僵蚕应用麦麸炒而未炒等情况。
1.5 较少对病人进行有效的用药指导
主要存在三个方面的问题。①对一些特殊药物未进行另包处理并清楚交代病人煎煮方法，比如：一些质地坚硬的药物龙骨、牡蛎等需要先煎才能使有效成分溶出；对喉咙有刺激性的旋覆花、辛夷花等需要包煎；含有乌头碱的药物需要先煎1到2个小时以降低毒性等；②对不同汤剂的煎煮时间未交代，比如解表汤剂只需煎煮15分钟左右即可，而滋补类汤剂则需煎煮40分钟左右较好等；③未对患者交代服药时间及饮食禁忌，比如杀虫药宜空腹服，安神药宜睡前服，补益药宜空腹服等。 2 对策及建议
2.1 加强业务学习，提高专业素养，建设专业理论扎实、专业技能过硬的中药人才队伍。高素质的专业人才队伍是保障中药服务工作的开展、提高中药服务质量的基本保障。中药教育应与医院接轨，建立良好的双向沟通和培训机制，开展校内教学、校外继续教育，制定终身学习的教育模式，注重专业知识和技能的培训，做好职业生涯规划，通过网络学习、进修、培训等各种形式，不断提高中药人才队伍整体素质，以满足患者对高质量中药学服务的需求。
2.2 坚持医德医风教育，建设一支务实求真、严谨审慎的人才队伍。通过岗前培训、阶段培训、专项培训等形式加强中药学服务人员的思想道德教育，夯实专业思想，坚定专业信念，规范医疗作风，提高从业人员心理素质和人际沟通能力，通过沟通和交流，能够获取患者的疾病信息和治疗反馈信息，同时对临床合理用药提供参考和依据，也是较为全面可靠的安全使用中药措施。[2]
2.3 规范院内用药管理。包括：①加强对中药材的审查、验收、严格执行医院中药材购进相关制度，对供货商供货资质进行审查，安排具有丰富中药材鉴别经验的人员验收，确保进入药房销售的中药质量；②改善中药饮片储藏条件，配备与中药饮片储存要求相适应的设施和设备，根据饮片的性味特点以及药物成分来分类贮藏，保证药库的环境，做好温度、湿度以及通风情况的控制，对已经发霉变质和受到虫蛀的药物要尽早处理。[3]③严格执行调剂操作规范，加强处方调配前的审核，加强调剂的准确性；④认真询问病史并做好病历记录，减少不合理的中西药联合使用；⑤指导患者中药煎服法和服药注意事项。
2.4 加强与临床医生的沟通交流。临床工作中，中医中药是不能截然分开的两个方面，中药学服务人员除了要加强自身学习，提高专业水平外还要积极与医生沟通，了解医生的用药习惯，用药意图，根据药房现有的药材品种，提醒医生需要标明煎煮要求、药材产地、炮制方法等。有条件的医院还可以自设炮制室，根据需要随时炮制。
2.5 建立健全监督管理制度。除了从思想上要求药房工作人员提高服务质量以外，还应该从行动上督促他们，这就需要相关职能部门定期或不定期的对药房的工作质量按照国家制定的调剂标准进行监督检查 。如依据医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发（2010）28号）、《处方管理办法》、《处方管理办法实施细则》、《中药处方格式及书写规范》、《中华人民共和国药典》等相关规定。检查处方的具体要素，如处方前记的完整性、中医诊断的准确性、处方味数、剂数、超量品种数、均贴费用、配伍禁忌等[4]；随机抽查调配好的药剂帖重与处方总重差是否超过±5%、单包饮片重量与处方用量误差是否超过±1%等 ；另外还可以对患者进行服务满意度调查，对患者不满意的、处方调剂不合格的人员进行批评教育，必要时可按规定予以处罚。
3 结语
中药服务是中医临床的重要组成之一，良好的中药服务，对保障药物质量和合理用药、提高了临床医疗质量有着重要意义，同时也有益于提升个人专业素养，充分发挥个体在医疗过程中的作用。目前临床还存在医药分家、调剂不合格等各种问题。笔者认为，加强中药服务人才队伍建设、建立合理的监督管理制度、加强对中药材的审查、验收、加强与临床医生的沟通交流，最终提高中药服务质量，为中医药医疗治疗提供保障，是基层中药服务发展必经之路。
参考文献
[1]牛小萍.中西药联用配伍禁忌举例[J].国医论坛，2001，16（4）：45-46.
[2]张忠有.浅析基层中医医院发展中中药临床药学的作用[J].中国伤残医学，2015，23（5）：209-210.
[3]肖琼.基层医院中药饮片质量控制存在问题及对策[J].新疆中医药，2015，33（1）：40-41.
[4]吴旭珍，江松平.基层中医院中药不合理处方点评分析[J].中国乡村医药杂志，2015，22（5）：53-56.
【关键词】 中药学服务 问题 对策
中医作为我国一项极具特色的卫生结构组成，长期以来在治疗疾病，预防保健方面起到了至关重要的作用。随着国家一系列扶持中医事业发展的政策推行以来，中医事业迎来的发展的春天，同时也面临着巨大的挑战，而如何提高中药学的服务水平，就是一个其急需解决的问题。目前，国家医疗体制的改革和各项医保制度的革新给患者提供了更大的就医选择环境，而一些基本医疗知识的普及也让患者对药学服务的要求越来越高。医院的中药房作为直接面向患者的服务窗口，其服务质量的好坏，不仅关系着患者能否获得好的治疗效果，也同时影响着医院的形象和经济效益。然而，中药因其成分复杂等原因的限制，在西药的冲击下日趋劣势，再加上中药学服务的滞后，病人选择中药疗法的就更少了。如何适应新形势下的医院中药所面对的挑战，笔者就基层医院的中药学服务存在的问题做简单的分析，并提出几点建议：
1 中药学服务存在的问题及原因
1.1 医师对中药不够熟悉，处方书写不规范
自祖国医学发展、成型并运用于临床实践以来，中医中药一直是不能截然分开的两个部分，诊断病证和合理用药对临床取得良好的疗效有着同样重要的作用。随着社会的发展、临床分工的细化和中医学和中药学的学科分设，许多中医学专业毕业的学生在学习过程中重医轻药，对中药仅有一个大概的了解，步入临床只管开方，有的处方甚至忽略产地、炮制方法的开写，而药房人员只管照方配药，两者各行其是，缺少良好的沟通，有时会出现计划处方用药和实际拿药的差别，影响实际疗效，比如：①部分中药有同名异药、异药同名之分，如补骨脂与木蝴蝶两者的别名都是破故纸，医生为补肾纳气拟开补骨脂，药房依据处方“破故纸”以木蝴蝶入药，则无补肾纳气之功，反有利咽润肺，疏肝和胃，敛疮生肌之用，对患者失去针对性治疗作用；还有的药物名称相同，药用部位，形状相似，部分出现代用，混用现象，这是极其错误的，如：南五加皮（五加皮）与北五加皮（香加皮），两者且均具有祛风湿之功效，然而香加皮有毒，用于治疗风寒湿痹，腰膝酸软；五加皮更长于利水，用于治疗水肿（尤宜用于心衰性水肿）。②炮制方法会导致中药性用产生一些变化，一些药物需要经过炮制后再使用于临床，不同方法炮制后的的药物功能主治也有明显的不同，如麻黄这一味药物，就有生麻黄、炙麻黄、麻黄绒、蜜麻黄绒的区别，生麻黄发汗解表和利水消肿力强，蜜麻黄辛散发汗作用缓和而宣肺平喘力胜，麻黄绒作用缓和多适用于老人、幼儿及虚人，蜜麻黄绒作用更缓和而适用于表证已解而咳喘未愈的老人、幼儿及体虚患者，若处方时候不标注说明，易给中药师配药造成困惑。
1.2 调剂操作不规范
中药处方在调配之前是需要具有相关资质的中药师进行审方的，然而大部分基层医院没有进行相关资质人员配备，没有人员对处方中出现的药物的生品、制品、配伍禁忌进行审核，只能接到处方后按方配方，不能杜绝安全隐患；临床也有个别调剂人员责任心不强，遇到需要先煎、后下、另煎、烊化煎煮方法的药物不予另包，而是全部放在一起，这对于药物有效物质的溶出以及病人服药的口感等都造成不小的影响；同时，临床工作中中药调剂人员配备少，部分调剂人员在处方较多、工作量大时会采取目测估量分份法，有的甚至以手代称，殊不知药量是药物在方中药力大小的重要标示之一，药量改变，功效可能就改变了，比如：小承气汤与厚朴三物汤，二者均用大黄、枳实、厚朴三种药，但是因其各药药量不同而具有不同的功效。这一些客观现象和问题的存在，不能确保所调配的方剂药用效果与医生用药目的一致，因而取不到好的治疗效果。
1.3 存在部分不合理的中西药物联合使用
一般而言，中药因为其成分的复杂性，不建议与西药联用，但是合理的联用能起到很好的疗效，不合理的联用则有可能引起不良反应，比如：有些中西药均具有较强的药理作用，合用后药理作用相互加强产生毒副反应。这种情况多发生于强心甙和生物碱类药物，强心甙有较强的生理效应，过量会引起中毒。如：①蟾酥、罗布麻、夹竹桃等含强心甙成分的中药及其制剂不宜与洋地黄、地高辛、毒毛旋花子甙K等强心甙类同用；能增强强心作用的麻黄、鹿茸等药物也不宜与强心甙同用。②元胡和氯丙嗪有类似的安定和中枢止呕作用，同用会产生震颤麻痹等[1]。大部分住院患者以及少量的门诊病人会选择分别就诊于不同科室或者医生，就可能造成重复用药或者不合理的中西医药物联合使用，而中西药房又是分开管理的，基本没有留意患者是否存在中西药联用或者联用，不能杜绝不合理的联用引起的不良反应及毒副作用。
1.4 中药质量难以保证
中药质量直接关系到患者的疗效，因此不容忽视。目前主要存在三个方面的问题，一是长期以来由于野生药材资源的日益减少，一些不法商家以次充好，甚则以相似伪品替代，尤其是贵重的药材，比如：甲珠、白及、三七等，验收人员如果不仔细，让这些药材进入药房不仅疗效不好，还有可能给患者带来身体的损伤；另一方面，由于中药房缺乏有效的养护措施和储存环境不规范致使药材生虫、发霉、走油等变质现象却依然继续调剂使用；第三个方面，中药房普遍存在应制未制的饮片，比如该净制去毛的狗脊未去毛，该炒的果实、种子类如决明子、牛蒡子、苍耳子等未炒，苍术、僵蚕应用麦麸炒而未炒等情况。
1.5 较少对病人进行有效的用药指导
主要存在三个方面的问题。①对一些特殊药物未进行另包处理并清楚交代病人煎煮方法，比如：一些质地坚硬的药物龙骨、牡蛎等需要先煎才能使有效成分溶出；对喉咙有刺激性的旋覆花、辛夷花等需要包煎；含有乌头碱的药物需要先煎1到2个小时以降低毒性等；②对不同汤剂的煎煮时间未交代，比如解表汤剂只需煎煮15分钟左右即可，而滋补类汤剂则需煎煮40分钟左右较好等；③未对患者交代服药时间及饮食禁忌，比如杀虫药宜空腹服，安神药宜睡前服，补益药宜空腹服等。 2 对策及建议
2.1 加强业务学习，提高专业素养，建设专业理论扎实、专业技能过硬的中药人才队伍。高素质的专业人才队伍是保障中药服务工作的开展、提高中药服务质量的基本保障。中药教育应与医院接轨，建立良好的双向沟通和培训机制，开展校内教学、校外继续教育，制定终身学习的教育模式，注重专业知识和技能的培训，做好职业生涯规划，通过网络学习、进修、培训等各种形式，不断提高中药人才队伍整体素质，以满足患者对高质量中药学服务的需求。
2.2 坚持医德医风教育，建设一支务实求真、严谨审慎的人才队伍。通过岗前培训、阶段培训、专项培训等形式加强中药学服务人员的思想道德教育，夯实专业思想，坚定专业信念，规范医疗作风，提高从业人员心理素质和人际沟通能力，通过沟通和交流，能够获取患者的疾病信息和治疗反馈信息，同时对临床合理用药提供参考和依据，也是较为全面可靠的安全使用中药措施。[2]
2.3 规范院内用药管理。包括：①加强对中药材的审查、验收、严格执行医院中药材购进相关制度，对供货商供货资质进行审查，安排具有丰富中药材鉴别经验的人员验收，确保进入药房销售的中药质量；②改善中药饮片储藏条件，配备与中药饮片储存要求相适应的设施和设备，根据饮片的性味特点以及药物成分来分类贮藏，保证药库的环境，做好温度、湿度以及通风情况的控制，对已经发霉变质和受到虫蛀的药物要尽早处理。[3]③严格执行调剂操作规范，加强处方调配前的审核，加强调剂的准确性；④认真询问病史并做好病历记录，减少不合理的中西药联合使用；⑤指导患者中药煎服法和服药注意事项。
2.4 加强与临床医生的沟通交流。临床工作中，中医中药是不能截然分开的两个方面，中药学服务人员除了要加强自身学习，提高专业水平外还要积极与医生沟通，了解医生的用药习惯，用药意图，根据药房现有的药材品种，提醒医生需要标明煎煮要求、药材产地、炮制方法等。有条件的医院还可以自设炮制室，根据需要随时炮制。
2.5 建立健全监督管理制度。除了从思想上要求药房工作人员提高服务质量以外，还应该从行动上督促他们，这就需要相关职能部门定期或不定期的对药房的工作质量按照国家制定的调剂标准进行监督检查 。如依据医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发（2010）28号）、《处方管理办法》、《处方管理办法实施细则》、《中药处方格式及书写规范》、《中华人民共和国药典》等相关规定。检查处方的具体要素，如处方前记的完整性、中医诊断的准确性、处方味数、剂数、超量品种数、均贴费用、配伍禁忌等[4]；随机抽查调配好的药剂帖重与处方总重差是否超过±5%、单包饮片重量与处方用量误差是否超过±1%等 ；另外还可以对患者进行服务满意度调查，对患者不满意的、处方调剂不合格的人员进行批评教育，必要时可按规定予以处罚。
3 结语
中药服务是中医临床的重要组成之一，良好的中药服务，对保障药物质量和合理用药、提高了临床医疗质量有着重要意义，同时也有益于提升个人专业素养，充分发挥个体在医疗过程中的作用。目前临床还存在医药分家、调剂不合格等各种问题。笔者认为，加强中药服务人才队伍建设、建立合理的监督管理制度、加强对中药材的审查、验收、加强与临床医生的沟通交流，最终提高中药服务质量，为中医药医疗治疗提供保障，是基层中药服务发展必经之路。
参考文献
[1]牛小萍.中西药联用配伍禁忌举例[J].国医论坛，2001，16（4）：45-46.
[2]张忠有.浅析基层中医医院发展中中药临床药学的作用[J].中国伤残医学，2015，23（5）：209-210.
[3]肖琼.基层医院中药饮片质量控制存在问题及对策[J].新疆中医药，2015，33（1）：40-41.
[4]吴旭珍，江松平.基层中医院中药不合理处方点评分析[J].中国乡村医药杂志，2015，22（5）：53-56.