论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨压电骨皮质切开术即Piezocision技术在解除下牙列拥挤病例中的疗效。方法：選择需减数四颗第一前磨牙进行矫正治疗的错牙合畸形患者20例，平均分为Piezocision组10例和传统正畸组10例，对两组下牙列拥挤的排齐时间、牙根吸收及术后的疼痛不适进行对比，使SPSS 16.0统计软件进行数据分析。结果：Piezocision组下牙列拥挤解除所需时间（93.10±10.20）d较传统矫正疗程（120.30±8.01）d短，差异具有统计学意义（P<0.05），牙列排齐前后两组牙根长度均无明显吸收，差异无统计学意义（P>0.05），Piezocision组术后1周内患者诉疼痛不适和术区肿胀，但不影响正常生活。结论：Piezocision技术能够加速解除下牙列拥挤，且不伴发牙根吸收发生的风险，患者对该技术在治疗中应用的接受度较高。
[关键词] Piezocision；微创；下牙列拥挤；加速牙齿移动
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文献编号]1008-6455（2018）06-0112-04
Abstract： Objective To evaluate the efficiency of Piezocision（a minimally invasive corticotomy）assisted orthodontics in relieving the mandibular crowding. Methods 20 patients with malocclusion requiring orthodontic treatment by extracting 4 premolars were selected and divided into two groups： Piezocision group and traditional orthodontic group.Time needed for alignment， root resorption and postoperative discomfort were compared， SPSS 16.0 statistical software were usd for data analysis. Results In Piezocision group， the time needed to relieve the crowding of mandibular dentition was shorter than that of traditional orthodontic treatment， the difference was statistically significant， P<0.05. After dentition alignment，the length of rootin both group showed no statistically significant， P>0.05. The Piezocision group patients complained of slightly pain and intraoperative swelling， within 1 week after surgery but does not affect normal life. Conclusion Piezocision technology accelerates the alleviating of mandibular crowding and reduces the risks of root resorption compared with traditional orthodontic.Meanwhile the patients showed positive acceptance of the Piezocision in the treatment.
Keywords： Piezocision；minimally-invasive； mandibularcrowding； accelerated tooth movement
传统正畸通常需要2年左右，较长的治疗周期增加了牙周疾病、龋齿、牙根吸收发生的概率，也导致临床上一部分患者的就诊意愿降低。近百年来，借助牙槽外科手术达到加速牙齿移动从而缩短正畸疗程的研究一直在不断的进行，目前国内外学者对于骨皮质切开术加速正畸牙齿移动的疗效较为肯定[1-8]，然而手术治疗的创伤性使得该方法在临床上的应用有限。2009年Dibar等[9-11]学者提出一种微创的骨皮质切开方法，即压电骨皮质切开术Piezocision，其为微创手术，无需翻瓣，大大降低术中及术后并发症。本实验对Piezocision在拔牙矫治病例中解除下牙列拥挤的疗效进行研究，以期为临床应用提供相关依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2017年7月-2017年9月正畸科就诊的20例错牙合畸形患者为研究对象，分为实验组10例，年龄16～24岁，平均年龄（18.6±2.3）岁；对照组10例，年龄15～23岁，平均年龄（17.9±2.1）岁。实验组行Piezocision，对照组常规矫治。纳入标准：①年龄15～24岁错牙合畸形患者；②口腔卫生、牙周状况良好；③无局麻禁忌证；④无颅颌面畸形，无唇裂、腭裂，无颌面部创伤病史；⑤牙列完整无缺失，下前牙无牙体及牙周治疗史；⑥下牙列拥挤6～8mm；⑦需拔除四个象限第一前磨牙行正畸治疗；⑧下颌平面角为均角（31.1±5.6）°；⑨矫治过程中无需其他口内口外装置辅助解除拥挤。排除标准：①全身系统性疾病及骨代谢疾病患者；②长期服用影响牙齿移动药物的患者；③下前牙个别缺失；④行二次固定正畸的患者。
1.2 矫正装置：实验组与对照组均采用Damon Q自锁托槽矫治器，矫治弓丝：0.014、0.018、0.014×0.025英寸铜镍钛卵圆型圆丝、方丝，每根弓丝视牙列排齐情况使用4～8周。 1.3 方法：将患者随机分为两组，实验组及对照组各10例，征得患者及其家属知情同意后，留取研究對象正畸治疗前及下前牙排齐后的面像、口内像、石膏模型、曲面断层片、头颅定位侧位片、CBCT。对照组常规分次拔除四颗第一前磨牙，实验组第二次拔牙同时行Piezocision，1周后两组复诊时粘接矫正装置，每4周复诊一次，初始弓丝加力，依0.014、0.018、0.014×0.025 Gu-NiTi序列换丝直至排齐牙列。
1.4 术前准备：实验组患者行Piezocision术前进行全面牙周检查，检查内容包括牙龈指数、探针深度、菌斑指数，对有牙结石患者行超声龈上洁治，排除菌斑刺激，维持良好的口腔卫生。
1.5 Piezocision手术操作：术前通过CBCT确定下牙列前牙区牙齿长轴及牙根平行度，指导骨皮质切开位点；术中下前牙区碧兰麻行局部浸润麻醉，借助牙周探针确定牙龈组织厚度，待麻醉显效后距龈乳头4mm左右于尖牙、侧切牙、中切牙牙根之间纵向切开龈组织，切口长度约4～5mm，骨膜剥离器松解切口处软组织后，超声骨刀行骨皮质切开，切开深度约2～3mm，以穿透骨皮质而不累及松质骨为准，术后用4-0可吸收缝线缝合创口（手术过程见图1）；术后1周回访，评估创口有无感染，确保创口正常愈合，予以患者适量口服阿莫西林抗炎治疗。
1.6 研究内容
1.6.1 牙列排齐所需时间：初始弓丝加力时间记录为T0，每次复诊分析拥挤解除程度直至下牙列排齐T1。此外，每次复诊时评估托槽位置，需要时进行重新定位，以便达到理想的排齐效果。牙列排齐的标准：①水平方向：牙齿排列整齐，牙齿无扭转，牙轴基本正常；②垂直方向：牙列中各个牙齿的牙冠高度左右对称，高度协调，0.014×0.025 Gu-NiTi方丝能够顺利入槽；③牙合方：牙弓正常形态基本建立，牙弓左右对称，牙齿无旋转。
1.6.2 牙根长度对比：记录实验组与对照组20例患者术前、术后CBCT影像资料，通过截取矢状向术区下前牙根长度进行测量对比分析，见图2。
1.6.3 Piezocision术后疼痛程度随访：实验组行Piezocision术后医用冰袋嘱患者24h内冷敷，同时给予患者疼痛视觉模拟量表，告知量表使用方法后电话随访，记录术后第1、3、5、7天疼痛程度，有助于了解患者对手术的接受度。
1.7 统计学方法：石膏模型及CBCT影像资料的测量均由两位医师独立完成，取平均值作为最终测量结果。借助SPSS 16.0软件对数据进行处理及统计学分析。
2 结果
2.1 牙列排齐所需时间：与对照组相比，实验组牙列排齐所需时间明显缩短，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 牙根吸收情况：通过CBCT测量记录两组矫正前和牙列排齐后下颌前牙区牙根长度的数值，通过计算得出两组牙根长度变化值，对其进行t检验，结果两组牙根长度差异均不具有统计学意义，P>0.05。
2.3 Piezocision术后疼痛反应：对实验组患者Piezocision术后进行疼痛视觉模拟量表分析。结果表明，术后第1、2、3天疼痛较为明显，且伴发下前牙区肿胀不适，但基本可以忍受，无需服用止痛药，第4天起疼痛不适明显降低，肿胀基本消失，至第7天，患者表示无不适感受。
3 典型病例
患者，女，23岁，牙列不齐要求矫治。检查：恒牙牙合，双侧第一磨牙中性关系，前牙深覆盖Ⅱ°深覆牙合Ⅱ°，上牙列拥挤Ⅲ°，下牙列拥挤Ⅲ°，12舌倾扭转，32、42舌侧位，上中线右偏约1.5mm，正面观颜面部基本对称，下唇略翻卷，侧貌直面型。治疗方案：减数上下颌第一前磨牙解除拥挤，排齐牙列，建立前牙正常覆牙合、覆盖及磨牙中性关系。见图3。
4 讨论
由于种族演化、生长发育异常、口颌系统疾病、不良习惯和食物越来越精细等原因，错牙合畸形的患病率越来越高，WHO将错牙合畸形定义为“牙面异常”，它不但影响外貌面容和口颌系统的功能，还在一定程度上影响了部分患者的心理健康。随着社会的进步、经济的发展、科学文化水平的提高以及人们对生活质量要求的提升，越来越多的患者寻求美观而就诊正畸科[12]。然而矫正治疗周期长，成为很多患者望而却步的一个重要原因，且长时间的矫正导致釉质白斑、龋坏、牙根吸收和牙周病的风险也随之增加。因此，寻求加速正畸牙齿移动，缩短正畸疗程，同时降低矫治过程中副作用发生的方法，成为越来越多临床正畸医生的追求。本课题研究结合目前笔者医院口腔颌面外科和正畸科的现有条件，从骨皮质切开加速牙齿移动着手，对加速牙齿移动进行相关的临床研究。
1959年，Kole[13]首次在文献中描述了骨皮质切开术在加速正畸牙齿移动方面的应用，他认为皮质骨是正畸牙移动过程中的主要阻力，主张在需加速移动的牙齿颊、腭侧翻起黏骨膜瓣，于根间、根尖下切开骨皮质形成一个包含牙齿的骨块单位，以牙齿作为受力点，正畸弓丝施加力量传递到牙齿从而带动骨块移动。然而此方法创伤较大，患者难以接受，因此未能在临床上推广开来。随后，通过对软组织切口设计和骨切开方式的改进，衍生出改良骨皮质切开术。Duke[14]等学者通过比格犬动物实验指出，软组织切口距离龈乳头4mm、牙槽嵴顶2mm左右，可以有效地保障术后牙龈形态的美观，这一发现为此后骨皮质切开术操作提供有力支持，后续术式的发展均在此基础上进行。
骨皮质切开术加速牙齿移动的机制尚未完全清楚，如前所述，Kole提出骨块移动理论，而Wilcko等[15]后期研究指出即便形成骨块，牙齿的移动仍是通过骨改建实现，他认为骨皮质切开术的加速效应与局部加速现象（RAP，regional acceleration phenomenon）相关。RAP的概念最早由Frost[16]提出，是指骨损伤刺激周围软硬组织的重建活动产生局部加速修复现象，骨皮质切开术后牙根周围骨质发生短暂脱矿，成纤维细胞、破骨细胞活性增加，导致术区骨改建活跃。RAP一般在术后几天即可发生，1～2个月达峰值，通常持续4个月左右，需要6个月甚至更久的时间消退。Wilcko[17]通过计算机断层扫描，验证了短暂的术区局部脱矿再矿化过程，此后Kim等[18]学者的动物实验也证实，骨皮质切开术后加力1周，术区牙齿周围变性的玻璃样变组织即可被巨噬细胞清除，从而证实了RAP现象的加速效应，为该技术在缩短正畸治疗时间提供了理论依据。 早期骨皮質切开术多使用球钻或砂轮加涡轮机进行骨皮质切开，手术创伤大，发生术后感染的可能性也较大，患者难以接受，因此也未能使该技术在临床上推广。而本研究采用微创手术方法，即不需要翻瓣的骨皮质切开术-Piezocision，该术式由Dibar等[9]学者提出，术中无需翻瓣，仅在颊侧牙间附着龈作纵切口，松解牙龈组织后利用超声骨刀插入纵切口进行骨皮质切开，如有需要，可通过相邻的纵切口作牙槽骨和黏膜的钝性分离，从而形成隧道，在隧道内进行植骨。该术式的改良，使得骨皮质切开术更加微创，易为患者接受。超声骨刀（Piezosurgery）是进行骨科手术的一种设备，它利用特定频率的超声，将电能转化为机械能，经高频超声震荡， 使术区骨组织破坏分解。超声骨刀具有独特的组织识别能力，只切割骨及牙体硬组织，不损伤血管神经等软组织，大大降低了手术风险。另外超声骨刀切割时，产热较少，可确保温度在38℃以下，不损伤周围骨组织的活性，大大降低术中创伤及出血的发生，降低患者对手术的恐惧心理，同时减少术后感染发生的风险[19]。
本实验研究结果表明，实验组患者下颌牙列排齐所需时间较对照组明显缩短，即Piezocision在加速牙齿移动方面具有显著疗效，加快牙齿移动的速度，达到缩短治疗时间的效果，并且通过CBCT测量两组牙根长度的数据分析，牙列排齐前后两组牙根均未见明显吸收，且两组根长数值的差异也无统计学意义（P>0.05）。有学者提出，由于Piezocision将骨皮质的连续性中断，降低了牙齿移动过程中的阻力，从而降低了治疗过程中牙根吸收发生的风险，但由于本实验观察周期较短，进一步的研究有赖于长时间的观察。关于术后反应以及患者的接受程度，借助疼痛视觉模拟量表对实验组患者进行术后1周的电话随访，在Piezocision术后3d内，患者均表示有疼痛及术区肿胀不适感，但对进食、发音和社交并无影响，术后1周复诊拆线时，创口愈合良好，患者未诉任何不适。在后续的治疗过程中，通过对比对照组患者牙齿移动的情况，实验组患者表示该手术能加速牙齿移动，因此完全可以接受这样的手术，并表示会推荐给朋友。
综上所述，Piezocision以其微创的手术方法较易被患者接受，且能够加速下颌牙列拥挤的解除，缩短了牙列排齐所需时间。对于整个矫正周期的影响将由后续更大样本量以及长时间随访的观察研究来进一步阐明。
[参考文献]
[1]Aboul-Ela ED，El-Beialy AR，El-Sayed KMF，et al.Miniscrewimplant-supported maxillary canine retraction with and without corticotomy-facilitated orthodont ics[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2011，139（2）： 252-259.
[2]王林.牙周辅助加速成骨正畸治疗技术[J].口腔医学，2016，36（1）：1-5.
[3]Alikhani M，Raptis M，Zoldan B，et al.Effect of micro-osteoperfor-ations on t he rate of tooth movement[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2013， 144（5）：639-48.
[4]Alnaoum F，Hajeer M，Aljundi A.Does alveolar corticotomy accelerate orthod ontic tooth movement when retracting uppercanines？A split-mouth design rando mized controlled trial[J].J Oral Maxillofac Surg，2014，72（10）：1880.
[5]Bhattacharya P，Bhattacharya H，Anjum A，et al.Assessment of corticotomy F acilitated tooth movement and changes in alveolar bone thickness-A CT scan study[J].J Clin Diagnostic Res， 2014，8（10）：26-30.
[6]Aksakalli S，Calik B，Kara B，et al.Accelerated tooth movement with piezocis ion and its periodontal-transversal effects in patients with Class II malocclusion [J]. Angle Orthodontist，2016，86（1）：59-65.
[7]Charavet C，Lecloux G，Bruwier A，et al.Localized Piezoelectric Alveolar Dec ortication for Orthodontic Treatment in Adults：A Randomized Controlled Trial[J].J Dent Research，2016，95（9）：1003.
[8]Abbas NH，Sabet NE，Hassan IT.Piezocision： a minimally invasive，periodontally accelerated orthodontic tooth movement proce-dure[J].Am J Orthod Dent，2016，149（4）：473.
[9]Dibart S， Sebaoun JD，Surmenian J.Piezocision：a minimally invasive，periodontally accelerated orthodontic tooth movement proce- dure[J]. Compend Contin Educ Dent， 2009，30（6）：342-344，346，348-350. [10]Safavi SM， Heidarpour M，Izadi SS， et al. Effects of flapless bur decortications on movement velocity of dogs' teeth[J]. Dent Res J （Isfahan），2012，9（6） ：783-789.
[11]Milano F，Dibart S， Guerra L.Computer-guided surgery using the piezocision technique[J]. Int J Periodontics Restorative Dent，2014，34（4）：523-529.
[12]Mathews DP， Kokich VG. Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems[J]. Semin Orthod，1997，3：21-38.
[13]Kole H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1959，12（3）：277-288.
[14]Duker J. Experimental animal research into segmental alveolar move-ment after corticotomy[J].J Maxillofac Surg， 1975，3（2）：81-84.
[15]Wilcko MT，Wilcko WM，Pulver JJ，et al. Accelerated osteogenic orthodontics technique： a 1-stage surgically facilitated rapid orthodontics technique with alveolar augmentation [J].J Oral Maxillofac Surg， 2009，67（10）：2149-2159.
[16]Frost HM. The regional acceleratory phenomenon： a review[J].Henry Ford Hosp Med J，1983，31（1）：3-9.
[17]Wilcko MT， Wilko WM， Bissada NF. An evidence-based analysis of periodontally accelerated orthodontic and osteogenic techniques： a synthesis of scientific perspective[J]. Seminars Orthod，2008，14（4）：305-316.
[18]Kim SJ，Park YG，Kang SG.Effects of corticision on paradental remodeling in orthodontic tooth movement[J].Angle Orthod， 2009，79（2）：284-291.
[19]Eggers G， Klein J， Blank J， et al. Piezosurgery： an ultrasound device for cutting bone and its use and limitations in maxillofacial surgery [J]. Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（5）：451-453.
[收稿日期]2018-03-10 [修回日期]2018-04-30
編辑/李阳利
[关键词] Piezocision；微创；下牙列拥挤；加速牙齿移动
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文献编号]1008-6455（2018）06-0112-04
Abstract： Objective To evaluate the efficiency of Piezocision（a minimally invasive corticotomy）assisted orthodontics in relieving the mandibular crowding. Methods 20 patients with malocclusion requiring orthodontic treatment by extracting 4 premolars were selected and divided into two groups： Piezocision group and traditional orthodontic group.Time needed for alignment， root resorption and postoperative discomfort were compared， SPSS 16.0 statistical software were usd for data analysis. Results In Piezocision group， the time needed to relieve the crowding of mandibular dentition was shorter than that of traditional orthodontic treatment， the difference was statistically significant， P<0.05. After dentition alignment，the length of rootin both group showed no statistically significant， P>0.05. The Piezocision group patients complained of slightly pain and intraoperative swelling， within 1 week after surgery but does not affect normal life. Conclusion Piezocision technology accelerates the alleviating of mandibular crowding and reduces the risks of root resorption compared with traditional orthodontic.Meanwhile the patients showed positive acceptance of the Piezocision in the treatment.
Keywords： Piezocision；minimally-invasive； mandibularcrowding； accelerated tooth movement
传统正畸通常需要2年左右，较长的治疗周期增加了牙周疾病、龋齿、牙根吸收发生的概率，也导致临床上一部分患者的就诊意愿降低。近百年来，借助牙槽外科手术达到加速牙齿移动从而缩短正畸疗程的研究一直在不断的进行，目前国内外学者对于骨皮质切开术加速正畸牙齿移动的疗效较为肯定[1-8]，然而手术治疗的创伤性使得该方法在临床上的应用有限。2009年Dibar等[9-11]学者提出一种微创的骨皮质切开方法，即压电骨皮质切开术Piezocision，其为微创手术，无需翻瓣，大大降低术中及术后并发症。本实验对Piezocision在拔牙矫治病例中解除下牙列拥挤的疗效进行研究，以期为临床应用提供相关依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2017年7月-2017年9月正畸科就诊的20例错牙合畸形患者为研究对象，分为实验组10例，年龄16～24岁，平均年龄（18.6±2.3）岁；对照组10例，年龄15～23岁，平均年龄（17.9±2.1）岁。实验组行Piezocision，对照组常规矫治。纳入标准：①年龄15～24岁错牙合畸形患者；②口腔卫生、牙周状况良好；③无局麻禁忌证；④无颅颌面畸形，无唇裂、腭裂，无颌面部创伤病史；⑤牙列完整无缺失，下前牙无牙体及牙周治疗史；⑥下牙列拥挤6～8mm；⑦需拔除四个象限第一前磨牙行正畸治疗；⑧下颌平面角为均角（31.1±5.6）°；⑨矫治过程中无需其他口内口外装置辅助解除拥挤。排除标准：①全身系统性疾病及骨代谢疾病患者；②长期服用影响牙齿移动药物的患者；③下前牙个别缺失；④行二次固定正畸的患者。
1.2 矫正装置：实验组与对照组均采用Damon Q自锁托槽矫治器，矫治弓丝：0.014、0.018、0.014×0.025英寸铜镍钛卵圆型圆丝、方丝，每根弓丝视牙列排齐情况使用4～8周。 1.3 方法：将患者随机分为两组，实验组及对照组各10例，征得患者及其家属知情同意后，留取研究對象正畸治疗前及下前牙排齐后的面像、口内像、石膏模型、曲面断层片、头颅定位侧位片、CBCT。对照组常规分次拔除四颗第一前磨牙，实验组第二次拔牙同时行Piezocision，1周后两组复诊时粘接矫正装置，每4周复诊一次，初始弓丝加力，依0.014、0.018、0.014×0.025 Gu-NiTi序列换丝直至排齐牙列。
1.4 术前准备：实验组患者行Piezocision术前进行全面牙周检查，检查内容包括牙龈指数、探针深度、菌斑指数，对有牙结石患者行超声龈上洁治，排除菌斑刺激，维持良好的口腔卫生。
1.5 Piezocision手术操作：术前通过CBCT确定下牙列前牙区牙齿长轴及牙根平行度，指导骨皮质切开位点；术中下前牙区碧兰麻行局部浸润麻醉，借助牙周探针确定牙龈组织厚度，待麻醉显效后距龈乳头4mm左右于尖牙、侧切牙、中切牙牙根之间纵向切开龈组织，切口长度约4～5mm，骨膜剥离器松解切口处软组织后，超声骨刀行骨皮质切开，切开深度约2～3mm，以穿透骨皮质而不累及松质骨为准，术后用4-0可吸收缝线缝合创口（手术过程见图1）；术后1周回访，评估创口有无感染，确保创口正常愈合，予以患者适量口服阿莫西林抗炎治疗。
1.6 研究内容
1.6.1 牙列排齐所需时间：初始弓丝加力时间记录为T0，每次复诊分析拥挤解除程度直至下牙列排齐T1。此外，每次复诊时评估托槽位置，需要时进行重新定位，以便达到理想的排齐效果。牙列排齐的标准：①水平方向：牙齿排列整齐，牙齿无扭转，牙轴基本正常；②垂直方向：牙列中各个牙齿的牙冠高度左右对称，高度协调，0.014×0.025 Gu-NiTi方丝能够顺利入槽；③牙合方：牙弓正常形态基本建立，牙弓左右对称，牙齿无旋转。
1.6.2 牙根长度对比：记录实验组与对照组20例患者术前、术后CBCT影像资料，通过截取矢状向术区下前牙根长度进行测量对比分析，见图2。
1.6.3 Piezocision术后疼痛程度随访：实验组行Piezocision术后医用冰袋嘱患者24h内冷敷，同时给予患者疼痛视觉模拟量表，告知量表使用方法后电话随访，记录术后第1、3、5、7天疼痛程度，有助于了解患者对手术的接受度。
1.7 统计学方法：石膏模型及CBCT影像资料的测量均由两位医师独立完成，取平均值作为最终测量结果。借助SPSS 16.0软件对数据进行处理及统计学分析。
2 结果
2.1 牙列排齐所需时间：与对照组相比，实验组牙列排齐所需时间明显缩短，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 牙根吸收情况：通过CBCT测量记录两组矫正前和牙列排齐后下颌前牙区牙根长度的数值，通过计算得出两组牙根长度变化值，对其进行t检验，结果两组牙根长度差异均不具有统计学意义，P>0.05。
2.3 Piezocision术后疼痛反应：对实验组患者Piezocision术后进行疼痛视觉模拟量表分析。结果表明，术后第1、2、3天疼痛较为明显，且伴发下前牙区肿胀不适，但基本可以忍受，无需服用止痛药，第4天起疼痛不适明显降低，肿胀基本消失，至第7天，患者表示无不适感受。
3 典型病例
患者，女，23岁，牙列不齐要求矫治。检查：恒牙牙合，双侧第一磨牙中性关系，前牙深覆盖Ⅱ°深覆牙合Ⅱ°，上牙列拥挤Ⅲ°，下牙列拥挤Ⅲ°，12舌倾扭转，32、42舌侧位，上中线右偏约1.5mm，正面观颜面部基本对称，下唇略翻卷，侧貌直面型。治疗方案：减数上下颌第一前磨牙解除拥挤，排齐牙列，建立前牙正常覆牙合、覆盖及磨牙中性关系。见图3。
4 讨论
由于种族演化、生长发育异常、口颌系统疾病、不良习惯和食物越来越精细等原因，错牙合畸形的患病率越来越高，WHO将错牙合畸形定义为“牙面异常”，它不但影响外貌面容和口颌系统的功能，还在一定程度上影响了部分患者的心理健康。随着社会的进步、经济的发展、科学文化水平的提高以及人们对生活质量要求的提升，越来越多的患者寻求美观而就诊正畸科[12]。然而矫正治疗周期长，成为很多患者望而却步的一个重要原因，且长时间的矫正导致釉质白斑、龋坏、牙根吸收和牙周病的风险也随之增加。因此，寻求加速正畸牙齿移动，缩短正畸疗程，同时降低矫治过程中副作用发生的方法，成为越来越多临床正畸医生的追求。本课题研究结合目前笔者医院口腔颌面外科和正畸科的现有条件，从骨皮质切开加速牙齿移动着手，对加速牙齿移动进行相关的临床研究。
1959年，Kole[13]首次在文献中描述了骨皮质切开术在加速正畸牙齿移动方面的应用，他认为皮质骨是正畸牙移动过程中的主要阻力，主张在需加速移动的牙齿颊、腭侧翻起黏骨膜瓣，于根间、根尖下切开骨皮质形成一个包含牙齿的骨块单位，以牙齿作为受力点，正畸弓丝施加力量传递到牙齿从而带动骨块移动。然而此方法创伤较大，患者难以接受，因此未能在临床上推广开来。随后，通过对软组织切口设计和骨切开方式的改进，衍生出改良骨皮质切开术。Duke[14]等学者通过比格犬动物实验指出，软组织切口距离龈乳头4mm、牙槽嵴顶2mm左右，可以有效地保障术后牙龈形态的美观，这一发现为此后骨皮质切开术操作提供有力支持，后续术式的发展均在此基础上进行。
骨皮质切开术加速牙齿移动的机制尚未完全清楚，如前所述，Kole提出骨块移动理论，而Wilcko等[15]后期研究指出即便形成骨块，牙齿的移动仍是通过骨改建实现，他认为骨皮质切开术的加速效应与局部加速现象（RAP，regional acceleration phenomenon）相关。RAP的概念最早由Frost[16]提出，是指骨损伤刺激周围软硬组织的重建活动产生局部加速修复现象，骨皮质切开术后牙根周围骨质发生短暂脱矿，成纤维细胞、破骨细胞活性增加，导致术区骨改建活跃。RAP一般在术后几天即可发生，1～2个月达峰值，通常持续4个月左右，需要6个月甚至更久的时间消退。Wilcko[17]通过计算机断层扫描，验证了短暂的术区局部脱矿再矿化过程，此后Kim等[18]学者的动物实验也证实，骨皮质切开术后加力1周，术区牙齿周围变性的玻璃样变组织即可被巨噬细胞清除，从而证实了RAP现象的加速效应，为该技术在缩短正畸治疗时间提供了理论依据。 早期骨皮質切开术多使用球钻或砂轮加涡轮机进行骨皮质切开，手术创伤大，发生术后感染的可能性也较大，患者难以接受，因此也未能使该技术在临床上推广。而本研究采用微创手术方法，即不需要翻瓣的骨皮质切开术-Piezocision，该术式由Dibar等[9]学者提出，术中无需翻瓣，仅在颊侧牙间附着龈作纵切口，松解牙龈组织后利用超声骨刀插入纵切口进行骨皮质切开，如有需要，可通过相邻的纵切口作牙槽骨和黏膜的钝性分离，从而形成隧道，在隧道内进行植骨。该术式的改良，使得骨皮质切开术更加微创，易为患者接受。超声骨刀（Piezosurgery）是进行骨科手术的一种设备，它利用特定频率的超声，将电能转化为机械能，经高频超声震荡， 使术区骨组织破坏分解。超声骨刀具有独特的组织识别能力，只切割骨及牙体硬组织，不损伤血管神经等软组织，大大降低了手术风险。另外超声骨刀切割时，产热较少，可确保温度在38℃以下，不损伤周围骨组织的活性，大大降低术中创伤及出血的发生，降低患者对手术的恐惧心理，同时减少术后感染发生的风险[19]。
本实验研究结果表明，实验组患者下颌牙列排齐所需时间较对照组明显缩短，即Piezocision在加速牙齿移动方面具有显著疗效，加快牙齿移动的速度，达到缩短治疗时间的效果，并且通过CBCT测量两组牙根长度的数据分析，牙列排齐前后两组牙根均未见明显吸收，且两组根长数值的差异也无统计学意义（P>0.05）。有学者提出，由于Piezocision将骨皮质的连续性中断，降低了牙齿移动过程中的阻力，从而降低了治疗过程中牙根吸收发生的风险，但由于本实验观察周期较短，进一步的研究有赖于长时间的观察。关于术后反应以及患者的接受程度，借助疼痛视觉模拟量表对实验组患者进行术后1周的电话随访，在Piezocision术后3d内，患者均表示有疼痛及术区肿胀不适感，但对进食、发音和社交并无影响，术后1周复诊拆线时，创口愈合良好，患者未诉任何不适。在后续的治疗过程中，通过对比对照组患者牙齿移动的情况，实验组患者表示该手术能加速牙齿移动，因此完全可以接受这样的手术，并表示会推荐给朋友。
综上所述，Piezocision以其微创的手术方法较易被患者接受，且能够加速下颌牙列拥挤的解除，缩短了牙列排齐所需时间。对于整个矫正周期的影响将由后续更大样本量以及长时间随访的观察研究来进一步阐明。
[参考文献]
[1]Aboul-Ela ED，El-Beialy AR，El-Sayed KMF，et al.Miniscrewimplant-supported maxillary canine retraction with and without corticotomy-facilitated orthodont ics[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2011，139（2）： 252-259.
[2]王林.牙周辅助加速成骨正畸治疗技术[J].口腔医学，2016，36（1）：1-5.
[3]Alikhani M，Raptis M，Zoldan B，et al.Effect of micro-osteoperfor-ations on t he rate of tooth movement[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2013， 144（5）：639-48.
[4]Alnaoum F，Hajeer M，Aljundi A.Does alveolar corticotomy accelerate orthod ontic tooth movement when retracting uppercanines？A split-mouth design rando mized controlled trial[J].J Oral Maxillofac Surg，2014，72（10）：1880.
[5]Bhattacharya P，Bhattacharya H，Anjum A，et al.Assessment of corticotomy F acilitated tooth movement and changes in alveolar bone thickness-A CT scan study[J].J Clin Diagnostic Res， 2014，8（10）：26-30.
[6]Aksakalli S，Calik B，Kara B，et al.Accelerated tooth movement with piezocis ion and its periodontal-transversal effects in patients with Class II malocclusion [J]. Angle Orthodontist，2016，86（1）：59-65.
[7]Charavet C，Lecloux G，Bruwier A，et al.Localized Piezoelectric Alveolar Dec ortication for Orthodontic Treatment in Adults：A Randomized Controlled Trial[J].J Dent Research，2016，95（9）：1003.
[8]Abbas NH，Sabet NE，Hassan IT.Piezocision： a minimally invasive，periodontally accelerated orthodontic tooth movement proce-dure[J].Am J Orthod Dent，2016，149（4）：473.
[9]Dibart S， Sebaoun JD，Surmenian J.Piezocision：a minimally invasive，periodontally accelerated orthodontic tooth movement proce- dure[J]. Compend Contin Educ Dent， 2009，30（6）：342-344，346，348-350. [10]Safavi SM， Heidarpour M，Izadi SS， et al. Effects of flapless bur decortications on movement velocity of dogs' teeth[J]. Dent Res J （Isfahan），2012，9（6） ：783-789.
[11]Milano F，Dibart S， Guerra L.Computer-guided surgery using the piezocision technique[J]. Int J Periodontics Restorative Dent，2014，34（4）：523-529.
[12]Mathews DP， Kokich VG. Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems[J]. Semin Orthod，1997，3：21-38.
[13]Kole H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1959，12（3）：277-288.
[14]Duker J. Experimental animal research into segmental alveolar move-ment after corticotomy[J].J Maxillofac Surg， 1975，3（2）：81-84.
[15]Wilcko MT，Wilcko WM，Pulver JJ，et al. Accelerated osteogenic orthodontics technique： a 1-stage surgically facilitated rapid orthodontics technique with alveolar augmentation [J].J Oral Maxillofac Surg， 2009，67（10）：2149-2159.
[16]Frost HM. The regional acceleratory phenomenon： a review[J].Henry Ford Hosp Med J，1983，31（1）：3-9.
[17]Wilcko MT， Wilko WM， Bissada NF. An evidence-based analysis of periodontally accelerated orthodontic and osteogenic techniques： a synthesis of scientific perspective[J]. Seminars Orthod，2008，14（4）：305-316.
[18]Kim SJ，Park YG，Kang SG.Effects of corticision on paradental remodeling in orthodontic tooth movement[J].Angle Orthod， 2009，79（2）：284-291.
[19]Eggers G， Klein J， Blank J， et al. Piezosurgery： an ultrasound device for cutting bone and its use and limitations in maxillofacial surgery [J]. Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（5）：451-453.
[收稿日期]2018-03-10 [修回日期]2018-04-30
編辑/李阳利